KH2014 Suositus KH2014 Suositus

Tulosta

Profylaktisen sepelvaltimo-ohitusleikkauksen tai PCI-toimenpiteen vaikutus ennusteeseen myöhemmin tehtävässä ei-sydänkirurgisessa leikkaustoimenpiteessä

Näytönastekatsaukset
28.5.2014
Tuula Kurki ja Pirjo Mustonen

Näytön aste: C

Profylaktinen sepelvaltimo-ohitusleikkaus tai PCI ennen suurta elektiivistä verisuonikirurgista toimenpidettä ei vähentäne perioperatiivisen sydän- ja verisuonitapahtuman tai sydänperäisen kuoleman vaaraa stabiilia koronaarioireyhtymää sairastavilla potilailla, joilla on hyvä vasemman kammion funktio ilman merkittävää aortaläpän ahtaumaa.

Satunnaistetussa monikeskustutkimuksessa «McFalls EO, Ward HB, Moritz TE ym. Coronary-artery revascularization before elective major vascular surgery. N Engl J Med 2004;351:2795-804 »1 selvitettiin 18 Veterans administration sairaalan (Yhdysvallat) suureen, elektiiviseen verisuonileikkaukseen (AAA tai alaraajan verisuonileikkaus) tulevan oireisen, stabiilin, iskeemistä sepelvaltimosairautta potevan potilaan (n = 258) hyötyä preoperatiivisesta koronaari-ohitusleikkauksesta tai PCI:sta vs lääketerapiasta (n = 252). Loppumuuttujana oli pitkän ajan kuolema (2,6 vuoden seuranta). Poissulkukriteereinä UAP, päivystysleikkaus, aortastenoosi tai huono vasemman kammion funktio (EF < 20 %).

Tulos: Sepelvaltimoiden ohitusleikkaus tai PCI ei vähentänyt pitkän tähtäimen kuolleisuutta tutkimusryhmän potilailla, 95 % luottamusväli 0,7–1,37, RR 0,98, p = 0,92.

Mortaliteetti koronaari-interventioryhmässä oli 2,7 vuoden kuluttua 22 % ja lääketerapiaryhmässä 23 %. 30 vuorokautta verisuonileikkauksen jälkeen akuutteja sydäninfarkteja oli 12 % koronaari-interventioryhmässä ja 14 % lääkeryhmässä (p = 0,37). Ero ei ollut merkitsevä.

  • Tutkimuksen laatu: tasokas
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: hyvä

Italialainen prospektiivinen satunnaistettu tutkimus «Monaco M, Stassano P, Di Tommaso L ym. Systematic strategy of prophylactic coronary angiography improves long-term outcome after major vascular surgery in medium- to high-risk patients: a prospective,»2, jossa selvitettiin profylaktisen sepelvaltimoiden varjoainekuvauksen hyötyä suureen elektiiviseen verisuonikirurgiseen leikkaukseen (vatsa-aortan aneurysman tai aortoliakaalinen PAOD) menossa olevilla keskisuuren riskin potilailla, joiden RCRI (Lee´s revised cardiac risk index*) oli ≥ 2. Puolelle potilaista (n = 103) tehtiin kuvaus vain, mikäli siihen rasituskokeen (dipyridamidi-talliumrasitus tai dobutamiiniekko) perusteella oli aihetta (ryhmä A). Toiselle puolelle (n = 105) tehtiin systemaattisesti sepelvaltimoiden varjoainekuvaus (ryhmä B). Sepelvaltimoiden revaskularisaatio tehtiin ennen leikkausta, mikäli todettiin > 70 %:n ahtauma. Päätetapahtumina olivat sydäninfarkti, TIA, aivoinfarkti, kongestiivinen sydämen vajaatoiminta tai revaskulaarisaatio. Ryhmässä B revaskularisaatiotoimenpide tehtiin 58,1 %:lle ja ryhmässä A 40,1 %:lle (p = 0,01).

Sairaalahoidon tai 30 vuorokauden kuluessa ryhmien välillä ei ollut merkittävää eroa päätetapahtumissa (sydäninfarkti, aivoverenkiertohäiriö tai sydänperäinen kuolema 4,8 % vs 2,8 %, p = 0,07), mutta B-ryhmässä oli 58 ± 17 kuukauden seurannassa (yhtään potilasta ei menetetty seurannan aikana) merkittävästi pienempi kuolleisuus (p = 0,01) ja vähemmän kuolemia tai sydän- ja verisuonitapahtumia (p = 0,003). 4 vuoden kohdalla ”freedom of events” oli ryhmässä A 69 ± 4,5 % ja ryhmässä B 86,6 ± 3,6 %, absoluuttinen riskinalenema 16,7 %, (p = 0,04) ja 8 vuoden kohdalla ”freedom of events” ryhmässä A 53,5 ± 6,3 % ja ryhmässä B 77,5 ± 4,8 %, absoluuttinen riskinalenema 19,8 %, (p = 0,002).

*RCRI Criteria

1. High Risk Surgery: 1 Point

2. Coronary Artery Disease: 1 Point

3. Congestive Heart Failure: 1 Point

4. Cerebrovascular Disease: 1 Point

5. Diabetes Mellitus on Insulin: 1 Point

6. Serum Creatinine > 2 mg/dl: 1 Point

  • Tutkimuksen laatu: kelvollinen
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: kohtalainen

Tämä teksti on linkitetty seuraaviin artikkeleihin:

  • Leikkausta edeltävä arviointi 1

Kommentit:

«McFalls EO, Ward HB, Moritz TE ym. Coronary-artery revascularization before elective major vascular surgery. N Engl J Med 2004;351:2795-804 »1: Arviota hoidon vaikuttavuudesta erittäin suuren riskin potilailla (AS, EF < 20 %, UAP, Left main disease) ei tutkittu. Lääkehoidon vaikutuksella ja erittäin tehokkaalla pre- ja postoperatiivisella tutkimisella ja hoidolla saattaa olla vaikutusta lääkehoito (kontrolli-) ryhmässä.

«Monaco M, Stassano P, Di Tommaso L ym. Systematic strategy of prophylactic coronary angiography improves long-term outcome after major vascular surgery in medium- to high-risk patients: a prospective,»2: Pieni potilasmäärä, ei sokkoutusta. Molemmissa ryhmissä revaskularisaation suuri määrä.

Kirjallisuutta

  1. McFalls EO, Ward HB, Moritz TE ym. Coronary-artery revascularization before elective major vascular surgery. N Engl J Med 2004;351:2795-804 «PMID: 15625331»PubMed
  2. Monaco M, Stassano P, Di Tommaso L ym. Systematic strategy of prophylactic coronary angiography improves long-term outcome after major vascular surgery in medium- to high-risk patients: a prospective, randomized study. J Am Coll Cardiol 2009;54:989-96 «PMID: 19729114»PubMed
Käypä hoito -suositukset ovat riippumattomia, tutkimusnäyttöön perustuvia kansallisia hoitosuosituksia. Lue lisää
KÄYPÄ HOITO -SUOSITUS Leikkausta edeltävä arviointi
LINKKIEN TYYPIT JA VÄRIKOODIT
Kirjallisuusviite
Kuva
Linkki toiselle sivustolle
Lisätietoa
Näytönastekatsaus
PDF-tiedosto
PubMed-abstrakti
Taulukko