KH2014 Suositus KH2014 Suositus

Tulosta

Metformiinin tauottaminen ja varjoainetutkimukset, normaali munuaisfunktio

Näytönastekatsaukset
15.5.2013
Marja Puurunen

Näytön aste = D

Potilailla, joilla munuaisten toiminta tiedetään normaaliksi, riittänee metformiinin tauottaminen varjoainetutkimuksen jälkeen seuraavaan kreatiniinikontrolliin saakka (24–48 tunniksi).

Englantilaisessa tutkimuksessa «Nawaz S, Cleveland T, Gaines PA ym. Clinical risk associated with contrast angiography in metformin treated patients: a clinical review. Clin Radiol 1998;53:342-4 »1 käytiin läpi kirjallisuudessa vuoteen 1997 mennessä julkaistut potilastapaukset, joissa metformiinin epäiltiin aiheuttaneen laktaattiasidoosin. Tapauksia oli julkaistu 110. Näistä 7 potilasta oli saanut edeltävästi suonensisäistä röntgenvarjoainetta, ja heillä kaikilla oli tiedossa oleva munuaisten vajaatoiminta. Kaikista kuvatuista potilaista 107:llä oli tiedossa oleva munuaisten vajaatoiminta ja 3 tapausta liittyi metformiinin yliannostukseen. Yhtään laktaattiasidoosia varjoaineen käyttöön liittyen ei ole kuvattu potilaalla, jolla oli normaali munuaisfunktio.

Sama tutkijaryhmä kävi läpi retrospektiivisesti oman tertiäärisairaalansa potilasmateriaalin vuoden 1996 ajalta. Tutkimukseen otettiin mukaan kaikki intra-arteriaalista varjoainetta saaneet diabeetikot, joilla oli käytössä metformiinilääkitys (n = 33). Asiaa ei selkeästi mainita, mutta ilmeisesti klinikassa ei ollut tapana tauottaa metformiinia ennen tai jälkeen varjoainetutkimusta. Potilaat olivat iältään 20–82-vuotiaita, keski-ikä 67 vuotta. Naisia oli 13, miehiä 20. Potilaiden muu lääkitys oli seuraava: sulfonyyliureat 19/33, nitraatit 14/33, verenpainelääkkeet 20/33, NSAID 5/33. Varjoaine oli matalaosmolaalista, ja keskimääräinen käytetty annos oli 130 ml (IQR 50–150ml). Munuaistoiminta oli kreatiniiniarvon perusteella normaali 29/33 potilaalla ennen varjoainetutkimusta. Keskimäärin kreatiniiniarvo nousi 2 mM varjoainetutkimuksen jälkeen (IQR 2–6 mM). Yhdelläkään normaalin munuaistoiminnan omaavista potilaista ei ollut ongelmia varjoainetutkimuksesta, vaikkei metformiinihoitoa tauotettu. Neljällä potilaalla, joilla oli tiedossa oleva munuaisten vajaatoiminta (preoperatiiviset kreatiniiniarvot 227, 116, 194 ja 314), kreatiniiniarvo nousi tutkimuksen jälkeen selvästi yli 20 yksiköllä, ja heille kehittyi akuutti munuaisten vajaatoiminta. Kolmelle potilaalle kehittyi sairaalajakson aikana todennäköinen laktaattiasidoosi, ja kaikki 4 potilasta menehtyivät. Jokaisella kuolleista potilaista oli merkittäviä liitännäissairauksia (sydämen vajaatoiminta, ASO, vaikea munuaisten vajaatoiminta).

  • Tutkimuksen laatu: kelvollinen
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: hyvä

Kommentti: Potilasmäärä on hyvin pieni, kokonaislääkitystä ei ole kuvattu, normaalin munuaistoiminnan rajaa ei ole määritetty, metformiinin kausaliteetti kuolemantapauksissa jää hyvin epävarmaksi. Kirjallisuuskatsauksen menetelmää ei ole kerrottu. Julkaistujen potilastapausten perusteella johtopäätösten tekeminen on arveluttavaa ottaen huomioon julkaisuharha.

Amerikkalaisessa prospektiivisessa tutkimuksessa «Parra D, Legreid AM, Beckey NP ym. Metformin monitoring and change in serum creatinine levels in patients undergoing radiologic procedures involving administration of intravenous contrast media. Pharm»2 arvioitiin laskimonsisäisen nonionisen varjoaineen vaikutusta kreatiniiniarvoihin 97 metformiinia käyttävällä diabeetikolla lokakuun 1999 ja helmikuun 2002 välisenä aikana. Potilaita kehotettiin olemaan ottamatta metformiinia 48 tuntia varjoainekuvauksen jälkeen tai kunnes krea oli normaalistunut. Munuaistoiminta katsottiin alentuneeksi, mikäli krea oli > 1,5 mg/dl. Varjoaineen aiheuttama nefropatia määriteltiin seuraavasti: kreatiniiniarvon nousu joko vähintään 25 % tai 0,5 mg/dl tutkimusta edeltäneestä arvosta. Potilaiden keski-ikä oli 65 ± 8,9 vuotta ja heistä oli miehiä 97 %. Mikroalbuminuriaa oli 30/97 ja proteinuriaa 19/97 potilaalla. Laskennallinen kreatiniinin puhdistuma oli > 60 ml/min 67/97 potilaalla, 30–59 ml/min 29/97 potilaalla ja alle 30 ml/min yhdellä potilaalla. Liitännäissairauksia oli seuraavasti: kohonnut verenpaine 62/97, koronaaritauti 37/97, perifeerinen ASO 11/97 ja sydämen vajaatoiminta 2/97. Kreatiniiniarvo tutkittiin keskimäärin 12 vuorokautta ennen varjoainekuvausta ja 2,6 (± 1,56) vuorokautta sen jälkeen. Keskimääräiset kreatiiniarvot ennen ja jälkeen tutkimuksen olivat 1,10 (± 0,19) ja 1,13 (± 0,23). Keskimääräinen muutos oli 0,026 ± 0,15 mg/dl. Kreatiniiniarvo oli normaalin ylärajalla 13/97 potilaalla: 1,4 mg/dl 8 pt, 1,5 mg/dl 4 pt, 1,6 mg/dl 1 pt. Näistä potilaista 8/13 kreatiniini nousi hieman (< 25 %). Pysyvästi korkean kreatiniiniarvon vuoksi metformiini lopetettiin 5/13 potilaalta. Varjoaineen aiheuttama nefropatia kehittyi 4 potilaalle, kaikkien munuaistoiminta palautui kahden viikon seurannassa lähtötasolle. Metformiinitaukoa jatkettiin, kunnes kreatiniini oli normalisoitunut. Kukin nefropatian kehittäneitä potilaista oli mies, iältään 66–70 vuotta, ja ennen tutkimusta kreatiini oli ollut < 1,2 mg/dl ja kreatiniinin puhdistuma 60–70 ml/min. Yhdellä oli tiedossa oleva mikroalbuminuria, proteinuriaa ei kellään. Mitään selkeää altistavaa tekijää ei tullut esille analyysissä, joka oli tosin pienen potilasmäärän vuoksi vaillinainen.

  • Tutkimuksen laatu: kelvollinen
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: hyvä

Kommentti: Pienen potilasmäärän vuoksi johtopäätösten vetäminen on vaikeaa.

Kirjallisuutta

  1. Nawaz S, Cleveland T, Gaines PA ym. Clinical risk associated with contrast angiography in metformin treated patients: a clinical review. Clin Radiol 1998;53:342-4 «PMID: 9630271»PubMed
  2. Parra D, Legreid AM, Beckey NP ym. Metformin monitoring and change in serum creatinine levels in patients undergoing radiologic procedures involving administration of intravenous contrast media. Pharmacotherapy 2004;24:987-93 «PMID: 15338847»PubMed
Käypä hoito -suositukset ovat riippumattomia, tutkimusnäyttöön perustuvia kansallisia hoitosuosituksia. Lue lisää
LINKKIEN TYYPIT JA VÄRIKOODIT
Kirjallisuusviite
Kuva
Linkki toiselle sivustolle
Lisätietoa
Näytönastekatsaus
PDF-tiedosto
PubMed-abstrakti
Taulukko