KH2014 Suositus KH2014 Suositus

Tulosta

Heikot opioidit ja lääkehaitat nivelrikkopotilailla (polvi/lonkka)

Näytönastekatsaukset
9.1.2007
Katriina Vuolteenaho ja Eeva Moilanen

Näytön aste: A

Heikot opioidit aiheuttavat lumelääkettä enemmän haittavaikutuksia.

Julkaisuvuoteen 2005 asti kattavassa Cochrane-katsauksessa «Cepeda MS, Camargo F, Zea C, Valencia L. Tramadol for osteoarthritis.Cochrane Database Syst Rev 2006;3:CD005522»6, «»1, «»2 arvioitiin kaikkiaan 11 tramadolin tehoa nivelrikon hoidossa koskevaa tutkimusta, joissa oli yhteensä 1 939 potilasta. Tutkimukset olivat satunnaistettuja ja sokkoutettuja. Lähteenä Cochrane Central Register of Controlled Trials (CENTRAL), MEDLINE, EMBASE ja LILACS. Mukaanotetuissa tutkimuksissa potilailla oli diagnosoitu polven tai lonkan nivelrikko. Tramadolin annos oli keskimäärin 200 mg päivässä ja potilaita seurattiin viikosta kolmeen kuukauteen. Haittavaikutukset raportoitiin ja haitat, jotka johtivat tutkimuslääkityksen keskeyttämiseen luokiteltiin vakaviksi.

Haittavaikutukset:

Tramadoli (n = 525) vs lumelääke (n = 428): Lievien haittojen riskisuhde 2.17 (1.77 – 2.66)

Tramadoli (n = 710) vs lumelääke (n = 626): Vakavien haittojen riskisuhde 2.67 (1.96 – 3.63)

  • Tutkimuksen laatu: tasokas
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: hyvä
  • Kommentti: Tramadolin haittavaikutukset heikentävät lääkkeen käytettävyyttä nivelrikon hoidossa. Haittavaikutuksina raportoitiin useimmiten pahoinvointia, oksentelua, sekavuutta, ummetusta, uneliaisuutta, väsymystä ja päänsärkyä. Henkeä uhkaavia haittavaikutuksia ei raportoitu.

Kaksoissokkoutetussa kokeessa «Malonne H, Coffiner M, Sonet B, Sereno A, Vanderbist F. Efficacy and tolerability of sustained-release tramadol in the treatment of symptomatic osteoarthritis of the hip or knee: a multicenter, random»1 230 oireista polvi- tai lonkkanivelrikkoa sairastavaa potilasta (73 % naisia, ikä keskimäärin 67 vuotta) satunnaistettiin lumelääke (n = 119) ja pitkävaikutteinen tramadoli 200 mg (n = 111) -ryhmiin. Tutkimuksen toisen viikon aikana sai tarvittaessa käyttää parasetamolia maksimissaan 2 g/päivä. Tutkimukseen ei otettu potilaita, joilla oli sekundaarinivelrikko, genu varum > 10°, nopeasti etenevä taudinkuva, patellofemoraalinivelrikko, munuaisten tai maksan vajaatoiminta, vakava krooninen sairaus. Lisäksi tutkimuksesta suljettiin pois potilaat, joille oli annettu kortikosteroidi-injektio < kuukauden kuluessa, synovian säteilytys < 3 kuukauden kuluessa, po kortikosteroideja < 1 kuukauden kuluessa tai kipulääkkeitä ennen tutkimusta edeltävällä viikolla. Potilaita seurattiin 14 päivän ajan. 86 % potilaista jatkoi tutkimuksen loppuun asti. Analyysiin otettiin mukaan tutkimuksen loppuun asti jatkaneet. Haittavaikutukset raportoitiin.

Haittavaikutukset: Vaikuttavuuden piste-estimaattina haittavaikutuksen takia tutkimuksen keskeyttäneiden osuus: tramadoli 21.6 %, lumelääke 1.7 %

  • Tutkimuksen laatu: kelvollinen
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: hyvä
  • Kommentti: Tramadoli aiheutti useammin haittavaikutuksia kuin lumelääke. 45 % tramadoliryhmän ja 19.3 % lumelääkeryhmän potilaista raportoi yhden tai useamman haittavaikutuksen, p < 0.001. Tramadolin aiheuttamina haittavaikutuksina raportoitiin muun muassa pahoinvointia, oksentelua, uneliaisuutta, ummetusta.

Kaksoissokkoutetussa kokeessa «Babul N, Noveck R, Chipman H, Roth SH, Gana T, Albert K. Efficacy and safety of extended-release, once-daily tramadol in chronic pain: a randomized 12-week clinical trial in osteoarthritis of the knee»2 246 oireista polvinivelrikkoa sairastavaa potilasta (60 % naisia, ikä keskimäärin 61 vuotta) satunnaistettiin lumelääke (n = 122) ja pitkävaikutteinen tramadoli (n = 124) -ryhmiin. Tramadolin aloitusannos oli 100 mg päivässä, annosta nostettiin ensimmäisen viikon aikana 200 mg ja toisella viikolla 300 – 400 mg tarvittaessa. Tutkimuksen aikana sai tarvittaessa käyttää parasetamolia maksimissaan 2 g/päivä, ei kuitenkaan yli 3 perättäisenä päivänä tai 24 tunnin sisällä kliinisestä kivun arvioimisesta. Säännöllistä glukosamiini- tai kondroitiinilääkitystä sai jatkaa samalla annoksella. Tutkimuspotilailla tuli olla oireinen primaaripolvinivelrikko ja radiologisesti kuvannettuja osteofyyttejä. Tutkimukseen ei otettu potilaita, joilla oli vasta-aiheita tutkittavalle lääkitykselle, kivunarvioimiseen mahdollisesti vaikuttava muu sairaus tai lääkitys. Potilaita seurattiin 12 viikon ajan. Noin 50 % potilaista jatkoi tutkimuksen loppuun asti, eikä ryhmien välillä ollut eroja lopettaneiden määrissä. Riittämätön kivunlievitys oli tutkimuksen keskeyttämissyynä lumelääkeryhmässä 36.9 % ja tramadoliryhmässä 15.3 %, p < 0.001. Lievän haittavaikutuksen takia tutkimuksen keskeytti 5.7 % lumelääkeryhmästä ja 25.0 % tramadoliryhmästä, p < 0.001. Analyysit tehtiin ITT.

  • Tutkimuksen laatu: tasokas
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: hyvä
  • Kommentti: Tramadolin annos oli keskimäärin 276 mg. Haittavaikutuksen takia tutkimuksen keskeytti useammin tramadoliryhmään randomoitu, kun taas riittämätön kivunlievitys johti tutkimuksen keskeyttämiseen useammin lumelääkeryhmässä. Haittavaikutuksina tramadoliryhmässä raportoitiin ripulia, ummetusta, pahoinvointia, oksentelua, huimausta, päänsärkyä, uneliaisuutta ja kutinaa.

Tutkimuksessa «Schnitzer TJ, Kamin M, Olson WH. Tramadol allows reduction of naproxen dose among patients with naproxen-responsive osteoarthritis pain. A randomized, double-blind, placebo-controlled study. Arthritis»3 236 oireista polvinivelrikkoa sairastavaa potilasta (62 % naisia, ikä keskimäärin 61 vuotta) ryhmiteltiin naprokseenihoitovasteen saavuttaviin (n = 90) ja ei-saavuttaviin (n = 146) tutkimuksen run-in-vaiheessa. Tutkimuksen kaksoissokkoutetussa vaiheessa potilaat randomoitiin vielä tramadoli (200 mg päivässä) tai lumelääke -ryhmiin. Tutkimuksen kaikki potilaat saivat naprokseenia 750 mg päivässä ja annosta vähennettiin 250 mg joka toinen viikko. Tutkimuspotilailla tuli olla oireinen polvinivelrikko vähintään vuoden ajan ja radiologisesti kuvannettuja osteofyyttejä sekä säännöllinen tulehduskipulääkitys ainakin 30 päivän ajan. Tutkimukseen ei otettu potilaita, joilla oli muu nivelsairaus, intra-artikulaarista kortikosteroidi-injektioita, trauma, infektio tai avaskulaarinekroosi tutkittavassa polvessa, vasta-aiheita tutkittavalle lääkitykselle. Potilaita seurattiin 8 viikon ajan. Hoidon tehoksi määriteltiin pienin tehokas naprokseeniannos (MEND) lumelääke- ja tramadoliryhmissä.

Haittavaikutukset: Vaikuttavuuden piste-estimaattina haittavaikutuksen takia tutkimuksen keskeyttäneiden osuus: tramadoli 22 %, lumelääke 13 %

  • Tutkimuksen laatu: kelvollinen
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: hyvä
  • Kommentti: Tramadoli aiheutti useammin haittavaikutuksia kuin lumelääke. Useimmiten haittavaikutukseksi raportoitiin pahoinvointi, huimaus, ummetus, uneliaisuus, päänsärky ja oksentelu. Naprokseenilla (1 000 mg päivässä) hyvän hoitotuloksen saavuttaneilla tramadolin (200 mg päivässä) lisäämisellä pystyttiin merkittävästi pienentämään päivittäistä naprokseeniannosta ja 58 % pystyi lopettamaan naprokseenin käytön kokonaan säilyttäen riittävän kivunlievityksen.

Tutkimuksen «Roth SH. Efficacy and safety of tramadol HCl in breakthrough musculoskeletal pain attributed to osteoarthritis. J Rheumatol 1998;25:1358-63»4 24 h open-label-vaiheeseen osallistui 63 polvi- tai lonkkanivelrikkoa sairastavaa potilasta (keski-ikä 65.7 vuotta, 76 % naisia), joilla on ollut läpilyöntikipua tulehduskipulääkityksen aikana. Potilaat saivat 100 mg tramadolialoitusannoksen ja sen jälkeen 50 mg joka kuudes tunti (yhteensä 250 mg) käyttämänsä tulehduskipulääkityksen lisäksi. Halukkaat (n = 42) jatkoivat 13 päivän kaksoissokkoutettuun vaiheeseen, mutta 13 keskeytti tässä vaiheessa haittavaikutusten takia ja 8 muusta syystä. Tutkimuksen toisessa vaiheessa potilaat randomoitiin tramadoli (50 – 100 mg joka 4. – 6. tunti tarpeen mukaan, n = 21) tai lumelääke (n = 21) -ryhmiin. Säännöllistä tulehduskipulääkitystä jatkettiin kuten ennen. Tutkimuspotilailla tuli olla nivelrikko vähintään vuoden ajan, joka on radiologisesti kuvannettu sekä säännöllinen tulehduskipulääkitys ainakin 30 päivän ajan. Tutkimukseen ei otettu potilaita, joilla oli muu nivelsairaus tai vasta-aiheita tutkittavalle lääkitykselle. Potilaita seurattiin 13 päivän ajan.

  • Tutkimuksen laatu: kelvollinen
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: hyvä
  • Kommentti: Tramadoliryhmässä raportoitiin haittavaikutukseksi useimmiten ummetusta (45 % tramadoliryhmästä, 0 % lumelääkeryhmästä), pahoinvointia (35 % tramadoliryhmästä, 14 % lumelääkeryhmästä), uneliaisuutta (25 % tramadoliryhmästä, 14 % lumelääkeryhmästä), huimausta (20 % tramadoliryhmästä, 5 % lumelääkeryhmästä) ja pyörrytystä (15 % tramadoliryhmästä, 0 % lumelääkeryhmästä). Tutkimuksen mukaan tramadoli näyttää tehokkaalta lisälääkitykseltä tehostamaan tarvittaessa jatkuvaa tulehduskipulääkitystä.

Kanadalaisessa kaksoissokkoutetussa kokeessa «Peloso PM, Bellamy N, Bensen W ym. Double blind randomized placebo control trial of controlled release codeine in the treatment of osteoarthritis of the hip or knee. J Rheumatol 2000;27:764-71»5 103 polvi- tai lonkkanivelrikkoa sairastavaa potilasta satunnaistettiin lumelääke (n = 52) ja pitkävaikutteinen kodeiini (n = 51) -ryhmiin. 35 lumelääkeryhmästä ja 31 kodeiiniryhmästä jatkoi tutkimuksen loppuun asti. Tutkimuksen loppuun asti mukana olleiden potilaiden keski-ikä oli 62 vuotta, 62 % naisia, eikä keskeyttäneiden tai loppuun asti mukana olleiden potilaiden välillä ollut eroja väestötieteellisissä tai muissa tutkimuksen lähtökohtatiedoissa. Tutkimuspotilailla tuli olla oireinen kipulääkitystä vaativa (parasetamoli, tulehduskipulääkitys tai opioidit viimeisen 3 kuukauden ajan) polvi- tai lonkkanivelrikko sekä radiologisesti kuvannettuja osteofyyttejä ja nivelraon kapeutumista. Tutkimukseen ei otettu potilaita, joilla oli vasta-aiheita tutkittavalle lääkitykselle, sekundaarinivelrikko, intra-artikulaarisia glukokortikoidi-injektioita < 2 kuukauden aikana tai hyaluronaattipistoksia < 6 kuukauden aikana. Potilaiden tuli lopettaa kipulääkitys 2 – 7 päivän ajaksi ja ne potilaat, joilla kipu paheni merkittävästi, jatkoivat tutkimukseen. Tramadolin aloitusannos oli 100 mg päivässä, annosta nostettiin tarvittaessa viikoittain enintään annokseen 400 mg päivässä. Tutkimuksen aikana sai tarvittaessa käyttää parasetamolia enintään 650 mg kolmesti päivässä. Potilaita seurattiin 4 viikkoa. Analyysiin huomioitiin tutkimuksen loppuun saakka mukana olleiden arvot.

  • Tutkimuksen laatu: kelvollinen
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: hyvä
  • Kommentti: Kodeiinin annos oli keskimäärin 159 mg kahdesti päivässä. Haittavaikutuksina kodeiiniryhmästä raportoitiin useimmiten ummetusta (49 % kodeiiniryhmästä, 11 % lumelääkeryhmästä), uneliaisuutta (39 % kodeiiniryhmästä, 10 % lumelääkeryhmästä) ja huimausta (33 % kodeiiniryhmästä, 8 % lumelääkeryhmästä). Näitä haittavaikutuksia raportoitiin merkittävästi useammin kodeiiniryhmässä kuin lumelääkeryhmässä (p < 0.01). Haittavaikutuksen takia tutkimuksen keskeytti 15 potilasta kodeiiniryhmästä ja 4 potilasta lumelääkeryhmästä.

Kirjallisuutta

  1. Malonne H, Coffiner M, Sonet B, Sereno A, Vanderbist F. Efficacy and tolerability of sustained-release tramadol in the treatment of symptomatic osteoarthritis of the hip or knee: a multicenter, randomized, double-blind, placebo-controlled study. Clin Ther 2004;26:1774-82
  2. Babul N, Noveck R, Chipman H, Roth SH, Gana T, Albert K. Efficacy and safety of extended-release, once-daily tramadol in chronic pain: a randomized 12-week clinical trial in osteoarthritis of the knee. J Pain Symptom Manage 2004;28:59-71
  3. Schnitzer TJ, Kamin M, Olson WH. Tramadol allows reduction of naproxen dose among patients with naproxen-responsive osteoarthritis pain. A randomized, double-blind, placebo-controlled study. Arthritis Rheum 1999;42:1370-7
  4. Roth SH. Efficacy and safety of tramadol HCl in breakthrough musculoskeletal pain attributed to osteoarthritis. J Rheumatol 1998;25:1358-63
  5. Peloso PM, Bellamy N, Bensen W ym. Double blind randomized placebo control trial of controlled release codeine in the treatment of osteoarthritis of the hip or knee. J Rheumatol 2000;27:764-71
  6. Cepeda MS, Camargo F, Zea C, Valencia L. Tramadol for osteoarthritis.Cochrane Database Syst Rev 2006;3:CD005522
Käypä hoito -suositukset ovat riippumattomia, tutkimusnäyttöön perustuvia kansallisia hoitosuosituksia. Lue lisää
LINKKIEN TYYPIT JA VÄRIKOODIT
Kirjallisuusviite
Kuva
Linkki toiselle sivustolle
Lisätietoa
Näytönastekatsaus
PDF-tiedosto
PubMed-abstrakti
Taulukko