KH2014 Suositus KH2014 Suositus

Tulosta

Antitromboottinen lääkitys ST-nousuttomassa sepelvaltimotautikohtauksessa

Näytönastekatsaukset
25.11.2010
Mikko Syvänne

Näytön aste = B

Klopidogreelin ja asetyylisalisyylihapon yhdistelmä on tehokkaampi estämään iskeemisiä tapahtumia kuin pelkkä asetyylisalisyylihappo ST-nousuttoman sepelvaltimotautikohtauksen jälkeen.

CURE-tutkimuksessa «Yusuf S, Zhao F, Mehta SR ym. Effects of clopidogrel in addition to aspirin in patients with acute coronary syndromes without ST-segment elevation. N Engl J Med 2001;345:494-502 »1 satunnaistettiin 12 562 ST-nousutonta sepelvaltimotautikohtausta sairastavaa potilasta saamaan antitromboottisena hoitona joko klopidogreelia (300 mg heti ja jatkossa 75 mg/vrk) ja asetyylisalisyylihappoa (ASA) tai lumelääkettä ja ASAa. Hoidon kesto oli keskimäärin 9 kuukautta (3–12 kuukautta). Klopidogreeliryhmässä oli vähemmän ensisijaisia päätetapahtumia (sydän- tai verisuonitautikuolema, sydäninfarkti tai aivohalvaus) kuin lumeryhmässä (9.3 vs 11.4 %, vaarasuhde 0.80, 95 %:n luottamusväli 0.72–0.90, P < 0.001). Ero johtui pääosin kuolemaan johtamattomien sydäninfarktien vähenemisestä (5.2 vs 6.7 %, tilastollisesti merkitsevä ero), vähemmässä määrin sydän- tai verisuonitautikuolemista (5.1 vs 5.5, ei merkitsevä) ja aivohalvauksista (1.2 vs 1.4 %, ei merkitsevä). Vuotokomplikaatioita oli enemmän klopidogreeliryhmässä (8.5 vs 5 %, vaarasuhde 1.69, 95 %:n luottamusväli 1.48–1.94, P < 0.001), samoin merkittävänä pidettyjä (”major”) vuotoja (3.7 vs 2.7 %, vaarasuhde 1.38, 95 %:n luottamusväli 1.13–1.67, P < 0.001). Kuitenkaan ryhmien välillä ei ollut eroa kuolemaan johtaneissa vuodoissa (kummassakin 0.2 %), aivoverenvuodoissa (kummassakin 0.1 %) eikä kirurgista hoitoa vaatineissa vuodoissa (kummassakin 0.7 %).

  • Tutkimuksen laatu: tasokas
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: hyvä

CURE:n alatutkimuksessa PCI-CURE:ssa «Mehta SR, Yusuf S, Peters RJ ym. Effects of pretreatment with clopidogrel and aspirin followed by long-term therapy in patients undergoing percutaneous coronary intervention: the PCI-CURE study. Lance»2 klopidogreeli hyödytti myös siinä 2 658 potilaan joukossa, joille tehtiin pallolaajennustoimenpide; 82 %:lle asennettiin myös sepelvaltimoon stentti. Stentin asennuksen jälkeen potilaat saivat 2–4 viikon ajan avoimesti tienopyridiiniä (tiklodipiinia tai klopidogreelia), minkä jälkeen palattiin satunnaistettuun asetelmaan. Ensisijaisia päätetapahtumia (sydän- tai verisuonitautikuolema, sydäninfarkti tai kiireellinen revaskularisaatio 30 vuorokauden kuluessa) oli klopidogreeliryhmässä 4.5 % ja lumeryhmässä 6.4 % (vaarasuhde 0.70, 95 %:n luottamusväli 0.50–0.97, P = 0.03). Myös pitemmässä seurannassa kuoleman ja sydäninfarktin esiintyvyys oli pienempi klopidogreeliryhmässä (8.8 vs 12.6 %, vaarasuhde 0.69, 95 %:n luottamusväli 0.54–0.87, P = 0.002).

  • Tutkimuksen laatu: tasokas
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: hyvä

CREDO-tutkimukseen «Steinhubl SR, Berger PB, Mann JT 3rd ym. Early and sustained dual oral antiplatelet therapy following percutaneous coronary intervention: a randomized controlled trial. JAMA 2002;288:2411-20 »3 otettiin 2 116 potilasta, joille tehtiin suunniteltu sepelvaltimon pallolaajennus. 33 %:lla oli stabiili taudinkuva, 53 %:lla epästabiili angina pectoris ja 14 %:lla äskettäin sairastettu sydäninfarkti. Kaikki saivat ASAa koko tutkimuksen ajan ja klopidogreelia 75 mg/vrk 28 päivän ajan pallolaajennuksen jälkeen. Satunnaistetusti annettiin klopidogreelia 300 mg:n alkuannos 3–24 tuntia ennen pallolaajennusta tai lumetta ja 28 päivän jälkeen klopidogreelia tai lumetta yhteen vuoteen asti toimenpiteestä. Vuoden seurannassa alkuannoksen ja pitkän klopidogreelihoidon saaneilla oli vähemmän yhteenlaskettuja kuolemia, sydäninfarkteja ja aivohalvauksia (8.5 vs 11 %, vaaran vähenemä 26.9 %, 95 %:n luottamusväli 3.9–44 %, P = 0.02). Erikseen laskettuina erot eivät minkään päätepistetapahtuman suhteen olleet tilastollisesti merkitseviä, ja aivohalvauksia oli yhtä paljon (0.9 %) kummassakin ryhmässä. Tulokset olivat samanlaiset stabiilin ja epästabiilin taudinkuvan alaryhmissä. Tässä tutkimuksessa ei ollut merkitsevää eroa vuotokomplikaatioiden suhteen.

  • Tutkimuksen laatu: tasokas
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: hyvä

Hoitosuosituksista eurooppalainen «Bertrand ME, Simoons ML, Fox KA ym. Management of acute coronary syndromes in patients presenting without persistent ST-segment elevation. Eur Heart J 2002;23:1809-40 »4 kehottaa käyttämään ASAn ja klopidogreelin yhdistelmää vähintään 9–12 kuukautta sepelvaltimotautikohtauksen jälkeen. Vastaava yhdysvaltalainen suositus «Braunwald E, Antman EM, Beasley JW ym. ACC/AHA guideline update for the management of patients with unstable angina and non–ST-segment elevation myocardial infarction. A report of the American »5, «http://circ.ahajournals.org/content/102/10/1193.long»1 suosittaa klopidogreelia kaikille sepelvaltimotautikohtauspotilaille, jotka eivät voi käyttää ASAa; konservatiivisesti hoidetuille potilaille suositetaan klopidogreelia ASAn (jos siedetty) ohella vähintään yhden ja mahdollisesti 9 kuukauden ajan ja pallolaajennuksessa olleille vähintään yhden ja mahdollisesti 9 kuukauden ajan, ellei vuotovaaraa arvioida suureksi. Suomalainen Käypä hoito -suositus «Suomen Kardiologinen Seura ry:n asettama työryhmä. Sepelvaltimotautikohtaus: epästabiili angina pectoris ja sydäninfarkti ilman ST-nousuja – vaaran arviointi ja hoito. Käypä hoito -suositus (on»6, «Sepelvaltimotautikohtaus: epästabiili angina pectoris ja sydäninfarkti ilman ST-nousuja»1 suosittaa klopidogreelia kaikille sepelvaltimotautikohtauspotilaille ottamatta tarkkaa kantaa hoidon kestoon.

Kirjallisuutta

  1. Yusuf S, Zhao F, Mehta SR ym. Effects of clopidogrel in addition to aspirin in patients with acute coronary syndromes without ST-segment elevation. N Engl J Med 2001;345:494-502 «PMID: 11519503»PubMed
  2. Mehta SR, Yusuf S, Peters RJ ym. Effects of pretreatment with clopidogrel and aspirin followed by long-term therapy in patients undergoing percutaneous coronary intervention: the PCI-CURE study. Lancet 2001;358:527-33 «PMID: 11520521»PubMed
  3. Steinhubl SR, Berger PB, Mann JT 3rd ym. Early and sustained dual oral antiplatelet therapy following percutaneous coronary intervention: a randomized controlled trial. JAMA 2002;288:2411-20 «PMID: 12435254»PubMed
  4. Bertrand ME, Simoons ML, Fox KA ym. Management of acute coronary syndromes in patients presenting without persistent ST-segment elevation. Eur Heart J 2002;23:1809-40 «PMID: 12503543»PubMed
  5. Braunwald E, Antman EM, Beasley JW ym. ACC/AHA guideline update for the management of patients with unstable angina and non–ST-segment elevation myocardial infarction. A report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines (Committee on the Management of Patients With Unstable Angina). 2002. http://circ.ahajournals.org/content/102/10/1193.long
  6. Suomen Kardiologinen Seura ry:n asettama työryhmä. Sepelvaltimotautikohtaus: epästabiili angina pectoris ja sydäninfarkti ilman ST-nousuja – vaaran arviointi ja hoito. Käypä hoito -suositus (online) päivitetty 28.4.2009.
Käypä hoito -suositukset ovat riippumattomia, tutkimusnäyttöön perustuvia kansallisia hoitosuosituksia. Lue lisää
LINKKIEN TYYPIT JA VÄRIKOODIT
Kirjallisuusviite
Kuva
Linkki toiselle sivustolle
Lisätietoa
Näytönastekatsaus
PDF-tiedosto
PubMed-abstrakti
Taulukko