KH2014 Suositus KH2014 Suositus

Tulosta

Diabeetikon LDL-kolesterolin tavoitearvo ateroskleroottisten sairauksien sekundaaripreventiossa

Näytönastekatsaukset
13.8.2013
Mikko Syvänne

Näytön aste = B

Diabeetikoilla, joilla on sepelvaltimotauti, aivovaltimotauti tai perifeerinen valtimotauti (mukaan lukien aortan ateroskleroottinen aneurysma), on järkevää pyrkiä pienempään LDL-kolesteroliarvoon kuin 1,8 mmol/l ja käyttää statiinia kolesteroliarvoista riippumatta, ellei statiinille ole vasta-aihetta. LDL-arvolle ei käytännössä ole alarajaa.

A to Z -tutkimuksen Z-osassa (Z = Zocor, simvastatiini) «de Lemos JA, Blazing MA, Wiviott SD ym. Early intensive vs a delayed conservative simvastatin strategy in patients with acute coronary syndromes: phase Z of the A to Z trial. JAMA 2004;292:1307-16 »1 verrattiin kahta simvastatiiniannosta juuri sepelvaltimotautikohtauksen vasta sairastaneilla potilailla. Perinteisen hoidon ryhmässä annettiin lumelääkettä 4 kuukauden ajan ja sen jälkeen simvastatiinia 20 mg/vrk. Tehokkaamman hoidon ryhmässä annettiin ensin kuukauden ajan simvastatiinia 40 mg/vrk ja sen jälkeen 80 mg/vrk. Ensisijainen päätepiste oli yhdistelmä seuraavista: sydän- tai verisuonitaudista johtuva kuolema, sydäninfarkti, uusi sairaalahoitoa vaatinut dokumentoitu sepelvaltimotautikohtaus ja aivohalvaus. Tutkimukseen osallistui 4 497 potilasta. Seuranta-aika oli 6–24 kuukautta, mediaani lähes 2 vuotta (721 päivää).

Päätetapahtuman sai 16,7 % perinteisen hoidon ryhmässä ja 14,4 % tehokkaamman hoidon ryhmässä. Tapahtumia oli vähemmän kuin tutkimusta suunniteltaessa oletettiin, ja tutkimuksen tilastollinen voima jäi siten laskettua heikommaksi. Ryhmien välinen ero ei ollut tilastollisesti merkitsevä (vaarasuhde 0,89, 95 % luottamusväli 0,76–1,04, P = 0,14). Kokonaiskuolleisuus oli 6,7 ja 5,5 % (P = 0,08) ja kuolleisuus sydän- tai verisuonitautiin 5,4 ja 4,1 % (P = 0,05). Sydämen vajaatoimintaa oli tehokkaamman hoidon ryhmässä vähemmän, mutta muiden yksittäisten tapahtumien suhteen merkittävää eroa ei ollut. Diabeetikoita oli 24 % tutkittavista, ja heillä tehokkaammasta statiinihoidosta saatu hyöty (12 % riskin vähenemä) oli samanlainen kuin muilla (11 %).

  • Tutkimuksen laatu: tasokas
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: hyvä

Pravastatin or Atorvastatin Evaluation and Infection Therapy-Thrombolysis in Myocardial Infarction 22 (PROVE IT-TIMI 22) oli ensimmäinen laaja kliinisiä päätepisteitä selvittänyt tutkimus «Cannon CP, Braunwald E, McCabe CH ym. Intensive versus moderate lipid lowering with statins after acute coronary syndromes. N Engl J Med 2004;350:1495-504 »2, jossa statiinia ei verrattu lumeeseen vaan toiseen statiiniin. Verrokkihoitona oli pravastatiini 40 mg:n vuorokausiannos. Sitä verrattiin LDL-kolesteroliarvoa tehokkaammin pienentävään 80 mg:n vuorokausiannokseen atorvastatiinia. Tutkimukseen osallistui 4 162 potilasta. Seurannan kesto oli 18–36 kuukautta, keskimäärin 24 kuukautta. 17,6 % tutkittavista oli diabeetikkoja. Tutkimuksen ensisijainen päätepiste oli yhdistelmä seuraavista: kuolema syystä riippumatta, sydäninfarkti, sairaalahoitoon johtanut epästabiili angina pectoris ja aivohalvaus.

Päätepistetapahtuman sai 26,3 % pravastatiini- ja 22,4 % atorvastatiiniryhmän potilaista. Riskin vähenemä oli 16 %, 95 % luottamusväli 5–26 %, P = 0,005. Diabeetikoista päätepistetapahtuman sai 34,6 % pravastatiini- ja 28,8 % atorvastatiiniryhmän potilaista; ei-diabeetikoista vastaavasti 24,6 % ja 21,0 %.

  • Tutkimuksen laatu: tasokas
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: hyvä

Incremental Decrease in End Points Through Aggressive Lipid Lowering (IDEAL) -tutkimus «Pedersen TR, Faergeman O, Kastelein JJ ym. High-dose atorvastatin vs usual-dose simvastatin for secondary prevention after myocardial infarction: the IDEAL study: a randomized controlled trial. JAMA 2»3 vertasi simvastatiiniannosta 20 mg/vrk atorvastatiiniannokseen 80 mg/vrk 8 888 enintään 80-vuotiaalla sydäninfarktin sairastaneella potilaalla. Tutkimus oli satunnaistettu ja sokkoutettu. Seuranta-ajan mediaani oli 4,8 vuotta.

Ensisijainen päätepiste koostui sepelvaltimotautikuolemasta, sairaalahoitoon johtaneesta sydäninfarktista ja elvytetystä sydämenpysähdyksestä. Tällainen tapahtuma tuli 10,4 prosentille simvastatiini- ja 9,3 prosentille atorvastatiiniryhmän potilaista. Ero ei ollut aivan tilastollisesti merkitsevä (vaarasuhde 0,89, 95 % luottamusväli 0,78–1,01, P = 0,07). Tilastollinen merkitsevyys saavutettiin, kun päätepisteeseen sisällytettiin myös joko aivohalvaus (P = 0,02) tai lievemmät sepelvaltimotautitapahtumat (epästabiili angina pectoris ja sepelvaltimoiden revaskularisaatiotoimenpiteet, P < 0,001). Keskimääräinen LDL-kolesterolipitoisuus oli simvastatiiniryhmässä 2,7 ja atorvastatiiniryhmässä 2,1 mmol/l. Tutkimuksen osanottajista 12 % oli diabeetikoita; heidän tulostaan ei raportoitu erikseen.

  • Tutkimuksen laatu: tasokas
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: hyvä

Treating to New Targets (TNT) -tutkimuksessa «LaRosa JC, Grundy SM, Waters DD ym. Intensive lipid lowering with atorvastatin in patients with stable coronary disease. N Engl J Med 2005;352:1425-35 »4 verrattiin kahta eri atorvastatiiniannosta (10 ja 80 mg/vrk) satunnaistetussa ja sokkoutetussa asetelmassa 10 001 potilaalla. Tutkittavilla oli sepelvaltimotauti ja LDL-kolesterolin lähtöarvo alle 3,4 mmol/l. Seuranta-ajan mediaani oli 4,9 vuotta.

Ensisijainen päätepiste oli ensimmäinen tärkeä sydän- tai verisuonitautitapahtuma (sepelvaltimotautikuolema, sydäninfarkti, elvytys sydämenpysähdyksestä tai aivohalvaus). Koko tutkimuksessa päätepistetapahtuman sai 10,9 % 10 mg:n ryhmässä ja 8,7 % 80 mg:n ryhmässä. Vaarasuhde oli 0,78, 95 % luottamusväli 0,69–0,89, P < 0,001. TNT-tutkimukseen osallistui 1 501 sepelvaltimotautia sairastavaa diabeetikkoa «Shepherd J, Barter P, Carmena R ym. Effect of lowering LDL cholesterol substantially below currently recommended levels in patients with coronary heart disease and diabetes: the Treating to New Target»9. Päätepistetapahtuman sai 17,9 % 10 mg:n ryhmässä ja 13,8 % 80 mg:n ryhmässä, vaarasuhde 0,75, 95 % luottamusväli 0,58–0,97, P=0,026. Myös aivoverenkierron häiriöt ja kaikki kardiovaskulaaritapahtumat vähenivät merkitsevästi.

  • Tutkimuksen laatu: tasokas
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: hyvä

Edellä kuvatun neljän tutkimuksen meta-analyysi «Cannon CP, Steinberg BA, Murphy SA ym. Meta-analysis of cardiovascular outcomes trials comparing intensive versus moderate statin therapy. J Am Coll Cardiol 2006;48:438-45 »5 (N = 27 548, > 100 000 potilasvuotta) vahvisti yksittäisten tutkimusten tuloksen. Kun verrattiin tavanomaisessa ja tehokkaammassa statiinihoidossa kaikkien sepelvaltimotautikuolemien ja sydän- tai verisuonitautitapahtumien ilmaantuvuutta, vähenemä oli 16 % (32,3 vs 28,8 %, vaarasuhde 0,84, 95 % luottamusväli 0,80–0,89, P < 0,0000001). Sydän- ja verisuonitautikuolleisuus väheni 12 % (P = 0,054), ja kuolleisuus muista syistä oli sama (2,4 vs 2,5 %). Kokonaiskuolleisuus oli tehokkaammassa hoidossa 6 % pienempi (P = 0,20). Aivohalvaukset vähenivät 12 % (P = 0,012).

Hoitamalla 29 potilasta (NNT-luku) tehokkaalla statiinihoidolla akuutin tapahtuman jälkeen kaksi vuotta ja stabiileilla potilailla viisi vuotta vältetään yksi sydän- tai verisuonitautitapahtuma. Tämä hyöty tulee verrattuna perinteiseen statiinihoitoon, joka sellaisenaan vähentää tapahtumia merkittävästi lumelääkkeeseen nähden. Meta-analyysissä ei esitetä alaryhmäanalyysia diabeetikoiden suhteen, mutta julkaistujen analyysien perusteella voidaan olettaa, että diabeetikot saavat saman suhteellisen hyödyn kuin muut, mutta suuremman tapahtumariskin vuoksi absoluuttinen hyöty on heillä vielä suurempi.

  • Tutkimuksen laatu: tasokas
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: hyvä

Tämä näytönastekatsaus on linkitetty seuraaviin artikkeleihin:

  • Diabetes 1

Kommentit

Eurooppalainen valtimosairauksien ehkäisysuositus «Perk J, De Backer G, Gohlke H ym. European Guidelines on cardiovascular disease prevention in clinical practice (version 2012). The Fifth Joint Task Force of the European Society of Cardiology and Oth»10 suosittaa LDL-kolesterolin tavoitteeksi < 1,8 mmol/l sepelvaltimotautia sairastaville diabeetikoille ja diabeetikoille, joilla on useita riskitekijöitä (tai jos tämä ei suuren lähtöarvon vuoksi ole mahdollista, LDL-kolesterolipitoisuuden pienentämiseen alle puoleen lähtöarvosta). Yhdysvaltalainen suositus «American Diabetes Association. Standards of medical care in diabetes--2013. Diabetes Care 2013;36 Suppl 1:S11-66 »11 antaa mahdollisuuden (option) samaan tavoitteeseen suuriannoksisella statiinihoidolla diabeetikoilla, joilla on todettu verisuonisairaus. Nykyään käytettävissä olevilla menetelmillä saavutettu maksimaalinen LDL-kolesterolin alentaminen vaikuttaa turvalliselta. PROVE IT -tutkimuksen «Wiviott SD, Cannon CP, Morrow DA ym. Can low-density lipoprotein be too low? The safety and efficacy of achieving very low low-density lipoprotein with intensive statin therapy: a PROVE IT-TIMI 22 sub»6 jälkianalyysissa haittavaikutukset olivat yhtä pienet ryhmissä, joiden hoidon aikainen LDL-kolesteroliarvo oli 2,1–2,6, 1,6–2,1, 1,0–1,6 ja < 1,0 mmol/l «Wiviott SD, Cannon CP, Morrow DA ym. Can low-density lipoprotein be too low? The safety and efficacy of achieving very low low-density lipoprotein with intensive statin therapy: a PROVE IT-TIMI 22 sub»6. Pienet LDL-kolesterolipitoisuudet ovat fysiologisia ja normaaleja muilla nisäkäslajeilla, luonnonkansoilla ja vastasyntyneillä ihmisillä «O'Keefe JH Jr, Cordain L, Harris WH ym. Optimal low-density lipoprotein is 50 to 70 mg/dl: lower is better and physiologically normal. J Am Coll Cardiol 2004;43:2142-6 »7, «Palomäki A, Kovanen P. LDL-kolesterolin luonnonmukainen pitoisuus on saavutettavissa turvallisesti. Duodecim 2006;122;1747-56 »8.

Kirjallisuutta

  1. de Lemos JA, Blazing MA, Wiviott SD ym. Early intensive vs a delayed conservative simvastatin strategy in patients with acute coronary syndromes: phase Z of the A to Z trial. JAMA 2004;292:1307-16 «PMID: 15337732»PubMed
  2. Cannon CP, Braunwald E, McCabe CH ym. Intensive versus moderate lipid lowering with statins after acute coronary syndromes. N Engl J Med 2004;350:1495-504 «PMID: 15007110»PubMed
  3. Pedersen TR, Faergeman O, Kastelein JJ ym. High-dose atorvastatin vs usual-dose simvastatin for secondary prevention after myocardial infarction: the IDEAL study: a randomized controlled trial. JAMA 2005;294:2437-45 «PMID: 16287954»PubMed
  4. LaRosa JC, Grundy SM, Waters DD ym. Intensive lipid lowering with atorvastatin in patients with stable coronary disease. N Engl J Med 2005;352:1425-35 «PMID: 15755765»PubMed
  5. Cannon CP, Steinberg BA, Murphy SA ym. Meta-analysis of cardiovascular outcomes trials comparing intensive versus moderate statin therapy. J Am Coll Cardiol 2006;48:438-45 «PMID: 16875966»PubMed
  6. Wiviott SD, Cannon CP, Morrow DA ym. Can low-density lipoprotein be too low? The safety and efficacy of achieving very low low-density lipoprotein with intensive statin therapy: a PROVE IT-TIMI 22 substudy. J Am Coll Cardiol 2005;46:1411-6 «PMID: 16226163»PubMed
  7. O'Keefe JH Jr, Cordain L, Harris WH ym. Optimal low-density lipoprotein is 50 to 70 mg/dl: lower is better and physiologically normal. J Am Coll Cardiol 2004;43:2142-6 «PMID: 15172426»PubMed
  8. Palomäki A, Kovanen P. LDL-kolesterolin luonnonmukainen pitoisuus on saavutettavissa turvallisesti. Duodecim 2006;122;1747-56 «http://www.duodecimlehti.fi/web/guest/etusivu/artikkeli?tunnus=duo95880»1
  9. Shepherd J, Barter P, Carmena R ym. Effect of lowering LDL cholesterol substantially below currently recommended levels in patients with coronary heart disease and diabetes: the Treating to New Targets (TNT) study. Diabetes Care 2006;29:1220-6 «PMID: 16731999»PubMed
  10. Perk J, De Backer G, Gohlke H ym. European Guidelines on cardiovascular disease prevention in clinical practice (version 2012). The Fifth Joint Task Force of the European Society of Cardiology and Other Societies on Cardiovascular Disease Prevention in Clinical Practice (constituted by representatives of nine societies and by invited experts). Eur Heart J 2012;33:1635-701 «PMID: 22555213»PubMed
  11. American Diabetes Association. Standards of medical care in diabetes--2013. Diabetes Care 2013;36 Suppl 1:S11-66 «PMID: 23264422»PubMed
Käypä hoito -suositukset ovat riippumattomia, tutkimusnäyttöön perustuvia kansallisia hoitosuosituksia. Lue lisää
KÄYPÄ HOITO -SUOSITUS Diabetes
LINKKIEN TYYPIT JA VÄRIKOODIT
Kirjallisuusviite
Kuva
Linkki toiselle sivustolle
Lisätietoa
Näytönastekatsaus
PDF-tiedosto
PubMed-abstrakti
Taulukko