KH2014 Suositus KH2014 Suositus

Tulosta

Diabeteksen hoitotasapaino ja elektiivinen leikkaus

Näytönastekatsaukset
25.5.2014
Markku Salmenperä

Näytön aste = C

Preoperatiivinen diabeteksen huono hoitotasapaino glykosyloituneen hemoglobiinin määrällä arvioituna ennustanee merkittäviä sydän- ja infektiokomplikaatioita.

Kirjallisuus haettu Ovid-hakukoneella MEDLINElla nykyhetkestä vuoteen 1966 hakusanoilla diabetes, hyperglycemia, perioperative care, HbA1c ja postoperative complications.

Merkittävien infektioiden riski leikkauksissa on diabeetikoilla kohonnut jopa viisikertaiseksi. Tätä riskiä on selitetty diabetekseen liittyvällä angiopatialla, joka heikentää kudosverenkiertoa ja hapetusta. Myös leikkausstressiin liittyvä katabolinen tila ja heikentynyt insuliinivaste voivat olla selittämässä tätä. Hyperglykemia ja lisääntynyt verensokeripitoisuuden vaihtelu assosioituvat selvästi lisääntyneeseen morbiditeettiin ja mortaliteettiin sepelvaltimo-ohituspotilailla «Duncan AE, Abd-Elsayed A, Maheshwari A ym. Role of intraoperative and postoperative blood glucose concentrations in predicting outcomes after cardiac surgery. Anesthesiology 2010;112:860-71 »1. Hyperglykemia preoperatiivisessa verinäytteissä kielii huonosta diabeteksen hoitotasapainosta. Paremmin diabeteksen pitempiaikaista hoitotasapainoa kuvaa kuitenkin glykosyloituneen hemoglobiini A:n (HbA1c) pitoisuus.

Tuoreen isobritannialaisen hoitosuosituksen «Dhatariya K, Levy N, Kilvert A ym. NHS Diabetes guideline for the perioperative management of the adult patient with diabetes. Diabet Med 2012;29:420-33 »2 mukaan ne potilaat, joiden HbA1c on yli 6,9, vaativat tarkempaa selvittelyä ennen elektiivistä kirurgiaa.

  • Tutkimuksen laatu: kelvollinen
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: kohtalainen

Kohonneen HbA1c-osuuden merkitystä komplikaatioiden ilmenemiseen arvioitiin «Gustafsson UO, Thorell A, Soop M ym. Haemoglobin A1c as a predictor of postoperative hyperglycaemia and complications after major colorectal surgery. Br J Surg 2009;96:1358-64 »3 prospektiivisesti 120 potilaan kolorektaalikirurgiassa. 31:llä 120 potilaasta arvo oli kohonnut yli 6 %. Heillä välitön postoperatiivinen glukoositaso oli korkeampi kuin potilailla, joilla preoperatiivinen HbA1c oli normaalialueella (4,5–6 %). Postoperatiivisia komplikaatioita esiintyi yleisemmin kohonneen HbA1c-osuuden potilailla (OR 2,9, luottamusväli 1,1–7,9).

  • Tutkimuksen laatu: kelvollinen
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: hyvä

Verisuonikirurgiassa 45 diabeetikolla, joilla preoperatiivinen HbA1c oli > 7 %, esiintyi merkittävää 30 vuorokauden postoperatiivista morbiditeettia, 59 % verrattuna 19 % esiintyvyyteen ryhmässä, jossa HbA1c oli tätä osuutta alempi. Tutkimuksen kaikilla potilailla (n = 165) yli 6 %:n kohonnut HbA1c:n osuus osoittautui tunnettujen komplikaatioita ennustavien riskitekijöiden joukossa itsenäiseksi komplikaatioita ennustavaksi tekijäksi «O'Sullivan CJ, Hynes N, Mahendran B ym. Haemoglobin A1c (HbA1C) in non-diabetic and diabetic vascular patients. Is HbA1C an independent risk factor and predictor of adverse outcome? Eur J Vasc Endovas»4.

  • Tutkimuksen laatu: kelvollinen
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: hyvä

Suuri (n = 3 201) retrospektiivinen sepelvaltimokirurgiaan kohdistuva tutkimus «Halkos ME, Lattouf OM, Puskas JD ym. Elevated preoperative hemoglobin A1c level is associated with reduced long-term survival after coronary artery bypass surgery. Ann Thorac Surg 2008;86:1431-7 »5 arvioi preoperatiivisen HbA1c-osuuden merkitystä sepelvaltimokirurgian pitkäaikaistuloksen ennustetekijänä. Potilaat, joiden HbA1c osuus oli isompi kuin 7 %, 5-vuotiseloonjääminen oli 82,3 % verrattuna 87,6 % ryhmässä, jossa HbA1c oli < 7 %. Hazard-ratio multivariaattianalyysissä HbA1c lisääntyminen jatkuva suureena assosioitui lisääntyneeseen kuolleisuuteen (Hazard ratio 1,15, luottamusväli 1,06–1,24).

  • Tutkimuksen laatu: tasokas
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: hyvä

Tämä näytönastekatsaus on linkitetty seuraaviin artikkeleihin:

  • Leikkausta edeltävä arviointi 1

Kommentti: Huolimatta siitä, että HbA1c ennustaa itsenäisenä riskitekijänä komplikaatioita ja lisääntynyttä kuolleisuuttakin, sen liittäminen käytännön hoito-ohjeisiin on ennenaikaista. Komplikaatioiden ennustemallit näyttävät sen lisäämällä paranevan vain marginaalisesti. Selvittämättä on se kriittinen taso, jonka jälkeen jatkoselvittelyjä tarvittaisiin. Ei ole myöskään yhtään tutkimusta, joka arvioisi kohonneen arvon aiheuttaman hoitoprotokollan vaikuttavuutta.

Kirjallisuutta

  1. Duncan AE, Abd-Elsayed A, Maheshwari A ym. Role of intraoperative and postoperative blood glucose concentrations in predicting outcomes after cardiac surgery. Anesthesiology 2010;112:860-71 «PMID: 20216389»PubMed
  2. Dhatariya K, Levy N, Kilvert A ym. NHS Diabetes guideline for the perioperative management of the adult patient with diabetes. Diabet Med 2012;29:420-33 «PMID: 22288687»PubMed
  3. Gustafsson UO, Thorell A, Soop M ym. Haemoglobin A1c as a predictor of postoperative hyperglycaemia and complications after major colorectal surgery. Br J Surg 2009;96:1358-64 «PMID: 19847870»PubMed
  4. O'Sullivan CJ, Hynes N, Mahendran B ym. Haemoglobin A1c (HbA1C) in non-diabetic and diabetic vascular patients. Is HbA1C an independent risk factor and predictor of adverse outcome? Eur J Vasc Endovasc Surg 2006;32:188-97 «PMID: 16580235»PubMed*
  5. Halkos ME, Lattouf OM, Puskas JD ym. Elevated preoperative hemoglobin A1c level is associated with reduced long-term survival after coronary artery bypass surgery. Ann Thorac Surg 2008;86:1431-7 «PMID: 19049726»PubMed
Käypä hoito -suositukset ovat riippumattomia, tutkimusnäyttöön perustuvia kansallisia hoitosuosituksia. Lue lisää
KÄYPÄ HOITO -SUOSITUS Leikkausta edeltävä arviointi
LINKKIEN TYYPIT JA VÄRIKOODIT
Kirjallisuusviite
Kuva
Linkki toiselle sivustolle
Lisätietoa
Näytönastekatsaus
PDF-tiedosto
PubMed-abstrakti
Taulukko