Systemoidussa katsauksessa ja meta-analyysissä «Roldán-Barraza C, Janko S, Villanueva J ym. A syst...»1 arvioitiin psykososiaalisia hoitomenetelmiä puremalihaskivun hoidossa. Lähteinä olivat tietokannat Cochrane Central Register of Controlled Trials (CENTRAL) (joulukuu 2012), MEDLINE ja EMBASE, «http//www.controlled-trials.com»1ja «http//www.clinicaltrials.gov»2 sekä alkuperäistutkimusten viiteluettelot, tieteelliset lehdet, Journal of Craniomandibular Practice, Journal of Oral Rehabilitation, Deutche Zahnärztliche Zeitschrift ja abstraktit «http://iadr.confex.com/iadr/search.epl»3 (marraskuu 2012).
Mukaan otettiin satunnaistetut, kontrolloidut vertailututkimukset, joissa oli tutkittu psykososiaalisten hoitomenetelmien vaikutusta puremalihaskivun hoidossa aikuisilla. Yksittäisten tutkimusten laatu arvioitiin käyttäen Cochrane-käsikirjan arviointimenetelmää, ja tulosten raportoinnissa noudatettiin PRISMA-ohjeita.
Meta-analyysiin hyväksyttiin 12 tutkimusta, joihin oli osallistunut yhteensä 1 132 potilasta. Tutkimuksista 75 % käytti RDC/TMD-kriteeristöä TMD-diagnostiikassa. Tutkimukset olivat heterogeenisiä hoitomuotojen, vastemuuttujien ja seuranta-aikojen suhteen. Psykososiaalisiin hoitomenetelmiin katsottiin kuuluvan potilasohjaus ja omahoito (5 tutkimusta), kehonhallinta (1 tutkimus), biopalaute ja EMG (1 tutkimus) ja kognitiivinen käyttäytymisterapia (KKT) (5 tutkimusta n = 587). 5 tutkimuksessa hoito oli räätälöityä eli se kohdistettiin potilaiden psykososiaalisten erityispiirteiden mukaisesti valikoidulle potilasryhmälle, joko kipuun hyvin adaptoituneille potilaille tai psyykkisesti kuormittuneille potilaille. Loput tutkimukset kohdistuivat valikoimattomaan TMD-potilasmateriaaliin. Tulokset arvioitiin erikseen näiden 2 tutkimusasetelman osalta. Kontrolliryhmän potilaille annettu tavanomainen hoito koostui muun muassa potilasohjauksesta, purentakiskohoidosta ja tarvittaessa käytetystä kipulääkityksestä.
KKT:n toteutti ja sitä valvoi psykologi joko henkilökohtaisilla tapaamisilla (4–6 kpl), ryhmätapaamisilla (2 kpl) tai puhelinkontakteilla 2 viikon – 4 kuukauden aikana. KKT yhdistettiin aina tavanomaiseen hoitoon. Ensisijaista vastemuuttujaa, kivun voimakkuutta, arvioitiin KKT-tutkimuksissa Multidimensional Pain Inventory (MPI) -kyselyllä tai Characteristic Pain Inventory (CPI) -luokittelulla. Kivun aiheuttamaa haittaa arvioitiin Graded Chronic Pain Scale (GCPS) 1.0- ja MPI-kyselyillä. Lisäksi arvioitiin somatisaatio- ja depressio-oireet SCL-90-R-, BDI-, CES-D- ja BSI-18-kyselyin.
Kaikkien KKT-tutkimusten taso oli korkea (low risk of bias). 3 potilasohjausta tutkivan ja 1 biopalautehoitoa tutkivan tutkimuksen tason arvioitiin olevan heikompi (unclear risk of bias).
KKT lievitti kipua tehokkaammin verrattuna tavanomaiseen hoitoon SDM 0,47 (95 % luottamusväli 0,01–0,93, p = 0,05) ja verrattuna tavanomaiseen, kuormittuneille TMD-potilaille, räätälöityyn hoitoon SDM 0,55 (95 % luottamusväli -0,02–1,12) 12 kuukauden seurannassa. Räätälöidyn hoidon ryhmässä tulos ei ollut tilastollisesti merkitsevä (p = 0,06). Lyhyessä seurannassa (alle 3 kuukautta) eroja ei ollut ei-räätälöidyn hoidon (SMD 0,22; 95 % luottamusväli -0,20–0,64, p = 0,31) eikä räätälöidyn hoidon ryhmässä (SMD 0,08; 95 % luottamusväli -0,34–0,50, p = 0,71). KKT ei vaikuttanut somatisaatio-oireisiin pitkäaikaisseurannassa (SDM -0,20; 95 % luottamusväli -0,77–0,37, P= 0,49) räätälöidyn hoidon ryhmässä. KKT näytti vähentävän tehokkaammin psyykkisesti kuormittuneiden potilaiden depressio-oireita verrattuna kontrolliryhmään pitkäaikaisseurannassa SDM 0,21 (95 % luottamusväli 0,05–0,46). 2 tutkimuksen yhteistulos ei ollut tilastollisesti merkitsevä (p = 0,12).
Systemaattisessa, laadullisessa katsauksessa «Kotiranta U, Suvinen T, Forssell H. Tailored treat...»2 arvioitiin näyttöä potilaiden psykososiaalisten erityispiirteiden mukaan räätälöidyn hoidon hyödystä TMD-potilailla. Lähteinä olivat tietokannat Cochrane Central Register of Controlled Trials, PubMed (NCBI) ja Web of Science (maaliskuu 2013) ja alkuperäistutkimusten viiteluettelot. Mukaan otettiin satunnaistetut, kontrolloidut vertailututkimukset, joissa TMD-hoito kohdistettiin aikuispotilaiden psykososiaalisten erityispiirteiden mukaisesti räätälöiden kipuun hyvin adaptoituneille tai psyykkisesti kuormittuneille potilaille. Tutkimusten laatu arvioitiin käyttäen Cochranen laadunarviointikriteeristöä.
Katsaukseen hyväksyttiin 7 tutkimusta, joihin oli osallistunut yhteensä 1 207 potilasta. Tutkimukset olivat heterogeenisiä hoitomuotojen, vastemuuttujien ja seuranta-aikojen suhteen. Hoitomenetelminä kipuun hyvin adaptoituneilla potilailla olivat ohjattu ja valvottu omahoito (1 tutkimusta) ja purentakiskohoito (1 tutkimus). Psyykkisesti kuormittuneiden potilaiden hoidossa käytettiin antidepressanttikipulääkehoitoa (1 tutkimus) ja KKT:tä (4 tutkimusta). 1 tutkimuksen taso oli heikko (high risk of bias), muiden tason arvioitiin olevan laadukkaampi (unclear risk of bias).
Kun KKT-tutkimusten psykososiaalinen arvio perustui RDC/TMD Axis II kriteeristöön (2 tutkimusta) tai MDI-kriteeristöön (1 tutkimus), potilaat jaettiin kipuun hyvin adaptoituneisiin tai psyykkisesti kuormittuneisiin. Hoito suunnattiin kuormittuneille potilaille. 1 tutkimuksessa potilaat jaettiin akuutin kivun pienen tai suuren kroonistumisen riskin ryhmiin, ja hoito suunnattiin korkean riskin potilaille. KKT yhdistettiin tavanomaiseen hoitoon tai biopalautehoitoon tai sitä käytettiin ainoana hoitomuotona. KKT:n toteutti ja sitä valvoi psykologi joko henkilökohtaisilla tapaamisilla tai puhelinkontakteilla 1,5–4 kuukauden aikana. Ensisijaista vastemuuttujaa, kivun voimakkuutta, arvioitiin CPI-luokittelulla ja MPI-kyselyllä, kivun aiheuttamaa haittaa GCPS 1.0- ja MPI-kyselyillä. Lisäksi arvioitiin depressio-oireita SCL-90-R- ja BD-kyselyin. Kontrollihoitona oli itsehoito-ohjelma, tavanomainen hoito tai ei hoitoa.
Yksittäisessä katsaukseen sisältyneessä tutkimuksessa «Dworkin SF, Turner JA, Mancl L ym. A randomized cl...»3 (n = 186) KKT yhdessä tavanomaisen hoidon kanssa oli tavanomaista hoitoa tehokkaampi kivun lievittäjä (35 vs. 18 %) (p = 0,02) 4 kuukauden hoidon jälkeen, mutta ei 1 vuoden seurannassa. Toisessa tutkimuksessa «Turner JA, Mancl L, Aaron LA. Short- and long-term...»4 (n = 366) KKT lievitti tehokkaammin kipua MD -0,08 (95 % luottamusväli -1,56–0,04) ja kivun aiheuttamaa haittaa (RR 4,86 (95 % luottamusväli 1,95–12,08) verrattuna itsehoitoryhmään 12 kuukauden seurannassa. Kolmannessa tutkimuksessa «Turk DC, Rudy TE, Kubinski JA ym. Dysfunctional pa...»5 (n = 48) KKT vähensi tavanomaista hoitoa tehokkaammin kipua F (1,20) = 8,82, p = < 0,01, depressio-oireita F (1,20) = 9,35, p < 0,01 ja kipulääkkeiden käyttöä x2 (1, N = 41) = 3,03, p < 0,05 6 kuukauden seurannassa. Neljännessä tutkimuksessa «Gatchel RJ, Stowell AW, Wildenstein L ym. Efficacy...»6 (n = 101) varhainen KKT yhdessä biopalautehoidon kanssa vähensi tehokkaammin kipua (t99 = -2,55, p = 0,01) ja depressio-oireita (Mann-Whitney testi, U = 9,50, z = -2,21, p = 0,03) verrattuna kontrolliryhmään 12 kuukauden seurannassa.