Tulosta

Hyaluronaatti vs lumelääke polven nivelrikon hoidossa

Näytönastekatsaukset
5.10.2012
Katriina Vuolteenaho ja Eeva Moilanen

Näytön aste: B

Hyaluronaatti näyttäisi lievittävän polven nivelrikon aiheuttamaa liikekipua ja parantavan toimintakykyä paremmin kuin lumelääke.

Cochrane-katsaukseen «Bellamy N, Campbell J, Robinson V ym. Viscosupplementation for the treatment of osteoarthritis of the knee. Cochrane Database Syst Rev 2006;:CD005321 »1 otettiin mukaan kaikkiaan 76 nivelensisäisen hyaluronaatti-injektion tehoa polven nivelrikkokivun hoidossa koskevaa tutkimusta: kaikki satunnaistettuja ja kontrolloituja kokeita. Lähteinä olivat Current Contents 2000 asti, MEDLINE, EMBASE, PREMEDLINE 2003 asti, lisäksi päivityslähteenä MEDLINE 1/2006 asti, Cochrane Central Register of Controlled Trials 2003 asti sekä käsihaut alan julkaisuista, satunnaistettujen ja kontrolloitujen tutkimusten viitelistoilta ja katsausartikkeleista 12/2005 asti.

Mukaan otetuissa tutkimuksissa seuranta-aika vaihteli viimeisen injektion antopäivästä 1.5 vuoteen. Meta-analyysissä oli mukana molekyylipainoltaan erilaisia valmisteita, joita verrattiin sekä valmisteryhmittäin että yhteenlaskettuna. Lopputulosmuuttujana oli lepokipu, liikekipu (pain on weight bearing) ja toimintakyky sekä haittavaikutukset.

Kipu

Vaikuttavuuden piste-estimaattina kipu VAS-janalla arvioiden (0–100 mm), painotettu keskiarvojen ero (WMD = weighted mean difference, 95 % luottamusväli)

Hyaluronaatti (n = 310) vs lumelääke (n = 267): lepokipu 1–4 viikon kuluttua -5.37 mm (-9.90 – -0.85), p = 0.020

Hyaluronaatti (n = 1 343) vs lumelääke (n = 1 199): liikekipu 1–4 viikon kuluttua -7.70 mm (-11.29 – -4.10), p = 0.000027

Hyaluronaatti (n = 1 122) vs lumelääke (n = 968): liikekipu 5–13 viikon kuluttua -13.00 mm (-17.77 – -8.23), p < 0.00001

Hyaluronaatti (n = 796) vs lumelääke (n = 695): liikekipu 14–26 viikon kuluttua -9.04 mm (-14.83 – -3.24), p = 0.0022

Hyaluronaatti (n = 266) vs lumelääke (n = 261): liikekipu 45–52 viikon kuluttua -2.60 mm (-7.40–2.19), p = 0.29

Toimintakyky

Vaikuttavuuden piste-estimaattina WOMAC-toimintakyky

Vakioitu keskiarvojen ero (SMD = standardized mean difference), jossa itseisarvoltaan 0.2 on pieni, 0.5 kohtuullinen ja > 0.8 merkittävä ero hoitojen välillä (95 % luottamusväli)

Hyaluronaatti (n = 224) vs lumelääke (n = 188): WOMAC-toimintakyky 1–4 viikon kuluttua 1.02 (-1.62 – -0.42), p = 0.00080

Hyaluronaatti (n = 330) vs lumelääke (n = 309): WOMAC-toimintakyky 5–13 viikon kuluttua -0.85 (-1.31 – -0.39), p = 0.00030

Hyaluronaatti (n = 149) vs lumelääke (n = 126): WOMAC-toimintakyky 14–26 viikon kuluttua -0.80 (-1.37– -0.24), p = 0.0054

Potilaan oma arvio hoidon tehosta

Vaikuttavuuden piste-estimaattina potilaan oman arvion mukaan hyvän hoitovasteen tutkittavalla valmisteella saavuttaneet. Riskisuhde (95 % luottamusväli).

Hyaluronaatti (n = 298) vs lumelääke (n = 296): 1–4 viikon kuluttua 1.10 (0.89–1.36), p = 0.39

Hyaluronaatti (n = 287) vs lumelääke (n = 292): 5–13 viikon kuluttua 1.09 (0.87–1.37), p = 0.46

Hyaluronaatti (n = 276) vs lumelääke (n = 276): 14–26 viikon kuluttua 1.04 (0.73–1.47), p = 0.82

Haittavaikutukset

Vaikuttavuuden piste-estimaattina haittavaikutuksen takia tutkimuksen keskeyttäneet. Riskisuhde (95 % luottamusväli).

Hyaluronaatti (n = 239) vs lumelääke (n = 245): haittavaikutusriski 1–4 viikon kuluttua 1.14 (0.61–2.15), p = 0.67

Hyaluronaatti (n = 426) vs lumelääke (n = 432): haittavaikutusriski 5–13 viikon kuluttua 1.11 (0.73–1.67), p = 0.63

Hyaluronaatti (n = 743) vs lumelääke (n = 746): haittavaikutusriski 14–26 viikon kuluttua 1.00 (0.83–1.20), p = 0.98

Hyaluronaatti (n = 216) vs lumelääke (n = 173): haittavaikutusriski 45–52 viikon kuluttua 1.14 (0.63–2.08), p = 0.67

  • Tutkimuksen laatu: tasokas
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: hyvä

Vuoden 2010 maaliskuuhun asti kattavaan meta-analyysiin «Bannuru RR, Natov NS, Dasi UR ym. Therapeutic trajectory following intra-articular hyaluronic acid injection in knee osteoarthritis--meta-analysis. Osteoarthritis Cartilage 2011;19:611-9 »2 otettiin mukaan 54 satunnaistettua tutkimusta (yhteensä 7 545 potilasta), joissa verrattiin hyaluronaatti-injektion tehoa lumelääkeinjektioon polven nivelrikkokivun hoidossa. Lähteinä olivat Medline, EMBASE, CINAHL, BIOSIS, Web of Science, Google scholar ja Cochrane Central Register of Controlled Trials sekä lisäksi käsihaut alan yhdistysten kokousjulkaisuista, tuotekuvauksista ja yhteydenotot alan asiantuntijoihin, tutkijoihin ja yrityksiin pyrkimyksenä saada mukaan myös ei-julkaistut tutkimukset.

Kaikkiaan 18 % eli 1 345 tutkimuspotilaan tuloksia ei oltu julkaistu kokotekstimuodossa, ja tutkimuksista kaksi käännettiin englanniksi. Päästäkseen mukaan meta-analyysiin tutkimuksen lopputulosmuuttujina täytyi olla kipua, toimintakykyä tai kankeutta kuvaavia muuttujia. Meta-analyysiin otetuissa tutkimuksissa oli mukana erilaisia hyaluronaattivalmisteita ja toisaalta myös lähtökohdiltaan erilaisia tutkimuspotilaita iän, sukupuolen, röntgenluokan ja kivun suhteen tutkimusten sisäänottokriteereistä riippuen.

Mukaan otetuissa tutkimuksissa potilaiden ikä (keskiarvo) vaihteli 45 vuodesta 72 vuoteen, naisia tutkimuksissa oli 28 prosentista 100 prosenttiin. Potilaita tutkimuksissa oli keskimäärin 140 vaihdellen 24 potilaasta 586 potilaaseen. Tutkimusten kesto oli 4 viikosta 52 viikkoon, keskimäärin 23 viikkoa. Tutkimuksista 16 täytti laadukkaan tutkimuksen kriteerit, tulos näistä raportoitiin erikseen. Alla esitetään luvut vain näistä. Meta-analyysissä tulos ilmoitetaan Hedgesin vakioituna keskiarvojen erona (SMD = standardized mean difference), jossa itseisarvoltaan 0.2 on pieni, 0.5 kohtuullinen ja 0.8 merkittävä ero hoitojen välillä (95 % luottamusväli) eri aikapisteissä. N = tutkimusten lukumäärä.

Kipu 4 viikon kuluttua 0.27 (0.04–0.49), n = 14

Kipu 8 viikon kuluttua 0.34 (0.02–0.67), n = 7

Kipu 12 viikon kuluttua 0.29 (0.13–0.45), n = 12

Kipu 16 viikon kuluttua 0.22 (0.09–0.36), n = 8

Kipu 24 viikon kuluttua 0.20 (0.03–0.37), n = 6

Laadukkaiksi luokiteltuja toimintakykyä arvioivia tutkimuksia ei ollut riittävästi meta-analyysiin eri aikapisteissä, joten meta-analyysina raportoitiin tulos yli kaikkien aikapisteiden. Toimintakykyyn ei ollut vaikutusta, vakioitu keskiarvojen ero oli 0.12, (-0.04– 0.27), 5 tutkimusta, joissa tutkimuspotilaita yhteensä 1 536.

  • Tutkimuksen laatu: tasokas
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: hyvä

Tanskassa tehdyssä kaksoissokkoutetussa monikeskustutkimuksessa «Jørgensen A, Stengaard-Pedersen K, Simonsen O ym. Intra-articular hyaluronan is without clinical effect in knee osteoarthritis: a multicentre, randomised, placebo-controlled, double-blind study of 337»3 337 polvinivelrikkoa sairastavaa potilasta satunnaistettiin kahteen ryhmään: hyaluronaatti-injektio (Hyalgan) (n = 165, ikä 62.6 ± 11.4) tai lumelääkeinjektio (n = 170, ikä 61.4 ± 11.1). Injektiot annettiin kerran viikossa viiden viikon ajan, seuranta-aika oli vuosi. Tutkimuspotilaat arvioitiin tutkimuksen alussa ja 6 viikon hoidon jälkeen. Tutkimukseen otetuilla potilailla oli ACR-kriteerein diagnosoitu polven primaarinivelrikko, Lequesnen nivelrikkopisteet yli 10 (0–24, yli 10 pistettä viittaa keskivaikeaan tai vaikeaan nivelrikkoon) ja normaali CRP. Tutkimuksen alussa polvi röntgenkuvattiin ja sen perusteella suljettiin pois muita nivelsairauksia ja potilaat, joilla oli vaikeita luumuutoksia. Muina poissulkukriteereinä oli injektiot viimeisen 3 kuukauden aikana ja aiemmat hyaluronaatti-injektiot, muut tulehdukselliset nivelsairaudet, syöpä, tutkimusta hankaloittavat pitkäaikaissairaudet, säännöllinen tulehduskipulääkkeiden käyttö muuhun kuin polvikipuun, parasetamolilla (4 g/vrk) hoitumaton kipu, liikuntarajoitteisuus, raskaus tai imetys ja yliherkkyys tutkimuslääkkeille.

Tutkimuksen aikana ei saanut käyttää tulehduskipulääkkeitä, glukosamiinia tai kondroitiinia. Parasetamolia (ad 4 g) sai käyttää tarpeen mukaan, paitsi tutkimuspäivinä. Tulokset analysoitiin hoitoaikeen mukaisesti (ITT). Ryhmien välillä ei ollut eroja lähtötilanteessa. Primäärilopputulosmuuttujana oli hoitovasteen pituus (lähtötilanteen Lequesne-pisteytyksen ylitys yhdellä yksiköllä). Muina muuttujina oli käytetty VAS-janalla (0–10 cm) arvioitua kipua 50 metrin kävelyn jälkeen, parasetamolin kulutusta ja potilaan omaa arviota.

Vuoden seuranta-ajan jälkeen 53 % hyaluronaattiryhmän potilaista ja 59 % lumelääkeinjektioryhmän potilaista olivat vielä määritelmän mukaan hoitovasteessa. Muilla hoitovasteen pituus oli 172.2 päivää hyaluronaattiryhmässä ja 204.3 päivää lumelääkeinjektioryhmässä. Ryhmien välillä ei ollut eroa.

  • Tutkimuksen laatu: tasokas
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: hyvä

Kommentit:

«Bellamy N, Campbell J, Robinson V ym. Viscosupplementation for the treatment of osteoarthritis of the knee. Cochrane Database Syst Rev 2006;:CD005321 »1: Hyaluronaatti helpottaa nivelrikkokipua ja parantaa toimintakykyä erityisesti 5–13 viikkoa injektion antamisesta. Haittavaikutuksena on raportoitu lähinnä paikallista injektioon liittyvää kipua. Suomessa on tällä hetkellä (3/2012) apteekista saatavilla kaksi hyaluronaattivalmistetta, joiden molekyylipainot ovat 500–730 kDa (Hyalgan) ja 1 000 kDa (Artzal). Lisäksi markkinoilla on saatavissa useita erilaisia teknisiä valmisteita. Tässä tuloksena on kaikkien valmisteiden yhteenlaskettu tehokkuus ja turvallisuus. Molekyylipainon ja valmistemuodon vaikutuksesta hoidon tehokkuuteen on ristiriitaista tietoa. Cochrane-katsauksesta löytyvät myös yksittäisten valmisteiden (mukana kauppanimeltään Adant, Arthrum H, Artz (Artzal, Supartz), BioHy (Arthrease, Euflexxa, Nuflexxa), Durolane, Fermathron, Go-On, Hyalgan, Hylan G-F 20 (Synvisc Hylan G-F 20), Hyruan, NRD-101 (Suvenyl), Orthovisc, Ostenil, Replasyn, SLM-10, Suplasyn, Synject ja Zeel compositum) vaikuttavuusluvut lumelääkeinjektioon verrattuna. Näiden vaikuttavuuslukujen perusteella valmisteita ei voida verrata keskenään, koska ne eivät perustu valmisteita keskenään vertaileviin tutkimuksiin.

«Bannuru RR, Natov NS, Dasi UR ym. Therapeutic trajectory following intra-articular hyaluronic acid injection in knee osteoarthritis--meta-analysis. Osteoarthritis Cartilage 2011;19:611-9 »2: Hyaluronaatti-injektiot lievittivät nivelrikon aiheuttamaa kipua verrattuna lumelääkeryhmään vaikutuksen ollessa suurimmillaan 8–12 viikon kuluttua aloituksesta. Kun mukaan otetaan kaikki tutkimukset, vakioitu keskiarvojen ero oli 0.46, (0.28–0.65), n = 26 tutkimusta, mutta tässä joukossa on 19 tutkimusta, joissa oli riittämättömästi suoritettu satunnaistaminen, kaksoissokkouttaminen tai tuloksia ei oltu analysoitu hoitoaikeen mukaisesti (ITT). Kun mukaan otetaan vain laadukkaat tutkimukset (7 kpl), vakioituna keskiarvojen erona on 0.34 (0.02–0.67).

«Jørgensen A, Stengaard-Pedersen K, Simonsen O ym. Intra-articular hyaluronan is without clinical effect in knee osteoarthritis: a multicentre, randomised, placebo-controlled, double-blind study of 337»3: Tutkimuksessa oli käytetty poikkeuksellisia lopputulosmuuttujia, esimerkiksi lepokipua ei raportoitu ollenkaan. Näillä lopputulosmuuttujilla hoitovasteen pituudessa ei ollut eroa lumelääkeinjektioryhmään verrattuna. Hoito ei helpottanut kipua ollenkaan, kun sitä arvioitiin VAS-janalla 50 metrin kävelyn jälkeen (0–10 cm), eikä parasetamolin kulutuksessa ja potilaan oma arviossa tilanteesta ollut eroa hoitoryhmien välillä.

Tämä teksti on linkitetty seuraaviin artikkeleihin:

  • Polvi- ja lonkkanivelrikko 1

Kirjallisuutta

  1. Bellamy N, Campbell J, Robinson V ym. Viscosupplementation for the treatment of osteoarthritis of the knee. Cochrane Database Syst Rev 2006;:CD005321 «PMID: 16625635»PubMed
  2. Bannuru RR, Natov NS, Dasi UR ym. Therapeutic trajectory following intra-articular hyaluronic acid injection in knee osteoarthritis--meta-analysis. Osteoarthritis Cartilage 2011;19:611-9 «PMID: 21443958»PubMed
  3. Jørgensen A, Stengaard-Pedersen K, Simonsen O ym. Intra-articular hyaluronan is without clinical effect in knee osteoarthritis: a multicentre, randomised, placebo-controlled, double-blind study of 337 patients followed for 1 year. Ann Rheum Dis 2010;69:1097-102 «PMID: 20447955»PubMed
Käypä hoito -suositukset ovat riippumattomia, tutkimusnäyttöön perustuvia kansallisia hoitosuosituksia. Lue lisää
KÄYPÄ HOITO -SUOSITUS Polvi- ja lonkkanivelrikko
LINKKIEN TYYPIT JA VÄRIKOODIT
Kirjallisuusviite
Kuva
Linkki toiselle sivustolle
Lisätietoa
Näytönastekatsaus
PDF-tiedosto
PubMed-abstrakti
Taulukko