KH2014 Suositus KH2014 Suositus

Tulosta

Korkea ikä riskitekijänä päiväkirurgisessa hoidossa

Näytönastekatsaukset
28.5.2014
Jaana Vironen

Näytön aste = C

Korkea ikä yksin ei liene este päiväkirurgiselle hoidolle, jos mahdolliset perussairaudet ovat hallinnassa.

Englantilainen 2000-luvun alussa tehty retrospektiivinen tutkimus «Aldwinckle RJ, Montgomery JE. Unplanned admission rates and postdischarge complications in patients over the age of 70 following day case surgery. Anaesthesia 2004;59:57-9 »1 selvitti 2 vuoden ajanjaksolta yli 70-vuotiaiden (keski-ikä 78 vuotta, hajonta 70 – 98 vuotta) päiväkirurgisessa yksikössä hoidettujen potilaiden osalta ennalta suunnittelemattoman osastohoidon tarvetta ja kotiutumisenjälkeistä morbiditeettia (24 tuntia). Potilaita oli 1 647, joista 52,8 % miehiä. ASA I luokkaan kuului 521 (31,6 %) potilasta, ASA II 887 (53,9 %), ASA III potilaita 207 (12,5 %). 32 potilaan ASA-luokka ei ollut tiedossa. Anestesiamuotona oli paikallispuudutus 983 (58,8 %) potilaalla, yleisanestesia 645 (39,2 %) ja paikallispuudutus ja sedaatio 17 (1 %) potilaalla.

Ennalta suunnittelemattomasti jäi sairaalaan 28 potilasta (1,6 %). 23 potilasta (1,4 %) otti ongelmien takia yhteyttä terveydenhuollon yksikköön 24 tunnin sisällä kotiutumisesta. Määrät eivät ylittäneet kansallisia standardeja.

  • Tutkimuksen laatu: kelvollinen
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: hyvä

Kanadassa tehtyyn prospektiiviseen kohorttitutkimukseen «Chung F, Mezei G, Tong D. Adverse events in ambulatory surgery. A comparison between elderly and younger patients. Can J Anaesth 1999;46:309-21 »2 kerättiin tiedot 17 638 päiväkirurgisessa yksikössä hoidetusta potilaasta 3 vuoden aikana. Yli 65-vuotiaita oli 4 726 (27 %). Intra- ja postoperatiivisten ongelmien esiintyvyyttä verrattiin nuorempiin potilaisiin. Tehdyt toimenpiteet olivat silmäkirurgisia, gynekologisia, ortopedisiä, plastiikkakirurgisia, neurokirurgisia, yleiskirurgisia, urologisia ja hammaskirurgisia.

Iäkkäillä potilailla oli enemmän intraoperatiivisia tapahtumia yleensä (adjusted OR 1,4, 99,7 % luottamusväli 1,0–2,0) ja intraoperatiivisia sydäntapahtumia (hypo-/hypertensio, rytmihäiriö) (OR 2,0, 99,7 % luottamusväli 1,3–3,0). Kaikkia postoperatiivisia tapahtumia oli vähemmän (OR 0,4, 99,7 % luottamusväli 0,3–0,6): postoperatiivista kipua (OR 0,2, 99,7 % luottamusväli 0,1–0,4), pahoinvointia (OR 0,3, 99,7 % luottamusväli 0,1–0,6) ja heikotusta (OR 0,4, 99,7 % luottamusväli 0,2–1,0).

  • Tutkimuksen laatu: kelvollinen
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: hyvä

Englannissa Torbayn sairaalan päiväkirurgisessa yksikössä tehtiin retrospektiivinen tapaus-kontrollitutkimus «Sinha S, Srinivas G, Montgomery J ym. Outcome of day-case inguinal hernia in elderly patients: how safe is it? Hernia 2007;11:253-6 »3 sen selvittämiseksi, onko Lichtensteinin tyräleikkaus yli 70-vuotiailla turvallinen päiväkirurgisena toimenpiteenä. Kontrolliryhmänä olivat alle 65-vuotiaat samassa toimenpiteessä olleet potilaat. Tutkimukseen kerättiin vuosina 1996–2004 leikatut potilaat. Päiväkirurgisen toimenpiteen poissulkukriteereitä olivat perussairauksien epästabiili tila, ASA-luokka IV, luotettavan seuran puuttuminen kotona ja paino yli 125 kg.

Tutkimuksen voima oli laskettu siten, että 300 potilasta molemmissa ryhmissä riittää 80 % voimalla osoittamaan 8 % (10 vs. 18 %) eron sairaalaan paluussa ja 200 potilasta molemmissa ryhmissä 90 % voimalla osoittamaan 9 % eron postoperatiivisissa komplikaatioissa (3 vs. 12 %).

Kaiken kaikkiaan 588 potilasta (282 iäkästä; mediaani-ikä 75 vuotta, 306 kontrolliryhmässä; mediaani-ikä 51 vuotta) saatiin tutkimukseen. Iäkkäiden ryhmässä oli enemmän korkean riskin (ASA III) potilaita (P < 0,001) ja suurempi osa leikattiin paikallispuudutuksessa. Suunnittelemattomasti otettiin sairaalaan iäkkäistä 12,5 % ja kontrolliryhmästä 9,5 % potilaista (P = 0,43).

Suunnittelemattoman kontaktin terveydenhuoltoon otti 11 potilasta (3,9 %) iäkkäiden ryhmästä ja 17 potilasta (5,5 %) kontrolliryhmästä. Iäkkäistä 94,2 % ja kontrollipotilaista 93,8 % oli tyytyväisiä päiväkirurgiseen hoitokokemukseensa. Päiväkirurgisen nivustyräleikkauksen katsottiin olevan turvallinen myös yli 70-vuotiaille.

  • Tutkimuksen laatu: tasokas
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: hyvä

HYKS:n Jorvin sairaalan päiväkirurgisessa yksikössä tehtiin vuosina 2006–2008 satunnaistettu tutkimus «Mattila K, Vironen J, Eklund A ym. Randomized clinical trial comparing ambulatory and inpatient care after inguinal hernia repair in patients aged 65 years or older. Am J Surg 2011;201:179-85 »4 iäkkäiden potilaiden soveltuvuudesta päiväkirurgiseen nivustyräleikkaukseen. Kaikkien yli 65-vuotiaiden tuona aikana tois- tai molemminpuolisen, primaarisen tai uusiutuneen nivustyrän takia hoitoon lähetettyjen potilaiden soveltuvuus päiväkirurgiseen toimenpiteeseen evaluoitiin. Evaluoiduista 151 potilaasta 89 otettiin mukaan tutkimukseen. Poissulkukriteereinä oli vakava yleissairaus (ASA IV tai epätasapainossa oleva ASA III), ei vastuullista aikuista seuraa kotona, kyvyttömyys täyttää tutkimuslomakkeita ja haluttomuus osallistua tutkimukseen. Poissuljetuista 16 % oli yksinasuvia, 13 % ei halunnut osallistua tutkimukseen ja 10 % ei yleiskuntonsa tai muiden sairauksiensa puolesta soveltunut päiväkirurgiaan. Tutkimukseen soveltuvat potilaat satunnaistettiin joko päiväkirurgiseen(ikä 73 vuotta; vaihteluväli 66–86 vuotta) tai osastohoidon ryhmään (ikä 71 vuotta; vaihteluväli 65–84 vuotta). Vertailuryhmänä toimi päiväkirurgiseen tyrätoimenpiteeseen ohjelmoitujen alle 65-vuotiaiden potilaiden ryhmä (ikä 48 vuotta; vaihteluväli 20–64 vuotta). Kaikista ryhmistä kirjattiin ylös kahden viikon ajalta komplikaatiot, suunnittelematon sairaalahoito, sairaalaan paluu tai yhteydenotto terveydenhuoltoon sekä tyytyväisyys annettuun hoitoon.

Kaikki päiväkirurgisen ryhmän potilaat voitiin kotiuttaa suunnitellusti. Yhteydenotot terveydenhuoltoon (n = 4 vs. 8) tai käynti sairaalassa (n = 2 vs. 4) oli vertailuryhmässä yleisempää kuin iäkkäillä, kun taas iäkkäiden osasto- tai päiväkirurgisten ryhmien välillä ei ollut eroa. Tyytyväisyydessä hoitoon ei myöskään ollut eroa ryhmien välillä, mutta osastohoidossa olleista 35 % valitsisi jatkossa mieluummin päiväkirurgisen hoidon, kun taas päiväkirurgisen ryhmän potilaista vain 9 % valitsisi osastohoidon.

Yli 65-vuotiaiden terveiden tai perussairauksien suhteen tasapainossa olevien tyräpotilaiden päiväkirurginen hoito oli turvallista, ja potilaat olivat tyytyväisiä saamaansa hoitoon.

  • Tutkimuksen laatu: tasokas
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: hyvä

Lontoon King’s College -sairaalan päiväkirurgisen yksikön heinäkuun 2000 ja tammikuun 2005 välisenä aikana leikattujen sappipotilaiden toipuminen ja siihen liittyvät riskitekijät tutkittiin retropektiivisessä potilassarjassa «Psaila J, Agrawal S, Fountain U ym. Day-surgery laparoscopic cholecystectomy: factors influencing same-day discharge. World J Surg 2008;32:76-81 »5. Yhteensä 4,5 vuoden ajanjaksolla tehtiin 439 sappileikkausta, joista 176 päiväkirurgisesti (mediaani-ikä 43 vuotta, vaihteluväli 21–78 vuotta). Potilaista 49 (28 %) oli yli 50-vuotiaita. Vain kaksi potilasta kuuluivat ASA III luokkaan, muut luokkiin ASA I–II.

Kotiutumisen todennäköisyyteen vaikuttavia tekijöitä etsittiin monimuuttuja-analyysillä. Kaikkiaan 25 (14 %) potilasta joutui jäämään ennakoimattomasti sairaalaan ja seitsemän palasi takaisin myöhemmin. Valtaosassa sairaalanjäämisistä syynä oli pahoinvointi ja kipu (60 %, n = 15). Myös kirurgiset komplikaatiot lisäsivät riskiä kotiuttamisen epäonnistumiselle. Yli 50-vuotiailla kotiinpääsyn onnistuminen oli 67 % matalampaa kuin nuoremmilla potilailla.

  • Tutkimuksen laatu: heikko
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: kohtalainen

New Yorkin osavaltion alueen rekisteritiedot 1 107 103 päiväkirurgisesta toimenpiteestä «Fleisher LA, Pasternak LR, Lyles A. A novel index of elevated risk of inpatient hospital admission immediately following outpatient surgery. Arch Surg 2007;142:263-8 »6 analysoitiin sen selvittämiseksi, löytyykö välittömän kotiuttamisen epäonnistumiselle ja sairaalaan jäämiselle ennustavia riskitekijöitä. Testisuureina oli ikä > 65 vuotta, leikkausaika yli 2 tuntia, kardiovaskulaariset sairaudet, aivoverenkiertohäiriöt, HIV, selkäydinpuudutus ja yleisanestesia. Analyysistä poistettiin ne, joiden jatkohoitopaikka oli epäselvä (koti vs. sairaala), kaihipotilaat, raskaudenkeskeytyspotilaat, sydämen katetrisaatiot ja endoskopiat. Jäljelle jäi analyysiä varten 783 539 tapausta.

Tutkimusaineistossa potilaista 0,6 % jäi sairaalahoitoon. Yksittäisenä riskitekijänä ikä > 65 ei korreloinut lisääntyneeseen sairaalaan jäämisen riskiin, mutta laskentamallissa leikkauksen kesto, muut sairaudet ja anestesiamuoto kontrolloituna ikä 65 vuodesta ylöspäin lisäsi sairaalaan jäämisen riskiä (OR 1,58, 95 % luottamusväli 1,42–1,77). Ikään liittyvä riskin lisäys oli vähäisempi kuin esimerkiksi leikkauksen kestoon (kesto yli 2 tuntia: OR 4,34, 95 % luottamusväli 3,86–4,99) tai yleisanestesiaan (OR 11,94, 95 % luottamusväli 10,41–13,70) liittyvä riskinlisäys.

  • Tutkimuksen laatu: kelvollinen
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: kohtalainen

Tämä näytönastekatsaus on linkitetty seuraaviin artikkeleihin:

  • Leikkausta edeltävä arviointi 1

Kommentit:

«Aldwinckle RJ, Montgomery JE. Unplanned admission rates and postdischarge complications in patients over the age of 70 following day case surgery. Anaesthesia 2004;59:57-9 »1: Potilasaineisto oli jo ennalta valikoitu päiväkirurgiaan soveltuvaksi, poissulkukriteereitä ei kerrottu.

«Chung F, Mezei G, Tong D. Adverse events in ambulatory surgery. A comparison between elderly and younger patients. Can J Anaesth 1999;46:309-21 »2: Potilasaineisto oli jo ennalta valikoitu päiväkirurgiaan soveltuvaksi, poissulkukriteereitä ei kerrottu. Iäkkäistä potilaista 85 %:lle ja nuoremmista vain 18 %:lle tehtiin silmätoimenpide sedaatiossa ja paikallispuudutuksessa. Iäkkäistä vain 8,5 %:lle ja nuoremmista 75,5 %:lle tehtiin toimenpide yleisanestesiassa. Paikallis- ja spinaalipuudutusten osuus oli samanlainen molemmissa ryhmissä.

«Sinha S, Srinivas G, Montgomery J ym. Outcome of day-case inguinal hernia in elderly patients: how safe is it? Hernia 2007;11:253-6 »3: Erityisesti paikallispuudutuksen katsottiin toimenpiteenä soveltuvan iäkkäiden anestesiamuodoksi päiväkirurgisessa toimenpiteessä.

«Mattila K, Vironen J, Eklund A ym. Randomized clinical trial comparing ambulatory and inpatient care after inguinal hernia repair in patients aged 65 years or older. Am J Surg 2011;201:179-85 »4: Tuloksia ei voida soveltaa laajempaan tai yleisanestesiaa vaativaan kirurgiaan iäkkäillä.

«Psaila J, Agrawal S, Fountain U ym. Day-surgery laparoscopic cholecystectomy: factors influencing same-day discharge. World J Surg 2008;32:76-81 »5: Pieni retrospektiivinen potilassarja yksikössä, jossa päiväkirurgisia sappileikkauksia vasta aloitettiin vuonna 2000.

«Fleisher LA, Pasternak LR, Lyles A. A novel index of elevated risk of inpatient hospital admission immediately following outpatient surgery. Arch Surg 2007;142:263-8 »6: Rekisteritutkimus, jossa ei voitu erotella, oliko sairaalaan jääminen ennakoimatonta vai ennalta suunniteltua. Myöskään sairaalaan jäämisen syitä ei ollut tiedossa. Rekisterin avulla luotiin riskipisteytys, joka saattaa auttaa riskin arvioinnissa.

Kirjallisuutta

  1. Aldwinckle RJ, Montgomery JE. Unplanned admission rates and postdischarge complications in patients over the age of 70 following day case surgery. Anaesthesia 2004;59:57-9 «PMID: 14687100»PubMed
  2. Chung F, Mezei G, Tong D. Adverse events in ambulatory surgery. A comparison between elderly and younger patients. Can J Anaesth 1999;46:309-21 «PMID: 10232713»PubMed
  3. Sinha S, Srinivas G, Montgomery J ym. Outcome of day-case inguinal hernia in elderly patients: how safe is it? Hernia 2007;11:253-6 «PMID: 17406784»PubMed
  4. Mattila K, Vironen J, Eklund A ym. Randomized clinical trial comparing ambulatory and inpatient care after inguinal hernia repair in patients aged 65 years or older. Am J Surg 2011;201:179-85 «PMID: 21266215»PubMed
  5. Psaila J, Agrawal S, Fountain U ym. Day-surgery laparoscopic cholecystectomy: factors influencing same-day discharge. World J Surg 2008;32:76-81 «PMID: 17990027»PubMed
  6. Fleisher LA, Pasternak LR, Lyles A. A novel index of elevated risk of inpatient hospital admission immediately following outpatient surgery. Arch Surg 2007;142:263-8 «PMID: 17372051»PubMed
Käypä hoito -suositukset ovat riippumattomia, tutkimusnäyttöön perustuvia kansallisia hoitosuosituksia. Lue lisää
KÄYPÄ HOITO -SUOSITUS Leikkausta edeltävä arviointi
LINKKIEN TYYPIT JA VÄRIKOODIT
Kirjallisuusviite
Kuva
Linkki toiselle sivustolle
Lisätietoa
Näytönastekatsaus
PDF-tiedosto
PubMed-abstrakti
Taulukko