KH2014 Suositus KH2014 Suositus

Tulosta

Tulehduskipulääkkeiden teho nivelrikkokivun hoidossa

Näytönastekatsaukset
5.10.2012
Katriina Vuolteenaho ja Eeva Moilanen

Näytön aste = A

Eri tulehduskipulääkkeet (mukaan lukien COX-2-selektiiviset tulehduskipulääkkeet) ovat yhtä tehokkaita nivelrikkokivun hoidossa.

Julkaisuvuodet 1966–1995 kattavaan Cochrane-katsaukseen «Watson MC, Brookes ST, Kirwan JR ym. Non-aspirin, non-steroidal anti-inflammatory drugs for osteoarthritis of the knee. Cochrane Database Syst Rev 2000;(2):CD000142. »1 otettiin mukaan 16 tutkimusta, joissa verrattiin kahden eri tulehduskipulääkkeen tehoa polven nivelrikon hoidossa, kaikki satunnaistettuja, kontrolloituja ja kaksoissokkoutettuja tutkimuksia. Aineisto rajattiin käsittämään vain englanninkieliset tutkimukset sekä vain sellaiset tutkimukset, joissa tutkimuslääkkeet oli Englannissa rekisteröity nivelrikon hoitoon; asetyylisalisyylihappoa koskevia tutkimuksia ei otettu mukaan. Lähteinä olivat Medline ja Bids Embase.

Tehoa arvioitiin kolmella parametrilla: kipu, toimintakyky ja potilaan kokonaisarvio. Näistä toimintakykyä oli mitattu validoidulla indeksillä vain yhdessä tutkimuksessa. Lääkeannosten vastaavuutta arvioitiin laskemalla tutkimuksessa käytetty lääkeannos prosentteina suositellusta päivittäisestä maksimiannoksesta. Lisäksi arvioitiin tutkimuksen voimaa todeta pieni (minimum), keskikokoinen (median) tai suuri (maximum) ero lääkkeiden välillä.

Tutkimusten asetelmana oli verrata tutkimuslääkettä vertailuvalmisteeseen. Tutkimuksissa oli mukana kahdeksan tulehduskipulääkettä: etodolaakki 11 tutkimuksessa, diklofenaakki 7 tutkimuksessa, piroksikaami ja naprokseeni kumpikin 4 tutkimuksessa, tenoksikaami ja nabumetoni kumpikin 2 tutkimuksessa ja flurbiprofeeni ja indometasiini kumpikin 1 tutkimuksessa. Lääkehoidon kesto oli 4–12 viikkoa.

Potilaiden kokonaisarvio lääkkeen tehosta tutkittiin 11 tutkimuksessa. Kaikissa tutkimuksissa oli 90 %:n ”voima” todeta keskinkertainen ero lääkehoitojen välillä, mutta vain kahdessa tutkimuksessa todettiin tilastollisesti merkittävä ero. Molemmissa tutkimuksissa ero oli tutkimuslääkkeenä käytetyn etodolaakin eduksi. Näiden kahden tutkimuksen osalta tulosten tulkintaa vaikeuttaa kuitenkin se, että kummassakin tutkimuksessa etodolaakin annos oli suhteessa suurempi kuin vertailulääkkeen.

Pääosa tutkimuksista oli riittävän suuria havaitsemaan kliinisesti merkittävä ero tutkimuslääkkeiden analgeettisessa tehossa. 14 tutkimuksessa oli yli 80 %:n ”voima” todeta keskinkertainen ero hoitojen välillä, mutta vain kahdessa tutkimuksessa todettiin tilastollisesti merkittävä ero kipua lievittävässä vaikutuksessa. Molemmissa tutkimuksissa ero oli tutkimuslääkkeenä käytetyn etodolaakin eduksi. Näiden kahden tutkimuksen osalta tulosten tulkintaa vaikeuttaa kuitenkin se, että kummassakin tutkimuksessa etodolaakin annos oli suhteessa suurempi kuin vertailulääkkeen.

  • Tutkimuksen laatu: tasokas
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: hyvä

Julkaisuvuodet 1966–94 kattavaan Cochrane-katsaukseen «Towheed T, Shea B, Wells G ym. Analgesia and non-aspirin, non-steroidal anti-inflammatory drugs for osteoarthritis of the hip. Cochrane Database Syst Rev 2000;(2):CD000517. »2 otettiin mukaan 29 tutkimusta, joissa verrattiin kahden eri tulehduskipulääkkeen tehoa lonkan nivelrikon hoidossa. Kaikki tutkimukset olivat satunnaistettuja, kontrolloituja ja sokkoutettuja. Aineisto rajattiin käsittämään vain englanninkieliset tutkimukset.

Tutkimuksissa ei todettu tilastollisesti merkittäviä eroja lääkkeiden välillä niiden kipua lievittävän vaikutuksen tai potilaan tai lääkärin (menetelmä vaihteli tutkimuksesta toiseen) kokonaisarvion suhteen. Tutkimusten asetelmana oli verrata tutkimuslääkettä vertailuvalmisteeseen. Lääkehoidon kesto oli 2–20 viikkoa. Tutkimuksissa verrattiin seuraavia lääkeaineita: flurbiprofeeni vs sulindaakki, diklofenaakki vs naprokseeni, diklofenaakki vs ibuprofeeni, karprofeeni vs diklofenaakki, sulindaakki vs ibuprofeeni, piroksikaami vs indometasiini, prokvatsoni vs naprokseeni, naprokseeni vs indometasiini ja piroksikaami vs naprokseeni.

  • Tutkimuksen laatu: kelvollinen
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: hyvä

Rofekoksibia nivelrikon hoidossa käsittelevään Cochrane-katsaukseen «Garner SE, Fidan DD, Frankish R ym. Rofecoxib for osteoarthritis. Cochrane Database Syst Rev 2005;(1):CD005115. »3 otettiin mukaan ennen vuoden 2004 elokuuta aiheesta julkaistut tutkimukset. Lähteinä olivat MEDLINE, EMBASE, Cochrane Database of Systemic Reviews, Cochrane Controlled Trials Register, National Research Register, NHS Economic Evaluation Database ja Health Technology Assessment Database.

Systemaattinen katsaus käsitti yhteensä 25 tutkimusta, joissa rofekoksibia oli verrattu toiseen tulehduskipulääkkeeseen. Kaikki tutkimukset olivat satunnaistettuja, kontrolloituja ja yhtä lukuun ottamatta kaksoissokkoutettuja. Rofekoksibia verrattiin seuraaviin tulehduskipulääkkeisiin: rofekoksibi vs diklofenaakki (kolme tutkimusta, joissa yhteensä noin 1 600 potilasta), rofekoksibi vs ibuprofeeni (neljä tutkimusta, joissa yhteensä noin 3 500 potilasta), rofekoksibi vs naprokseeni (kolme tutkimusta, joissa yhteensä noin 6 500 potilasta), rofekoksibi vs nabumetoni (kolme tutkimusta, joissa yhteensä noin 2 350 potilasta), rofekoksibi vs diklofenaakin ja misoprostolin yhdistelmä (yksi tutkimus, 483 potilasta), rofekoksibi vs nimesulidi (kaksi tutkimusta, yhteensä 143 potilasta) ja rofekoksibi vs selekoksibi (yhdeksän tutkimusta, yhteensä noin 3 500 potilasta).

Cochrane-katsauksen mukaan rofekoksibi ei teholtaan eronnut vertailulääkkeinä käytetyistä tulehduskipulääkkeistä. Yksittäisissä tutkimuksissa oli joitakin tilastollisesti merkittäviä eroja tehoa kuvaavissa parametreissä, mutta erot tulkittiin selittyväksi sillä, että valitut lääkeannokset eivät olleet vertailukelpoisia.

  • Tutkimuksen laatu: tasokas
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: hyvä

SUCCESS-tutkimuksessa «Singh G, Fort JG, Goldstein JL ym. Celecoxib versus naproxen and diclofenac in osteoarthritis patients: SUCCESS-I Study. Am J Med 2006;119(3):255-66. »4 verrattiin selekoksibin tehoa nivelrikon hoidossa diklofenaakkiin ja naprokseeniin. Kyseessä oli satunnaistettu, kaksoissokkoutettu monikeskustutkimus, johon osallistui yhteensä 13 274 potilasta. Hoidon kesto oli 12 viikkoa. Potilaat satunnaistettiin saamaan selekoksibia (100 mg x 2/vrk), selekoksibia (200 mg x 2/vrk), diklofenaakkia (50 mg x 2/vrk) tai naprokseenia (500 mg x 2/vrk). Tulosten mukaan molemmat selekoksibiannokset olivat yhtä tehokkaita kuin vertailulääkkeet nivelrikon oireiden hoidossa

  • Tutkimuksen laatu: tasokas
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: hyvä

Etorikoksibin (30 mg x 1/vrk) tehoa polven ja lonkan nivelrikon oireenmukaisessa hoidossa verrattiin ibuprofeeniin (800 mg x 3/vrk) satunnaistetussa, kaksoissokkoutetussa lumekontrolloidussa tutkimuksessa «Wiesenhutter CW, Boice JA, Ko A ym. Evaluation of the comparative efficacy of etoricoxib and ibuprofen for treatment of patients with osteoarthritis: A randomized, double-blind, placebo-controlled tri»5. Tutkimukseen osallistui yhteensä 528 potilasta, ja hoitoaika oli 12 viikkoa. Ensisijaisena tehomuuttujana oli ”Western Ontario and McMaster Universities Osteoarthritis Index pain and physical function subscales” ja ”Patient Global Assessment of Disease Status”. Sekä etorikoksibi että ibuprofeeni olivat tehokkaampia kuin lumelääke. Etorikoksibi ja ibuprofeeni eivät eronneet toisistaan kipua lievittävän vaikutuksen suhteen.

  • Tutkimuksen laatu: tasokas
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: hyvä

Valdekoksibia (annos 10 mg tai 20 mg/vrk) verrattiin lumelääkkeeseen tai ibuprofeeniin (800 mg x 3/vrk) tai diklofenaakkiin (75 mg x 2/vrk) kaksoisokkoutetussa monikeskustutkimuksessa «Sikes DH, Agrawal NM, Zhao WW ym. Incidence of gastroduodenal ulcers associated with valdecoxib compared with that of ibuprofen and diclofenac in patients with osteoarthritis. Eur J Gastroenterol Hepa»6. Tutkimuksessa oli mukana yhteensä 1 052 nivelrikkoa sairastavaa potilasta, ja hoitoaika oli 12 viikkoa. Potilaiden ja lääkärin kokonaisarvion mukaan valdekoksibi oli tehokkaampi kuin lumelääke eikä eronnut ibuprofeenista tai diklofenaakista.

  • Tutkimuksen laatu: tasokas
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: hyvä

Lumirakoksibista julkaistiin vuonna 2005 katsausartikkeli «Berenbaum F, Grifka J, Brown JP ym. Efficacy of lumiracoxib in osteoarthritis: a review of nine studies. J Int Med Res 2005;33(1):21-41. »7, johon kerättiin yhteensä 9 satunnaistettua kaksoissokkoutettua monikeskustutkimusta, joissa oli tutkittu lumirakoksibin tehoa nivelrikon hoidossa. Tutkimuksissa oli mukana yhteensä 7 241 potilasta, ja hoitoajat vaihtelivat välillä 1–52 viikkoa. Lumirakoksibin tehoa verrattiin lumelääkkeeseen tai vertailulääkkeeseen (diklofenaakki, selekoksibi tai rofekoksibi). Lumirakoksibin kipua lievittävä teho oli parempi kuin lumelääkkeen, mutta se ei eronnut vertailulääkkeenä käytetystä tulehduskipulääkkeestä. Myös potilaiden kokonaisarvio lumirakoksibista oli parempi kuin lumelääkkeestä, mutta ei eronnut vertailulääkkeenä käytetystä tulehduskipulääkkeestä.

  • Tutkimuksen laatu: tasokas
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: hyvä

Etorikoksibin (30 mg/vrk) ja selekoksibin (200 mg/vrk) tehoa ja turvallisuutta nivelrikon hoidossa verrattiin kahdessa samaa suunnitelmaa noudattavassa monikeskustutkimuksessa, joiden tulokset yhdistettiin samaan julkaisuun «Bingham CO 3rd, Sebba AI, Rubin BR ym. Efficacy and safety of etoricoxib 30 mg and celecoxib 200 mg in the treatment of osteoarthritis in two identically designed, randomized, placebo-controlled, non-»8. Tutkimukset olivat kaksoisokkoutettuja ja lumekontrolloituja, toisessa 599 potilasta ja toisessa 608. Mukaan otettiin sekä polvi- että lonkkanivelrikkoa sairastavia potilaita. Lumekontrolloitu jakso kesti 12 viikkoa, jonka jälkeen lumeryhmän potilaat siirtyivät alkuperäisen satunnaistamisen perusteella joko etorikoksibi- tai selekoksibiryhmään, ja seurantaan jatkettiin ad 26 viikkoa tutkimuksen alusta mitattuna. Tehoa mitattiin WOMAC-kipupisteytyksellä, WOMAC-toimintakykypisteytyksellä ja potilaan kokonaisarvion perusteella. Etorikoksibi- ja selekoksibihoitoryhmien välillä ei ollut eroa näissä tehomittareissa 12 tai 26 viikon hoidon jälkeen, ja molemmat ryhmät erosivat lumelääkkeestä 12 viikon hoidon jälkeen. Etorikoksibi- ja selekoksibiryhmien välillä ei todettu eroja myöskään haittavaikutuksissa.

  • Tutkimuksen laatu: tasokas
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: hyvä

Englantilaisessa hoitokäytäntöjä arvioivassa HTA-sarjassa (Health Technology Assessment Programme sponsored by the National Institute for Health Research) julkaistiin vuonna 2008 laaja systemaattinen katsaus, jossa arvioitiin COX-2-selektiivisten tulehduskipulääkkeiden (etodolaakki, meloksikaami, selekoksibi, rofekoksibi, etorikoksibi, valdekoksibi ja lumirakoksibi) tehoa, haittavaikutuksia ja kustannustehokkuutta nivelrikon ja nivelreuman hoidossa «Chen YF, Jobanputra P, Barton P ym. Cyclooxygenase-2 selective non-steroidal anti-inflammatory drugs (etodolac, meloxicam, celecoxib, rofecoxib, etoricoxib, valdecoxib and lumiracoxib) for osteoarthri»9.

Kyseisen systemaattisen katsauksen mukaan COX-2-selektiiviset tulehduskipulääkkeet olivat yhtä tehokkaita kuin epäselektiiviset tulehduskipulääkkeet (joskin meloksikaamin osalta raportoitiin sekä vertailulääkkeeseen verrattavaa että jonkin verran vähäisempää tehoa). Tutkimuksia, joissa COX-2-selektiivisiä tulehduskipulääkkeitä verrattiin keskenään, oli katsauksessa mukana yhteensä 14, ja niissä ei todettu tehoeroja COX-2-selektiivisten tulehduskipulääkkeiden välillä.

Yhdistekohtaiset tulosyhteenvedot olivat seuraavat:

Etodolaakki: Katsauksessa oli mukana 29 RCT-tutkimusta, joissa verrattiin etodolaakkia lumelääkkeeseen tai epäselektiiviseen tulehduskipulääkkeeseen. Vertailulääkkeinä tutkimuksissa oli naprokseeni, piroksikaami, diklofenaakki, indometasiini, tenoksikaami, ibuprofeeni, nabumetoni tai nimesulidi. Tutkimuksissa käytetty etodolaakin vuorokausiannos oli 600–1 000 mg.

  • Etodolaakki ei teholtaan eronnut vertailulääkkeestä nivelrikon ja nivelreuman oireenmukaisessa hoidossa.

Meloksikaami: Katsauksessa oli mukana 16 RCT-tutkimusta, joissa verrattiin meloksikaamia lumelääkkeeseen tai epäselektiiviseen tulehduskipulääkkeeseen. Vertailulääkkeinä tutkimuksissa oli naprokseeni, diklofenaakki, nabumetoni tai piroksikaami. Tutkimuksissa käytetty meloksikaamin vuorokausiannos oli 7.5–22.5 mg.

  • Meloksikaamin teho nivelrikon ja nivelreuman oireenmukaisessa hoidossa oli yhtä hyvä tai jonkin verran heikompi kuin vertailulääkkeen.

Selekoksibi: Katsauksessa oli mukana 40 RCT-tutkimusta, joissa verrattiin selekoksibia lumelääkkeeseen, epäselektiiviseen tai COX-2-selektiiviseen tulehduskipulääkkeeseen. Epäselektiivisistä tulehduskipulääkkeistä vertailulääkkeinä tutkimuksissa oli naprokseeni, ibuprofeeni tai diklofenaakki. Tutkimuksissa käytetty selekoksibin vuorokausiannos oli 200–800 mg.

  • Selekoksibi ei teholtaan eronnut vertailulääkkeenä käytetystä epäselektiivisestä tulehduskipulääkkeestä nivelrikon ja nivelreuman oireenmukaisessa hoidossa.

Rofekoksibi: Katsauksessa oli mukana 23 RCT-tutkimusta, joissa verrattiin rofekoksibia lumelääkkeeseen, epäselektiiviseen tai COX-2-selektiiviseen tulehduskipulääkkeeseen. Epäselektiivisistä tulehduskipulääkkeistä vertailulääkkeinä tutkimuksissa oli naprokseeni, ibuprofeeni, nabumetoni, diklofenaakki tai diklofenaakin ja misoprostolin yhdistelmä. Tutkimuksissa käytetty rofekoksibin vuorokausiannos oli 12.5–50 mg.

  • Rofekoksibi ei teholtaan eronnut vertailulääkkeenä käytetystä epäselektiivisestä tulehduskipulääkkeestä nivelrikon ja nivelreuman oireenmukaisessa hoidossa.

Etorikoksibi: Katsauksessa oli mukana seitsemän RCT-tutkimusta, joissa verrattiin etorikoksibia lumelääkkeeseen tai epäselektiiviseen tulehduskipulääkkeeseen. Vertailulääkkeinä tutkimuksissa oli naprokseeni, ibuprofeeni tai diklofenaakki. Tutkimuksissa käytetty etorikoksibin vuorokausiannos oli 60–120 mg.

  • Etorikoksibi ei teholtaan eronnut vertailulääkkeestä nivelrikon ja nivelreuman oireenmukaisessa hoidossa.

Valdekoksibi: Katsauksessa oli mukana 11 RCT-tutkimusta, joissa verrattiin valdekoksibia lumelääkkeeseen tai epäselektiiviseen tulehduskipulääkkeeseen. Vertailulääkkeinä tutkimuksissa oli naprokseeni tai diklofenaakki. Tutkimuksissa käytetty valdekoksibin vuorokausiannos oli 10–80 mg.

  • Valdekoksibin teho nivelrikon ja nivelreuman oireenmukaisessa hoidossa oli yhtä hyvä tai jonkin verran heikompi kuin vertailulääkkeen (lievästi heikompi teho todettiin lähinnä nivelreumapotilailla).

Lumirakoksibi: Katsauksessa oli mukana 15 RCT-tutkimusta, joissa verrattiin rofekoksibia lumelääkkeeseen tai epäselektiiviseen tai toiseen COX-2-selektiiviseen tulehduskipulääkkeeseen. Epäselektiivisistä tulehduskipulääkkeistä vertailulääkkeinä tutkimuksissa oli naprokseeni, ibuprofeeni tai diklofenaakki. Tutkimuksissa käytetty lumirakoksibin vuorokausiannos oli 100–1 200 mg.

  • Lumirakoksibi ei teholtaan eronnut vertailulääkkeenä käytetystä epäselektiivisesta tulehduskipulääkkeestä nivelrikon ja nivelreuman oireenmukaisessa hoidossa.
  • Tutkimuksen laatu: tasokas
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: hyvä

Kommentit:

«Watson MC, Brookes ST, Kirwan JR ym. Non-aspirin, non-steroidal anti-inflammatory drugs for osteoarthritis of the knee. Cochrane Database Syst Rev 2000;(2):CD000142. »1: Tutkimuksessa oli mukana vain osa tällä hetkellä käytössä olevista tulehduskipulääkkeistä. Tutkimusten keskimääräinen laatu arvioitiin melko huonoksi (mediaani 3 asteikolla 0–8).

«Towheed T, Shea B, Wells G ym. Analgesia and non-aspirin, non-steroidal anti-inflammatory drugs for osteoarthritis of the hip. Cochrane Database Syst Rev 2000;(2):CD000517. »2: Tutkimuksissa oli mukana vain osa tällä hetkellä käytössä olevista tulehduskipulääkkeistä. Tutkimusten ongelmakohtina kirjoittajat näkivät puutteet nivelrikon diagnostiikan ja hoitovasteen arvioinnin standardoinnissa. Tutkimusten keskimääräistä laatua pidettiin kohtalaisena.

«Chen YF, Jobanputra P, Barton P ym. Cyclooxygenase-2 selective non-steroidal anti-inflammatory drugs (etodolac, meloxicam, celecoxib, rofecoxib, etoricoxib, valdecoxib and lumiracoxib) for osteoarthri»9: Systemaattisessa katsauksessa oli mukana sekä nivelrikko- että nivelreumapotilastutkimuksia, kuitenkin nivelrikkotutkimuksia oli enemmistö. Katsauksessa mukana olevista lääkkeistä rofekoksibin valmistaja veti lääkkeen oma-aloitteisesti pois markkinoilta syyskuussa 2004 lumelääkkeeseen verrattuna lisääntyneiden vakavien kardiovaskulaarihaittojen vuoksi; myös valdekoksibin valmistaja veti lääkkeen pois markkinoilta huhtikuussa 2005 FDA:n ja EMEA:n kiinnitettyä huomiota valdekoksibiin liittyneisiin vakaviin ihoon kohdistuviin haittavaikutuksiin. Katsaus käsittää tiedonhaut marraskuuhun 2003 asti. Sitä uudempia tutkimuksia ei ole mukana.

Tämä näytönastekatsaus on linkitetty seuraaviin artikkeleihin:

  • Polvi- ja lonkkanivelrikko 1

Kirjallisuutta

  1. Watson MC, Brookes ST, Kirwan JR ym. Non-aspirin, non-steroidal anti-inflammatory drugs for osteoarthritis of the knee. Cochrane Database Syst Rev 2000;(2):CD000142. «PMID: 10796306»PubMed
  2. Towheed T, Shea B, Wells G ym. Analgesia and non-aspirin, non-steroidal anti-inflammatory drugs for osteoarthritis of the hip. Cochrane Database Syst Rev 2000;(2):CD000517. «PMID: 10796384»PubMed
  3. Garner SE, Fidan DD, Frankish R ym. Rofecoxib for osteoarthritis. Cochrane Database Syst Rev 2005;(1):CD005115. «PMID: 15654705»PubMed
  4. Singh G, Fort JG, Goldstein JL ym. Celecoxib versus naproxen and diclofenac in osteoarthritis patients: SUCCESS-I Study. Am J Med 2006;119(3):255-66. «PMID: 16490472»PubMed
  5. Wiesenhutter CW, Boice JA, Ko A ym. Evaluation of the comparative efficacy of etoricoxib and ibuprofen for treatment of patients with osteoarthritis: A randomized, double-blind, placebo-controlled trial. Mayo Clin Proc 2005;80(4):470-9. «PMID: 15819283»PubMed
  6. Sikes DH, Agrawal NM, Zhao WW ym. Incidence of gastroduodenal ulcers associated with valdecoxib compared with that of ibuprofen and diclofenac in patients with osteoarthritis. Eur J Gastroenterol Hepatol 2002;14(10):1101-11. «PMID: 12362101»PubMed
  7. Berenbaum F, Grifka J, Brown JP ym. Efficacy of lumiracoxib in osteoarthritis: a review of nine studies. J Int Med Res 2005;33(1):21-41. «PMID: 15651713»PubMed
  8. Bingham CO 3rd, Sebba AI, Rubin BR ym. Efficacy and safety of etoricoxib 30 mg and celecoxib 200 mg in the treatment of osteoarthritis in two identically designed, randomized, placebo-controlled, non-inferiority studies. Rheumatology (Oxford) 2007;46:496-507 «PMID: 16936327»PubMed
  9. Chen YF, Jobanputra P, Barton P ym. Cyclooxygenase-2 selective non-steroidal anti-inflammatory drugs (etodolac, meloxicam, celecoxib, rofecoxib, etoricoxib, valdecoxib and lumiracoxib) for osteoarthritis and rheumatoid arthritis: a systematic review and economic evaluation. Health Technol Assess 2008;12:1-278, iii «PMID: 18405470»PubMed
Käypä hoito -suositukset ovat riippumattomia, tutkimusnäyttöön perustuvia kansallisia hoitosuosituksia. Lue lisää
KÄYPÄ HOITO -SUOSITUS Polvi- ja lonkkanivelrikko
LINKKIEN TYYPIT JA VÄRIKOODIT
Kirjallisuusviite
Kuva
Linkki toiselle sivustolle
Lisätietoa
Näytönastekatsaus
PDF-tiedosto
PubMed-abstrakti
Taulukko