KH2014 Suositus KH2014 Suositus

Tulosta

Kokonaisvaltaisen hoidon hyöty mikroalbuminuriapotilailla

Näytönastekatsaukset
28.8.2007
Merja Hanski

Näytön aste = A

Mikroalbuminurian progressio nefropatiaksi voidaan ehkäistä tehokkaalla, kaikkiin riskitekijöihin kohdistuvalla kokonaisvaltaisella hoidolla ja samalla vähentää riskiä sairastua kardiovaskulaaritapahtumiin.

Satunnaistetussa, avoimessa rinnakkaistutkimuksessa (Steno-2 tutkimus) «Gaede P, Vedel P, Larsen N ym. Multifactorial intervention and cardiovascular disease in patients with type 2 diabetes. N Engl J Med 2003;348:383-93 »1 verrattiin kahta 80 potilaan ryhmää. Potilaat sairastivat tyypin 2 diabetesta ja heillä oli todettu mikroalbuminuria. Satunnaistaminen tapahtui käyttäen sinetöityjä kirjekuoria.

Toinen ryhmä sai perinteistä, kansallisten suositusten mukaista konventionaalista hoitoa. Toisen ryhmän hoito oli eri riskitekijöihin suunnattua tehokasta intensiivihoitoa.

Tutkimuksen seuranta-aika oli 7.8 vuotta. Ryhmät eivät eronneet toisistaan diabeteksen keston, sokeritasapainon, verenpainetason tai rasva-ainetason osalta.

Konventionaalisen hoidon ryhmässä saavutettiin keskimäärin verenpainetaso 150/80 ja HbA1C 9 % ja intensiiviryhmässä 130/75 ja HbA1C 8 %.

Päätetapahtumat olivat kuolema kardiovaskulaarisesta syystä, ei-fataali sydäninfarkti tai aivohalvaus, ohitusleikkaus ja amputaatio (ns. makrovaskulaarianalyysi). Ns. mikrovaskulaarianalyysi , jossa tutkittiin diabeettisen nefropatian kehittymistä, oli tehty 4 vuoden seuranta-ajan jälkeen. Tutkimuksen seuranta-aika oli 7.8 vuotta.

Konventionaalisen hoidon ryhmässä oli 85 päätetapahtumaa 35 potilaalla. Intensiiviryhmässä oli 33 päätetapahtumaa 19 potilaalla. Diabeettinen nefropatia kehittyi 31 potilaalle konventionaalisen hoidon ryhmässä ja 16 potilaalle intensiiviryhmässä.

Vakioimaton riskisuhde intensiiviryhmälle verrattuna konventionaaliseen ryhmään oli 0.47 (95 % luottamusväli 0.24 – 0.73; P = 0.008) kardiovaskulaarisairauksien osalta. Vakioiminen diabeteksen keston, iän, sukupuolen, tupakoinnin tai oletetun kardiovaskulaarisairauden mukaan ei muuttanut tilannetta. Nefropatian osalta riskisuhde oli 0.39 (95 % 0.17 – 0.87), retinopatian 0.42 (95 % 0.21 – 0.86) ja autonomisen neuropatian osalta 0.37 (95 % 0.18 – 1.79).

Tutkijat päättelivät, että eri riskitekijöihin kohdistuva intensiivinen, pitkäkestoinen interventio vähentää sekä mikro- että makrovaskulaaritapahtumien riskiä 50 % potilailla, jotka sairastavat tyypin 2 diabetesta ja joilla on todettu mikroalbuminuria.

  • Tutkimuksen laatu: tasokas
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: hyvä

Satunnaistetussa, kontrolloidussa interventiotutkimuksessa (UKPDS 33) «Tight blood pressure control and risk of macrovascular and microvascular complications in type 2 diabetes: UKPDS 38. UK Prospective Diabetes Study Group. BMJ 1998;317:703-13 »3 selvitettiin sokeritasapainon vaikutusta makro- ja mikrovaskulaaristen komplikaatioiden ilmaantuvuuteen tyypin 2 diabeetikoilla. Vuosina 1977 – 91 23 brittiläisen sairaalan alueen vastadiagnosoidut tyypin 2 diabeetikot olivat tutkimuksen kohteena. Kaikkiaan rekrytoitiin 5 102 iältään 25 – 65-vuotiasta potilasta, jotka saivat ensin 3 kuukautta ruokavaliohoitoa. Tutkimukseen otettiin 4 209 diabeetikkoa, joiden paastoplasman glukoosi oli välillä 6.1 –15.0 mmol/l. 342 ylipainoista potilasta jätettiin pois tutkimusryhmistä. Loput 3 867 potilasta jaettiin kolmeen ryhmään: kahteen tehostetun hoidon ryhmään ja yhteen konventionaalisen hoidon ryhmään. Tehostetun hoidon ryhmiä hoidettiin joko insuliinilla tai sulfonyyliurealla (n = 1 156 ja 1 573, vastaavasti) tavoitteena paastoplasman glukoosi < 6.0 mmol/l. Konventionaalisen hoidon ryhmää (n = 1 138) hoidettiin ruokavaliolla tavoitteena paastoplasman glukoosi < 15 mmol/l. Lääkitys aloitettiin, jos paastoplasman glukoosi nousi tämän yli.

Seuranta-aika oli noin 10 (7.7 – 12.4) vuotta.

Tavanomaisen hoidon ryhmässä paastoglukoosi ja HbA1c nousivat tasaisesti koko seuranta-ajan. Molemmissa tehostetun hoidon ryhmässä molemmat muuttujat paranivat ensimmäisen vuoden aikana, mutta kääntyivät tämän jälkeen tasaiseen nousuun. 0.9 % ero HbA1c:n mediaanissa ruokavalio- (HbA1c 7.9 %) ja lääkehoitoryhmien (HbA1c 7.0 %) välillä säilyi koko seuranta-ajan. Eri lääkehoitoryhmät eivät eronneet toisistaan.

Tutkimuksen 21 päätetapahtumaa yhdistettiin kolmeksi keskeiseksi päätetapahtumaksi: mikä tahansa diabetekseen liittyvä tapahtuma, diabetekseen liittyvä kuolleisuus ja kokonaiskuolleisuus. Tässä tutkimuksessa ei ryhmien välillä todettu merkitsevää eroa kokonaiskuolleisuudessa tai diabetekseen liittyvässä kuolleisuudessa. Sen sijaan kolmannessa päätapahtumassa ”mikä tahansa diabetekseen liittyvä tapahtuma” tehostetun hoidon ryhmässä todettiin merkitsevä väheneminen (40.9 vs 46.0 tapahtumaa tuhatta potilasvuotta kohden), riskisuhde 0.88 (95 % luottamusväli 1 – 21;p = 0.029). Eri lääkehoitoryhmien välillä ei ollut eroja. Keskeiset ryhmien väliset erot syntyivät mikrovaskulaarikomplikaatioiden vähenemisestä. Ne vähenivät 25 % (p = 0.0099). Sydäninfarktien väheneminen tehostetun hoidon ryhmissä oli ”lähes tilastollisesti merkitsevä”: p = 0.052. Yhden prosentin lasku vähensi mikrovaskulaaristen komplikaatioiden riskiä 33 – 41 % (p < 0.0001).

Potilailta tutkittiin vuosittain muun muassa plasman kreatiniini sekä virtsan albumiinieritys ja kreatiniini. 9 vuoden kuluttua mikroalbuminuriaa (virtsan albumiinipitoisuus yli 50 mg/l) esiintyi 19.2 %:lla intensiiviryhmässä ja 25.4 %:lla konventionaalisen hoidon ryhmässä. 12 vuoden kuluttua luvut olivat 23.0 % ja 34.2 %. Riskisuhde intensiiviryhmälle verrattuna konventionaalisen hoidon ryhmään oli 9 vuoden jälkeen 0.76 (95 % luottamusväli 0.62 – 0.91; p = 0.00062) ja 12 vuoden jälkeen 0.67 (95 % 0.53 – 0.86; p = 0.000045). Proteinuriaa esiintyi 9 vuoden kuluttua intensiivisen hoidon ryhmässä 4.4 %:lla ja konventionaalisen hoidon ryhmässä 6.5 %:lla, 12 vuoden kuluttua luvut olivat 6.8 % ja 10.3 %. Riskisuhde intensiivisen hoidon eduksi oli 0.67 (95 % 0.42 – 1.07; p = 0.026) ja 0.68 (95 % 0.39 – 1.10; p = 0.038), vastaavasti. Plasman kreatiniinin kaksinkertaistui 12 vuodessa intensiiviryhmässä 0.91 %:lla ja konventionaalisen hoidon ryhmässä 3.52 %:lla. Riskisuhde intensiivisen hoidon hyväksi oli 0.26 (95 % 0.07 – 0.91; p = 0.0028).

  • Tutkimuksen laatu: tasokas
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: hyvä

Tämä näytönastekatsaus on linkitetty seuraaviin artikkeleihin:

  • Diabeettinen nefropatia 1

Kommentit

Yksittäisten riskitekijöiden hoitoon kohdistuvia laajoja tutkimuksia on tehty aiemmin useita «Gozzoli V, Palmer AJ, Brandt A ym. [Increased clinical and economic advantages using PROSIT (proteinuria screening and intervention) in type 2 diabetic patients]. Dtsch Med Wochenschr 2000;125:1154-9 »2, «Intensive blood-glucose control with sulphonylureas or insulin compared with conventional treatment and risk of complications in patients with type 2 diabetes (UKPDS 33). UK Prospective Diabetes Study»4, «Lewis EJ, Hunsicker LG, Clarke WR ym. Renoprotective effect of the angiotensin-receptor antagonist irbesartan in patients with nephropathy due to type 2 diabetes. N Engl J Med 2001;345:851-60 »5, «Parving HH, Lehnert H, Bröchner-Mortensen J ym. The effect of irbesartan on the development of diabetic nephropathy in patients with type 2 diabetes. N Engl J Med 2001;345:870-8 »6 ja ne pääasiassa tukevat näiden tutkimusten tuloksia. Tutkimusten seuranta-ajat ovat kohtalaisen pitkät ja ryhmät homogeenisia, joskaan eivät Steno-2-tutkimuksessa kovin suuria. UKPDS-tutkimuksessa keskityttiin pääasiassa hyperglykemian hoitoon, mutta siinä osoitettiin erinomaisesti intensiivisen hoidon teho varsinkin mikrovaskulaaritapahtumiin, kuten nefropatian kehittymiseen. Mikroalbuminurian on osoitettu merkitsevän paitsi kohonnutta nefropatiariskiä myös kohonnutta valtimotapahtumariskiä tyypin 2 diabeetikoilla. Näissä tutkimuksissa osoitetaan varsin hyvin näiden potilaiden intensiivisen, kaikkiin riskitekijöihin kohdistuvan hoidon hyöty.

Kirjallisuutta

  1. Gaede P, Vedel P, Larsen N ym. Multifactorial intervention and cardiovascular disease in patients with type 2 diabetes. N Engl J Med 2003;348:383-93 «PMID: 12556541»PubMed
  2. Gozzoli V, Palmer AJ, Brandt A ym. [Increased clinical and economic advantages using PROSIT (proteinuria screening and intervention) in type 2 diabetic patients]. Dtsch Med Wochenschr 2000;125:1154-9 «PMID: 11075242»PubMed
  3. Tight blood pressure control and risk of macrovascular and microvascular complications in type 2 diabetes: UKPDS 38. UK Prospective Diabetes Study Group. BMJ 1998;317:703-13 «PMID: 9732337»PubMed
  4. Intensive blood-glucose control with sulphonylureas or insulin compared with conventional treatment and risk of complications in patients with type 2 diabetes (UKPDS 33). UK Prospective Diabetes Study (UKPDS) Group. Lancet 1998;352:837-53 «PMID: 9742976»PubMed
  5. Lewis EJ, Hunsicker LG, Clarke WR ym. Renoprotective effect of the angiotensin-receptor antagonist irbesartan in patients with nephropathy due to type 2 diabetes. N Engl J Med 2001;345:851-60 «PMID: 11565517»PubMed
  6. Parving HH, Lehnert H, Bröchner-Mortensen J ym. The effect of irbesartan on the development of diabetic nephropathy in patients with type 2 diabetes. N Engl J Med 2001;345:870-8 «PMID: 11565519»PubMed
Käypä hoito -suositukset ovat riippumattomia, tutkimusnäyttöön perustuvia kansallisia hoitosuosituksia. Lue lisää
KÄYPÄ HOITO -SUOSITUS Diabeettinen nefropatia
LINKKIEN TYYPIT JA VÄRIKOODIT
Kirjallisuusviite
Kuva
Linkki toiselle sivustolle
Lisätietoa
Näytönastekatsaus
PDF-tiedosto
PubMed-abstrakti
Taulukko