KH2014 Suositus KH2014 Suositus

Tulosta

Sokeritasapainon osuus diabeettisen nefropatian progressiossa

Näytönastekatsaukset
30.5.2007
Agneta Ekstrand

Näytön aste = A

Sokeritasapainon paranemisella on pitkään kestävä vaikutus (”metabolinen muisti”) nefropatian progression hidastamisessa tyypin 1 diabeetikoilla.

DCCT-tutkimuksessa «The effect of intensive treatment of diabetes on the development and progression of long-term complications in insulin-dependent diabetes mellitus. The Diabetes Control and Complications Trial Researc»1 osoitettiin glukoositasapainon intensiivihoidon merkitystä diabeettisen nefropatian ilmaantuvuuteen ja etenemiseen. EDIC-tutkimus «Retinopathy and nephropathy in patients with type 1 diabetes four years after a trial of intensive therapy. The Diabetes Control and Complications Trial/Epidemiology of Diabetes Interventions and Comp»2 on DCCT-tutkimuksen jatkotutkimus, jossa aiemman DCCT-tutkimuksen potilaiden kulkua on seurattu vuosittain, mutta varsinainen diabeteksen hoito on muilla kuin DCCT-tutkijoilla. Noin 97 % alkuperäisestä DCCT-kohortista osallistui tähän EDIC-jatkoseurantaan. DCCT-tutkimuksen päätyttyä konventionaalisen hoidon ryhmää siirtyi intensiivisemmän hoidon piiriin, jolloin heidän sokeritasapainonsa korjaantui, kun taas aiemman DCCT-tutkimuksen intensiivihaaran potilaiden seurannan harventuessa ryhmien välinen ero sokeritasapainossa hävisi varsin nopeasti.

Tutkimuksen 4-vuotisseuranta antoi jo vahvat viitteet aiemman sokeritasapainon merkityksestä mikrovaskulaarikomplikaatioiden ilmaantumiselle, joka vahvistui kahdeksan vuoden seurannassa «Writing Team for the Diabetes Control and Complications Trial/Epidemiology of Diabetes Interventions and Complications Research Group. Sustained effect of intensive treatment of type 1 diabetes mellit»3. EDIC:ssä HbA1c keskimääräinen ero aiemman intensiivihoitoryhmän ja konventionaalisen ryhmän välillä oli vain 0.2 %.

  • Tutkimuksen laatu: tasokas
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: hyvä

Kahdeksan vuoden jälkiseurannassa «Writing Team for the Diabetes Control and Complications Trial/Epidemiology of Diabetes Interventions and Complications Research Group. Sustained effect of intensive treatment of type 1 diabetes mellit»3 uusia mikroalbuminuriatapauksia kehittyi 39 (6.8 %) aiemmassa intensiivihoitoryhmässä ja 87 (15.8 %) aiemmassa konventionaalisen hoidon ryhmässä (p < 0.001).

572 intensiivihoitoa saaneista, joiden albumiinieritys oli normaali (< 28 µg/min) DCCT:n alussa ja lopussa, 39:llä (6.8 %) oli mikroalbuminuria EDIC kahdeksan vuoden seurannassa. 550:llä aiemmin konventionaalista hoitoa saaneista vastaava luku oli 87 (15.8 %). DCCT:n aikainen insentiivihoito vähensi mikroalbuminurian vaaraa 59 %:lla (95 % luottamusväli 39 – 73 %; P < 0.001) EDIC:n 8-vuotisseurannassa. Vastaava riskivähenemä oli 59 % (36 – 74 %; P < 0.001) DCCT:n lopussa. Mikroalbuminuria oli merkitsevästi yleisempi aiemmassa konventionaalihoitoryhmässä jo DCCT:n loppuessa, mutta kahdeksan jälkiseurantavuoden aikana vakioitu uuden mikroalbuminurian riskin alenema (hazard ratio) oli 49 % (32 – 62 %). DCCT:n ja EDIC:n yhdistetty HbA1c 10 %:n muutos oli yhteydessä uuden mikroalbuminurian 50.2 %:lla alentuneeseen riskiin. Ryhmäeffektinä DCCT:n aikaisen HbA1c:n keskiarvo selitti 91 % tästä lisääntyneestä riskistä, kun taas EDIC:n eli vallitsevan HbA1c:n selitysosuus oli vastaavasti vain 23 %.

Vastaavasti 632 tutkimushenkilöä, jotka satunnaistettiin intensiivihoitoon ja joilla ei ollut kliinistä albuminuriaa DCCT:n lopussa, 9 (1.4 %) kehitti sen EDIC 7 – 8-vuotisseurannassa verrattuna 59:n 630 konventionaalista hoitoa aikanaan saaneista (9.4 %). Kun vakioitiin EDIC:n lähtötilanteen kovariaatteihin, intensiivihoito DCCT:ssä vähensi kliinisen albuminurian vaaraa 84 % (67 – 92 %; P < 0.001) EDIC:n 7 – 8-vuotisseurannassa, kun taas DCCT:n aikainen riskivähenemä oli 57 % (-1 – +81 %; P = 0.05).

EDIC:n lähtötilanteessa GFR:n suhteen (125I-iothalamaattipuhdistuma) ei ryhmien välillä ollut eroja ja harvoilla oli merkitsevä munuiasfunktion alenema. EDIC-tutkimuksen aikana lievä, mutta tilastollisesti merkitsevä ero seerumin kreatiniinitasoissa oli havaittavissa ryhmien välillä (78.7 vs 81.3 µmol/l; P < 0.001). 27 potilaan seerumin kreatiniinitaso kaksinkertaistui DCCT:n jälkeen ja 15:llä se nousi yli tason 176.8 µmol/l. Tämän kreatiniinitason ylittäneitä oli useammin intensiivihoitoryhmässä kuin konventionaalisen hoidon ryhmässä (5 vs 19, P = 0.004). Näistä yksitoista tarvitsi dialyysihoitoa tai munuaistransplantaatiota (4 vs 7, P = 0.14).

Samassa kahdeksan vuoden seurannassa «Writing Team for the Diabetes Control and Complications Trial/Epidemiology of Diabetes Interventions and Complications Research Group. Sustained effect of intensive treatment of type 1 diabetes mellit»3 raportoitiin myös uuden kohonneen verenpaineen ilmaantuvuuserot. DCCT:n aikana ei ryhmien välillä ollut eroja verenpainetasoissa, mutta EDIC-seurannan aikana verenpainetasot olivat hieman korkeammat aiemmassa konventionaalihoitoryhmässä (systolinen RR 117.7 vs 119.0 mmHg, keskiverenpaine 89.3 vs. 90.0 mmHg ja diastolinen verenpaine 75.1 vs 75.6 mmHg). Uuden hypertension riskivähenemä oli EDIC:ssä intensiiviryhmällä 40 % (p < 0.001). Ryhmäefektinä kuuluminen aiempaan DCCT:n intensiiviryhmään vähensi uuden hypertension riskiä 32 %:a EDIC:n kahdeksan seurantavuoden aikana. Muutos oli vakioitu DCCT/EDIC:n sekoittaviin tekijöihin. Vaikka albuminuria oli yleisempi konventionaalisen hoidon ryhmässä jo DCCT:n päätyttyä ja se oli yhteydessä hypertension ilmaantuvuuteen, aiempi glukoositasapaino oli tästä huolimatta merkitsevä riskitekijä hypertension ilmaantuvuudelle.

  • Tutkimuksen laatu: tasokas
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: hyvä

Tutkimuksessa «Nathan DM, Cleary PA, Backlund JY ym. Intensive diabetes treatment and cardiovascular disease in patients with type 1 diabetes. N Engl J Med 2005;353:2643-53 »4 tärkeä tulos oli myös, että EDIC:ssä aiemman intensiivihoitoryhmän kardiovaskulaaririski (46 vs 98 tapausta) oli 42 % matalampi kuin konventionaalisen hoidon ryhmän. Vakavien tapahtumien (sydäninfarkti, aivohalvaus) riski oli 57 % matalampi. Vaikka albuminuria (mikroalbuminuria, makroalbuminuria) oli tässä jälleen itsenäinen verisuonitapahtumien ennustaja, aiempi glukoositasapaino oli tästä huolimatta merkitsevä riskitekijä kardiovaskulaarisairauden ilmaantumiselle.

  • Tutkimuksen laatu: tasokas
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: hyvä

Tämä näytönastekatsaus on linkitetty seuraaviin artikkeleihin:

  • Diabeettinen nefropatia 1

Kommentit

EDIC-tutkimuksessa kokonaistulos oli hämmästyttävä siinä mielessä, että diabeteksen hyvä hoitotasapaino omaa pitkäaikaisen suojavaikutuksen sekä mikro- että makrovaskulaarimuutoksia vastaan. Tässä yhteydessä on tuotu esiin käsite ”metabolinen muisti”. Kyseisen ilmiön biokemiallinen mekanismi on avoin. Käytännön implikaatioita on kuitenkin, että mahdollisimman varhain kannattaa panostaa diabeteksen hyvään hoitotasapainoon. Huomioitava, että tulos saavutettiin siis tyypin 1 diabeetikoilla ja kysymys, että onko sama ilmiö todennettavissa tyypin 2 diabeetikolla, odottanee vastausta vielä kauan.

Kirjallisuutta

  1. The effect of intensive treatment of diabetes on the development and progression of long-term complications in insulin-dependent diabetes mellitus. The Diabetes Control and Complications Trial Research Group. N Engl J Med 1993;329:977-86 «PMID: 8366922»PubMed
  2. Retinopathy and nephropathy in patients with type 1 diabetes four years after a trial of intensive therapy. The Diabetes Control and Complications Trial/Epidemiology of Diabetes Interventions and Complications Research Group. N Engl J Med 2000;342:381-9 «PMID: 10666428»PubMed
  3. Writing Team for the Diabetes Control and Complications Trial/Epidemiology of Diabetes Interventions and Complications Research Group. Sustained effect of intensive treatment of type 1 diabetes mellitus on development and progression of diabetic nephropathy: the Epidemiology of Diabetes Interventions and Complications (EDIC) study. JAMA 2003;290:2159-67 «PMID: 14570951»PubMed
  4. Nathan DM, Cleary PA, Backlund JY ym. Intensive diabetes treatment and cardiovascular disease in patients with type 1 diabetes. N Engl J Med 2005;353:2643-53 «PMID: 16371630»PubMed
Käypä hoito -suositukset ovat riippumattomia, tutkimusnäyttöön perustuvia kansallisia hoitosuosituksia. Lue lisää
KÄYPÄ HOITO -SUOSITUS Diabeettinen nefropatia
LINKKIEN TYYPIT JA VÄRIKOODIT
Kirjallisuusviite
Kuva
Linkki toiselle sivustolle
Lisätietoa
Näytönastekatsaus
PDF-tiedosto
PubMed-abstrakti
Taulukko