Takaisin

Asetosalisyylihappo (ASA) vai ASAn ja dipyridamolin yhdistelmä uuden aivoinfarktin ehkäisyssä

Näytönastekatsaukset
Jukka Putaala
2.6.2016

Näytön aste: A

Asetyylisalisyylihappo (ASA) yhdessä dipyridamolin (DP) kanssa on tehokkaampi kuin pelkkä ASA.

Laajassa eurooppalaisessa monikeskustutkimuksessa «Diener HC, Cunha L, Forbes C ym. European Stroke P...»1 (European Stroke Prevention Study, ESPS2) verrattiin toisiinsa 4 hoitoryhmää 6 600 potilaalla, joista 1/4 oli TIA-potilaita ja loput aivoinfarktin sairastuneita edeltävän 3 kuukauden aikana. Tutkimus oli ns. kontrolloitu kaksoissokkotutkimus. Potilasryhmien käyttämät vuorokausiannokset olivat ASA 50 mg, dipyridamoli (DP) 400 mg, ASA 50 mg + dipyridamoli 400 mg tai lumelääke (ei sisältänyt mitään vaikuttavaa ainetta). Aivoinfarktin riski väheni 2 vuoden seuranta-aikana 37 % ASA + DP -ryhmässä, 18 % ASA-ryhmässä ja 16 % DP-ryhmässä lumelääkkeeseen verrattuna.

Yhdistelmähoito oli 23 % tehokkaampi kuin pelkkä ASA eli estohoidon nykyinen standardi ja 25 % tehokkaampi kuin dipyridamoli. Yhdistelmähoidon tehokkuus oli 2-kertainen pelkkään ASAan tai dipyridamoliin verrattuna. Tämän mukaan ASA olisi estänyt 29 potilasta tuhannesta sairastumasta uuteen aivoinfarktiin, mutta yhdistelmähoito olisi säästänyt 58 potilasta taudin uusinnalta. Toisin päin laskettuna (NNT) ASAlla on hoidettava 35 potilasta, jotta 1 aivoinfarkti voidaan estää, yhdistelmähoidolla 17 potilasta. Yhdistelmähoito on tehokas ikäryhmästä riippumatta.

ESPS2:n tulokset osoittivat myös, että dipyridamolin lisääminen pieneen ASA-annokseen ei vaikuta siedettävyyteen verrattuna kumman tahansa lääkkeen käyttöön yksin. Potilaat sietivät kaikkia lääkkeitä hyvin, ja vakavia haittavaikutuksia esiintyi hyvin vähän. Vuotoja, kaikki lievätkin tapahtumat huomioon ottaen, esiintyi 2–3 kertaa enemmän ASAa käyttäneiden ryhmissä lumeryhmään verrattuna. Vuotokomplikaatio oli noin 4 kertaa tavallisempi ennenaikaisen keskeyttämisen syynä ASAa saaneiden ryhmissä (1,2 %) kuin lumeryhmässä (0,3 %). Päänsärkyä esiintyi hoidon alkuvaiheessa merkitsevästi enemmän potilailla, jotka käyttivät dipyridamolia. Sitä ei kuitenkaan enää ensimmäisen 3 kuukauden hoidon jälkeen esiintynyt näillä potilailla enempää kuin lumehoitoryhmässä.

  • Tutkimuksen laatu: kelvollinen
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: hyvä

Kommentti: Tutkimuksen potilaista noin 15 % oli suomalaisia.

ESPRIT-tutkimuksessa «ESPRIT Study Group, Halkes PH, van Gijn J ym. Aspi...»2 (European/Austaralasian Stroke Prevention in Reversible Ischaemia Trial) verrattiin ASAa (30–325 mg/vrk) (n = 1 376) ASAn ja dipyridamolin (200 mg x 2/vrk) (n = 1 376) yhdistelmähoitoon potilailla, jotka olivat sairastuneet lievään aivoinfarktin tai kokeneet TIA-kohtauksen 6 kuukauden aikana ennen lääkityksen aloitusta. Tutkimuksen primaari päätepiste oli yhdistelmä seuraavista: kuolema vaskulaarisesta syystä, ei-fataali aivohalvaus, ei-fataali sydäninfarkti tai merkittävä verenvuoto. Tutkimus oli avoin, mutta päätepisteiden arviointi oli sokkoutettu. Tutkimuksen pääanalyysi tehtiin käyttäen intention-to-treat-menettelyä. Tutkimuksen keskimääräinen seuranta-aika oli 3,5 vuotta (SD 2,0). ASA-annoksen mediaani oli 75 mg molemmissa hoitoryhmissä (vaihteluväli 30–325). Dipyridamolia depotvalmisteena käytti 83 % (n = 1 131) yhdistelmähoidossa olevista potilaista. Primaarin päätepistetapahtuman sai 173 potilasta (13 %) ASA + DP -ryhmässä ja 216 (16 %) ASA-ryhmässä (vaarasuhde, HR = hazard ratio 0,80; 95 % luottamusväli 0,66–0,98; absoluuttinen riskin vähenemä 1 %/vuosi; 95 % luottamusväli 0,1–1,8).

Kun ESPRIT-tutkimuksen tulokset yhdistettiin meta-analyysiin aikaisemmin tehdyistä tutkimuksista (mukaan luettuna ESPS2), saatiin yhdistelmäpäätepisteen vaarasuhteeksi 0,82 (95 % luottamusväli 0,74–0,91). ASA + DP ryhmän potilaat lopettivat tutkimuslääkkeen käytön useammin kuin ASA-ryhmän potilaat (470 vs 184), pääasiassa päänsäryn takia. Yhdistelmäpäätepisteen (vaskulaarinen kuolema, ei fataali aivoinfarkti, ei-fataali sydäninfarkti) päätepisteen riskisuhde oli ESPS2-tutkimuksessa ja ESPRIT-tutkimuksessa sama 0,78. Merkittävä verenvuoto tapahtui 35 potilaalle ASA + DP -ryhmässä ja 53 potilaalle ASA-ryhmässä.

  • Tutkimuksen laatu: kelvollinen
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: hyvä

Kommentit

Molemmat tutkimukset «Diener HC, Cunha L, Forbes C ym. European Stroke P...»1, «ESPRIT Study Group, Halkes PH, van Gijn J ym. Aspi...»2yhdessä osoittavat vakuuttavasti ASAn ja dipyridamolin paremmuuden pelkkään ASAlla toteutettuun hoitoon verrattuna.

Kirjallisuutta

  1. Diener HC, Cunha L, Forbes C ym. European Stroke Prevention Study. 2. Dipyridamole and acetylsalicylic acid in the secondary prevention of stroke. J Neurol Sci 1996;143:1-13 «PMID: 8981292»PubMed
  2. ESPRIT Study Group, Halkes PH, van Gijn J ym. Aspirin plus dipyridamole versus aspirin alone after cerebral ischaemia of arterial origin (ESPRIT): randomised controlled trial. Lancet 2006;367:1665-73 «PMID: 16714187»PubMed