KH2014 Suositus KH2014 Suositus

Tulosta

Polvinivelen huuhtelu nivelrikon hoitona

Näytönastekatsaukset
19.9.2006
Pekka Paavolainen ja Heikki Österman

Näytön aste: B

Polvinivelen paikallispuudutuksessa tehtävä huuhtelu ei näytä vaikuttavan lumetoimenpidettä tehokkaammin nivelrikkopotilaan kipuun tai toimintakykyyn.

Artroskopian mahdollinen edullinen vaikutus nivelrikkopolven hoidossa on usein yhdistetty kierrätetyn huuhtelunesteen irtokappaleita ja tulehduksen välittäjäaineita nivelestä pois huuhtelevaan vaikutukseen. Polven paikallispuudutuksessa tehtävän huuhtelun vaikuttavuutta on verrattu satunnaistetuissa tutkimuksissa lumetoimenpiteeseen ja konservatiiviseen hoitoon «Bradley JD, Heilman DK, Katz BP, Gsell P, Wallick JE, Brandt KD. Tidal irrigation as treatment for knee osteoarthritis: a sham-controlled, randomized, double-blinded evaluation. Arthritis Rheum 2002;4»1, «Ike RW, Arnold WJ, Rothschild EW, Shaw HL. Tidal irrigation versus conservative medical management in patients with osteoarthritis of the knee: a prospective randomized study. Tidal Irrigation Coopera»2.

180 nivelrikkopotilasta satunnaistettiin «Bradley JD, Heilman DK, Katz BP, Gsell P, Wallick JE, Brandt KD. Tidal irrigation as treatment for knee osteoarthritis: a sham-controlled, randomized, double-blinded evaluation. Arthritis Rheum 2002;4»1 paikallispuudutuksessa tehtävään ”tidal irrigation” tyyppiseen polven huuhteluun ja nivelkapselin laajennukseen (n = 89) tai lumetoimenpiteeseen (n = 91), joka toteutettiin muilta osin kuten huuhtelu, mutta vain 20 ml keittosuolaliuosta ihon alle ruiskuttaen. Kumpikin ryhmä sai toimenpiteen jälkeen NSAID-lääkitystä tarpeen mukaan. Sekä potilaat että tutkijat olivat sokkoutettuja. Sokkoutus todettiin erillisellä kyselyllä hyvin onnistuneeksi. Ryhmien välillä ei ollut demografisia eroja lähtötilanteessa, potilaiden keski-ikä oli 56 vuotta ja oireiden kesto keskimäärin 10 – 11 vuotta. Lumetoimenpideryhmän potilaat olivat jonkin verran sairaampia päätulosmuuttujina käytettyjen WOMAC-indeksin kipu- ja toimintakykyosioiden mukaan. Seuranta kesti vuoden ja tulosten analyysi tehtiin intention-to-treat periaatteella. Tutkimuksesta poisjääneitä potilaita oli vuoden kohdalla 3 (1.7 %). Molempien ryhmien potilaat saavuttivat yhtä hyvän WOMAC-indeksin paranemisen toimenpiteen jälkeen. Lähtötilanteeseen verraten kipu parani huuhteluryhmässä 21 % ja lumeryhmässä 23 %; toimintakyky parani vastaavasti 17 % ja 21 %. Interventioryhmä ei missään ajankohdassa eronnut verrokkiryhmästä. Vuoden seurannassa WOMAC- indeksin kipuosion arvo oli huuhteluryhmässä 10.4 (SD 3.9) ja lumeryhmässä 11.9 (SD 4.6) vaihteluvälillä 5 – 25. Vastaavat toimintakykyosion arvot olivat 37.9 (SD 13.5) ja 41.9 (SD 14.7) vaihteluvälin ollessa 17 – 85. Tulosten 95 % luottamusvälit sulkivat pois kliinisesti merkittävien erojen esiintymisen kaikissa seurannan vaiheissa. Miehet, radiologisesti useamman nivelraon nivelrikkopotilaat ja pidempään sairastaneet potilaat saavuttivat lievästi huonomman vasteen molemmissa tutkimusryhmissä.

Tutkijoiden johtopäätös oli, että toimenpiteellä saavutettu kivun helpotus ja toimintakyvyn paraneminen johtuivat muista kuin itse polven huuhteluun liittyvistä tekijöistä. He korostivat myös lumetoimenpiteen merkitystä pelkkään lumekontrolloituun asetelmaan verrattuna. Tämä koeasetelma olisi toki teoreettisesti voinut pitää sisällään sen mahdollisuuden, että lumetoimenpiteellä olisi ollut siinä määrin merkittävä lumevaikutus, että todellinen huuhtelun positiivinen vaikutus olisi peittynyt tämän alle. Tämä on kuitenkin epätodennäköistä, koska päätulosmuuttujissa todettu paraneminen oli molemmissa ryhmissä vähäinen (< 20 %), lumetoimenpideryhmässä jonkin verran parempi ja selittyy paremminkin ryhmien lähtötilanteen erolla ja ryhmien sisäisellä vaihtelulla.

  • Tutkimuksen laatu: hyvä/erinomainen
  • Soveltuvuus suomalaiseen väestöön: Menetelmä vähän käytetty Suomessa. Pelkän huuhtelun kustannus-hyötysuhde nivelen tähystykseen verrattuna jäänee vaatimattomaksi, koska menetelmä edellyttää sairaalan poliklinikan / päiväkirurgisen yksikön valmiuden antamatta kuitenkaan ”visualisoinnin” mukanaan tuomia diagnostisia ja hoidollisia lisävalmiuksia.
  • Kommentti: Menetelmiltään ja tilastolliselta käsittelyltään ehdottomasti parhaiten toteutettu työ tästä kysymyksenasettelusta.

Toisessa tutkimuksessa «Ike RW, Arnold WJ, Rothschild EW, Shaw HL. Tidal irrigation versus conservative medical management in patients with osteoarthritis of the knee: a prospective randomized study. Tidal Irrigation Coopera»2 77 polven nivelrikkopotilasta satunnaistettiin nivelen huuhteluun tai konservatiiviseen hoitoon. Huuhteluryhmässä polvi huuhdeltiin ja nivelkapseli laajennettiin paikallispuudutuksessa 14G neulan kautta toistetusti 20 – 80 ml tilavuuksilla, kunnes 1 000 ml keittosuolaliuosta oli käytetty. Konservatiivisen hoidon ryhmässä potilaat ohjattiin isometrisiin reisi- ja hamstringlihasten harjoituksiin. NSAID-lääkitystä sai seurannan aikana käyttää, mutta nivelen sisäiset kortisoniruiskeet oli kielletty. Seurantatutkimuksen tekijät oli sokkoutettu. Potilaiden keski-ikä oli huuhteluryhmässä 66 vuotta, verrokkiryhmässä 67 vuotta. Yli puolella potilaista sairauden aste oli Kellgren-luokka 3. Seuranta kesti 12 viikkoa, 29 huuhteluryhmän ja 28 konservatiivisen ryhmän potilasta seurattiin loppuun asti. Tutkimuksesta jäi pois 20 potilasta (26 %). Huuhteluryhmän potilailla oli tilastollisesti merkitsevästi vähemmän kipua 50 metrin kävelytestissä (p = 0.03) sekä neljän portaan nousun ja laskeutumisen jälkeen (p < 0.01). Kipujanalla mitattu kipu kyselyä edeltävänä päivänä oli vähäisempi huuhteluryhmässä (p < 0.05), jolla oli myös vähemmän polven jäykkyysoireita levossa (p = 0.01). Sekä potilaiden että tutkijoiden arvio hoitojen tehosta neliportaisella asteikolla kallistui huuhteluryhmän eduksi (p < 0.01).

Tutkijoiden johtopäätöksenä on se, että nivelen huuhtelulla ja nivelkapselin laajennuksella jopa polikliinisesti tehtynä on suotuisa vaikutus oirekuvaan ja toiminnallisilla testeillä sekä subjektiivisella oirekuva-arviolla mitattuna parempi vaikutus kuin pelkästään konservatiivisella hoidolla. Pidempiaikaisia seurantatutkimuksia kuitenkin tarvitaan suotuisan tehon keston määrittämiseksi.

  • Tutkimuksen laatu: kohtalainen
  • Soveltuvuus suomalaiseen väestöön: Puutteellinen, koska ”tidal irrigation” tyyppinen hoitomuoto ei ole yleisessä käytössä.
  • Kommentti: Aineisto pieni, 26 % drop-out, seuranta-aika lyhyt, lumetoimenpiteen puute, yksöissokkoutettu asetelma. Alkuperäisen voimalaskelman mukaan olisi tarvittu 120 potilasta (30 % ero kivussa), mutta koesarjan puolessavälissä tehty analyysi osoitti merkittävän eron päätulosmuuttujissa ja tutkimuksen johtoryhmä päätti tutkimuksen.

Kierrätetyn huuhtelunesteen määrän vaikutusta selvitettiin kaksoissokkoutetussa monikeskustutkimuksessa «Kalunian KC, Moreland LW, Klashman DJ ym. Visually-guided irrigation in patients with early knee osteoarthritis: a multicenter, randomized, controlled trial. Osteoarthritis Cartilage 2000;8:412-8»3, jossa 90 polven nivelrikkopotilasta satunnaistettiin runsaan tai niukan huuhtelun ryhmiin. Huuhtelu tehtiin tähystyskontrollissa (1.7 tai 2.7 mm optiikka), mutta varsinaisia tähystystoimenpiteitä ei tehty. Runsaan huuhtelun ryhmässä (n = 41) käytettiin keittosuolaliuosta 3 000 ml, niukan huuhtelun ryhmässä (n = 49) 250 ml. Potilaiden keski-ikä runsaan huuhtelun ryhmässä oli 58 vuotta, niukan huuhtelun ryhmässä 61 vuotta. Oireilu oli kestänyt alle 10 vuotta, toimenpidettä oli edeltänyt 6 viikon valvottu konservatiivisen hoidon jakso ja ainakin kahta NSAID-lääkettä oli kokeiltu huonolla vasteella. Nivelrikko oli asteeltaan lievä (Kellgren-luokka 1 tai 2). Päätulosmuuttuja oli WOMAC-indeksin kokonaisarvo, muita tulosmuuttujia olivat WOMAC-indeksin kipu-, jäykkyys- ja toimintakykyosiot sekä kipujana (VAS). Näillä mittareilla arvioituna ryhmien välillä ei ollut eroja lähtötilanteessa. Seuranta kesti vuoden. Kummassakin ryhmässä tapahtui merkittävä toimintakyvyn paraneminen, mutta ryhmien välillä ei ollut tilastollisesti merkitsevää eroa. Runsaan huuhtelun ryhmässä WOMAC indeksin arvo oli 15.5 (95 %:n luottamusväli 7.7 – 23.4), niukan huuhtelun ryhmässä 9.0 (95 %:n luottamusväli 4.9 – 13.0). Kuitenkin WOMAC indeksin kipuosio parani runsaan huuhtelun ryhmässä 4.2 p (95 %:n luottamusväli -0.9 – -9.4), mutta niukan huuhtelun ryhmässä vain 2.3 p (95 %:n luottamusväli -0.1 – 4.7), (p < 0.05); VAS-janalla mitattu kivun vähentymä runsaan huuhtelun ryhmässä oli 1.5 (95 %:n luottamusväli -1.2 – 4.1) ja niukan huuhtelun ryhmässä 0.1 (95 %:n luottamusväli 0.0 – 0.3), (p < 0.04). WOMAC-indeksin toimintakyky- ja jäykkyysosiot eivät muuttuneet merkittävästi lähtötasoon verrattuna eikä ryhmien välillä ollut merkitseviä eroja. Alaryhmäanalyysissä todettiin kidesynoviittipotilaiden saaneen enemmän apua toimenpiteestä.

Tutkijoiden johtopäätöksenä oli, että vaikka WOMAC-indeksin kokonaisarvo ei merkitsevästi parantunut eikä ryhmien välillä ollut eroja, niin kuitenkin suurempi huuhtelunesteen määrä oli selvästi edullista saavutetun kivun helpotuksen osalta, erityisesti kidesynoviittipotilailla. Kyse ei voinut olla lumevaikutuksesta, koska verrokkina oli todellinen nivelen tähystys. Nivelen toiminnan kannalta kipu ei kuitenkaan ole ainoa määräävä tekijä. Nivelen jäykkyys on ilmeisesti yhtä merkittävä, eikä tähän saatu merkittävää muutosta kummallakaan toimenpiteellä.

  • Tutkimuksen laatu: hyvä
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: hyvä/kohtalainen
  • Kommentti: Eri klinikoissa eripaksuiset optiikat, saattaa vaikuttaa kiteiden havaitsemistarkkuuteen. Ilmeisesti osa suuren tilavuuden huuhtelun vaikutuksesta perustuu myös nivelkapselin laajennukseen. Jos kerran tähystää, niin kannattaa ilmeisesti kierrättää nestettä riittävästi.

Kirjallisuutta

  1. Bradley JD, Heilman DK, Katz BP, Gsell P, Wallick JE, Brandt KD. Tidal irrigation as treatment for knee osteoarthritis: a sham-controlled, randomized, double-blinded evaluation. Arthritis Rheum 2002;46:100-8
  2. Ike RW, Arnold WJ, Rothschild EW, Shaw HL. Tidal irrigation versus conservative medical management in patients with osteoarthritis of the knee: a prospective randomized study. Tidal Irrigation Cooperating Group. J Rheumatol 1992;19:772-9
  3. Kalunian KC, Moreland LW, Klashman DJ ym. Visually-guided irrigation in patients with early knee osteoarthritis: a multicenter, randomized, controlled trial. Osteoarthritis Cartilage 2000;8:412-8
Käypä hoito -suositukset ovat riippumattomia, tutkimusnäyttöön perustuvia kansallisia hoitosuosituksia. Lue lisää
LINKKIEN TYYPIT JA VÄRIKOODIT
Kirjallisuusviite
Kuva
Linkki toiselle sivustolle
Lisätietoa
Näytönastekatsaus
PDF-tiedosto
PubMed-abstrakti
Taulukko