Takaisin

Akupunktuuri TMD:n hoidossa

Näytönastekatsaukset
Marja Pöllänen ja Outi Huhtela
16.4.2021

Näytön aste: B

Akupunktuuri ilmeisesti vähentää TMD:stä johtuvaa puremalihaskipua ainakin lyhyellä aikavälillä verrattuna lumehoitoon tai hoitamattomaan kontrolliryhmään.

Systemaattisessa katsauksessa ja meta-analyysissä «La Touche R, Goddard G, De-la-Hoz JL ym. Acupunctu...»1 arvioitiin akupunktuurihoidon vaikuttavuutta TMD-kivun hoidossa. Systemaattinen haku tehtiin englanninkielisille julkaisuille vuosina 1960–2009 tietokannoista MEDLINE, CISCOM, CINAHL ja Pedro. Katsaukseen mukaan otettavien tutkimusten laatu arvioitiin JADAD-mittarilla (0–5). Katsaukseen otettiin mukaan 9 RCT-tutkimusta, joista 5 oli hyvälaatuista ja 4 heikkoa (n = 376). Valintakriteerit olivat täysi-ikäisillä potilailla diagnosoitu kivulias TMD, jonka hoitomuotona oli käytetty manuaalista tai elektronista akupunktuuria (1–8 hoitokertaa) ja menetelmä oli riittävän tarkasti kuvailtu. Lisäksi tutkimuksissa piti olla kontrolliryhmä, joka oli saanut lumehoitoa (laser- tai lumeakupunktuuri), tavanomaista TMD-hoitoa (purentakisko) tai ei mitään hoitoa. Meta-analyysiin otettiin mukaan 4 hyvälaatuista tutkimusta (n = 96), joissa akupunktuurihoitoa oli verrattu lumehoitoon. Meta-analyysin vastemuuttujana oli VAS:lla arvioidun kivun voimakkuuden muutos (välittömästi) hoidon jälkeen.

Meta-analyysissä todettiin, että akupunktuuri vähentää TMD-kipua merkitsevästi lumehoitoa tehokkaammin (standardoitu VAS-ero 0,83; 95 % luottamusväli 0,41–1,25, p = 0,00012).

Kaikissa 9 tutkimuksessa akupunktuuri vähensi lyhyellä aikavälillä (välittömästi viimeisen hoitokerran jälkeen mitattuna) TMD-oireita tilastollisesti merkitsevästi. 6 tutkimuksen tulokset olivat myös kliinisesti arvioiden merkittäviä. Tutkimuksissa, joissa akupunktuuria oli verrattu kiskohoitoon, oli molemmat hoitomuodot todettu yhtä tehokkaaksi. 2 tutkimuksesta, jotka eivät sisältyneet meta-analyysiin, toisessa akupunktuurin kipua ja kliinisiä löydöksiä vähentävä vaikutus oli tilastollisesti merkitsevä myös 6 ja 12 kuukauden kuluttua.

  • Tutkimuksen laatu: tasokas
  • Sovellettavuus: kohtalainen
  • Kommentti: Meta-analyysin aineistot olivat pieniä, eivätkä vielä anna riittävästi tietoa akupunktuurin pitkäaikaisvaikutuksesta.

Korealaisessa systemaattisessa katsauksessa «Cho SH, Whang WW. Acupuncture for temporomandibula...»2 tutkittiin akupunktuurihoidon vaikuttavuutta TMD-oireisiin. Haku tehtiin 2006–2008 yhteensä 15 tietokannasta, muun muassa Cochrane, MEDLINE, EMBASE, AMED, Korean lääketieteellinen tietokanta sekä Japanin ja Kiinan tietokannat. Mukaan otettiin RCT-tutkimukset, joissa akupunktuuria oli verrattu kontrollihoitoa saaneeseen ryhmään TMD-potilailla. Ensisijaisia tulosmuuttujia olivat VAS:lla tai muulla mittarilla arvioitu kipu leukanivelessä, puremalihaksissa tai molemmissa, palpaatiokipu, alaleuan liikkuvuus, niveläänet, hoidosta hyötyneiden potilaiden osuus ja potilaan subjektiiviset tuntemukset. Toissijaisia tulosmuuttujia olivat päänsärky ja hoidon haittavaikutukset. Tutkimusten laatu arvioitiin Cochrane-käsikirjan mukaan.

Mukaan otettiin 19 RCT-tutkimusta, joista 2 ryhmän useampi artikkeli käsitteli samaa potilasjoukkoa, ja ne yhdistettiin. Näin tutkimusten määräksi saatiin 14. Niihin osallistuneita potilaita oli 808. Akupunktuurina käytettiin klassista akupunktuuria, lämminneula-akupunktuuria, sähköistä akupunktuuria, akupunktiopisteiden injektiota ja suun sisäistä akupunktuuria.

Akupunktuurihoito vähensi 3 tutkimuksessa lihaskipua tehokkaammin kuin lumeakupunktuuri (p 0,027 – < 0,05). 1 tutkimuksessa todettiin ihon lävistävällä, mutta pinnallisella, akupunktioneulojen asettelulla vastaava hyöty lihaskipuun kuin varsinaisella akupunktuurilla, eikä ryhmien välillä ollut eroja. 2 tutkimuksessa verrattiin akupunktuuria kiskohoitoon, ja ne todettiin molemmat yhtä tehokkaiksi TMD-oireiden hoidossa. 3 tutkimuksessa akupunktuuri vähensi oireita merkittävästi verrattuna hoitoon jonottavaan kontrolliryhmään. Fysikaalisiin hoitomuotoihin (ultraääni, hieronta) verrattuna akupunktuuri oli 4 tutkimuksessa tehokkaampi TMD-oireiden hoidossa. 2 tutkimuksessa todettiin akupunktuurin vähentävän oireita useammalla potilaalla kuin indometasiini yhdistettynä B1-vitamiinihoitoon. Haittavaikutuksia (hetkellistä kipua ja pieniä verenpurkaumia) todettiin akupunktuurilla 2 tutkimuksessa 14:stä. Missään tutkimuksessa ei todettu vakavia haittavaikutuksia.

  • Tutkimuksen laatu: kelvollinen
  • Sovellettavuus: kohtalainen
  • Kommentti: Luotettavan sokkoutetun lumehoidon löytäminen on haasteellista. Erot koe- ja lumeakupunktuurin välillä olivat selvät niissä tutkimuksissa, joissa lumeakupunktioneulat eivät lävistäneet ihoa. Verrattuna purentakiskohoitoon akupunktuuri vaatii useampia ja pidempiä hoitokäyntikertoja, eikä sen pitkäaikaisesta hyödystä ole riittävää näyttöä.

Kiinalaiseen «Wu JY, Zhang C, Xu YP ym. Acupuncture therapy in t...»3 systemaattiseen katsaukseen ja meta-analyysiin tehtiin haku tietokannoista PubMed, EMBASE, Cochrane ja Clinical Trials maaliskuuhun 2016 asti. Katsaukseen otettiin mukaan 9 RCT-tutkimusta, joissa oli yhteensä 231 potilasta. Ensisijainen lopputulosmuuttuja oli kivun VAS-arvon muutoksen ero interventio- ja kontrolliryhmien välillä. Seuranta-aika vaihteli tutkimuksissa, osassa VAS-arvo mitattiin heti hoidon päätyttyä, pisimmillään seuranta oli (1 tutkimuksessa) 1 vuosi. Akupunktuuriryhmässä kipu väheni tilastollisesti merkitsevästi enemmän kuin kontrolliryhmässä. Ryhmien välinen VAS-arvon ero oli -0,98 (95 % luottamusväli -1,62 – -0,34, I = 54 %, P = 0,003). Ero korostui alaryhmäanalyyseissä, joissa kontrolleina olivat lumeakupunktuuri (ryhmien välinen VAS-arvon ero -1,54 (95 % luottamusväli -2,63 – -0,45, I = 58 %, P = 0,006) tai lumelaserhoito -1,29 (95 % luottamusväli -2,32 – -0,27, I = 0 %, P = 0,01). Jos kontrollina oli purentakiskohoito, ei kivun muutoksessa ollut eroa akupunktuuriryhmään -0,09 (95 % luottamusväli -0,69–0,50, I = 0 %, P = 0,76).

Alaryhmäanalyyseissä todettiin lisäksi, että lihasperäistä TMD:tä sairastavilla potilailla kipu väheni tehokkaammin kuin muun tyyppisillä TMD-potilailla. ryhmien välinen VAS-arvon ero -1,49 (95 % luottamusväli -2,45 – -0,53, I = 47 %, P = 0,002).

Brasilialainen tutkimusryhmä kokosi systemaattisen katsauksen «Fernandes AC, Duarte Moura DM, Da Silva LGD ym. Ac...»4 kliinisistä tutkimuksista, joissa lihasperäisen TMD:n hoitoon käytettiin vain akupunktuuria tai laser-akupunktuuria. Kaikki katsauksen kriteerit täyttivät 100 artikkelista 4 tutkimusta. Lihasperäisen TMD-diagnoosin tekoon oli 1 tutkimuksessa käytetty RDC/TMD-protokollaa, ja 3 tutkimuksessa diagnoosi oli tehty kliinisten puremalihaslöydösten perusteella. Potilaita katsaukseen sisällytetyissä tutkimuksissa oli yhteensä 99 ja ikäjakauma oli 19–44 vuotta. 2 tutkimuksessa koeryhmälle käytettiin perinteistä akupunktuuria, 1 tutkimuksessa trigger-pisteiden akupunktuuria ja 1 tutkimuksessa laser-akupunktuuria. Kontrolliryhminä 1 tutkimuksessa oli purentakisko ja hoitamattomuus, muissa lumehoito. Kaikissa tutkimuksissa oli muuttujana kipu (VAS), lisäksi 1 tutkimuksessa arvioitiin kliinisiä löydöksiä ja 1 tutkimuksessa maksimaalista suunavausta. Lisäksi 1 tutkimuksessa muuttujana oli kivun voimakkuus. Seuranta-aika vaihteli 7 päivän ja 3 kuukauden välillä.

Tutkimusten tulokset olivat eri tutkimuksissa seuraavat:

  1. Akupunktuurin ja purentakiskon välillä ei ollut merkitsevää eroa, mutta molemmilla saatiin selkeästi parempi tulos kuin hoitamattomuudella. Palpaatioarkuus väheni selkeästi 3 kuukauden aikana (p = 0,05).
  2. Kivun alenemaa (VAS) oli sekä koe- että lumeryhmässä, mutta koeryhmässä sekä kivun että kivun voimakkuuden alenema oli tilastollisesti merkitsevä (p = 0,003 ja p < 0,001).
  3. Kivun alenema oli yli 50 % eli keskimäärin 40 VAS-pistettä 10 tutkittavalla 11 tutkittavasta.
  4. Trigger-pisteen akupunktuurissa koeryhmässä kivun alenema oli 5 viikon jälkeen tilastollisesti merkitsevä (p < 0,005), mutta myös lumeryhmässä kipu väheni tilastollisesti merkitsevästi (p < 0,05). Maksimaaliseen suunavaukseen akupunktuurilla ei ollut vaikutusta.

Tutkijoiden johtopäätös oli, että akupunktuuri tehoaa lihasperäisen TMD:n oireisiin ja löydöksiin.

Kommentti

Samansuuntaisia tuloksia akupuntuurin vaikutuksista lihasperäiseen TMD-kipuun on todettu myös katsauksessa «Vier C, Almeida MB, Neves ML ym. The effectiveness...»5, jossa oli mukana samoja tutkimuksia kuin tutkimuksissa «La Touche R, Goddard G, De-la-Hoz JL ym. Acupunctu...»1, «Cho SH, Whang WW. Acupuncture for temporomandibula...»2 ja «Wu JY, Zhang C, Xu YP ym. Acupuncture therapy in t...»3. Lisäksi erilaisia TMD-tutkimuksissa käytettyjä lumehoitomuotoja tarkastellut katsaus «Porporatti AL, Costa YM, Réus JC ym. Placebo and n...»6 totesi, että lumevaikutus voi olla merkittävä TMD-kivun lievitystä selittävä tekijä, ja se voi saada aikaan 10–75 % kivun lievittymisestä.

Kirjallisuutta

  1. La Touche R, Goddard G, De-la-Hoz JL ym. Acupuncture in the treatment of pain in temporomandibular disorders: a systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. Clin J Pain 2010;26:541-50 «PMID: 20551730»PubMed
  2. Cho SH, Whang WW. Acupuncture for temporomandibular disorders: a systematic review. J Orofac Pain 2010;24:152-62 «PMID: 20401353»PubMed
  3. Wu JY, Zhang C, Xu YP ym. Acupuncture therapy in the management of the clinical outcomes for temporomandibular disorders: A PRISMA-compliant meta-analysis. Medicine (Baltimore) 2017;96:e6064 «PMID: 28248862»PubMed
  4. Fernandes AC, Duarte Moura DM, Da Silva LGD ym. Acupuncture in Temporomandibular Disorder Myofascial Pain Treatment: A Systematic Review. J Oral Facial Pain Headache 2017;31:225-232 «PMID: 28738107»PubMed
  5. Vier C, Almeida MB, Neves ML ym. The effectiveness of dry needling for patients with orofacial pain associated with temporomandibular dysfunction: a systematic review and meta-analysis. Braz J Phys Ther 2019;23:3-11 «PMID: 30146108»PubMed
  6. Porporatti AL, Costa YM, Réus JC ym. Placebo and nocebo response magnitude on temporomandibular disorder-related pain: A systematic review and meta-analysis. J Oral Rehabil 2019;46:862-882 «PMID: 31155735»PubMed