KH2014 Suositus KH2014 Suositus

Tulosta

Diabeetikon aivoinfarktin esto hyperglykemian hoidolla

Näytönastekatsaukset
31.5.2016
Mikko Syvänne

Näytön aste: A

Hyperglykemian tehostetun pitkäaikaishoidon ei ole toistaiseksi voitu osoittaa vaikuttavan diabeetikoilla aivoverenkiertohäiriöitä (AVH) ehkäisevästi. Veren glukoosin tehokas hallinta on kuitenkin aiheellista, koska se vähentää diabeteksen mikrovaskulaarikomplikaatioita.

United Kingdom Prospective Diabetes Study (UKPDS) -tutkimukseen pyrittiin vuosina 1977–91 saamaan kaikki diagnosoidut tuoreet tyypin 2 diabeetikot 26 sairaalasta Yhdistyneissä Kuningaskunnissa. Tutkimuksesta suljettiin pois muun muassa edeltäneen vuoden aikana sydäninfarktin sairastaneet, angina pectoris -oireista tai sydämen vajaatoimintaoireista kärsivät ja ne, jotka olivat sairastaneet useamman kuin yhden verisuonitautitapahtuman. Tutkimukseen otettiin 5 102 potilasta, joista 58 % oli miehiä. UKPDS käsitti useita alatutkimuksia.

UKPDS 33 -tutkimuksessa «Intensive blood-glucose control with sulphonylureas or insulin compared with conventional treatment and risk of complications in patients with type 2 diabetes (UKPDS 33). UK Prospective Diabetes Study»1 verrattiin tehostettua verensokerin hallintaa tavanomaiseen hoitoon. Poissuljentojen jälkeen tehostetun hoidon ryhmään tuli 2 729 ja tavanomaisen hoidon ryhmään 1 138 potilasta. Tavanomaisen hoidon tavoite oli paastoplasman glukoosipitoisuus alle 15 mmol/l ja se, ettei hyperglykemian oireita esiintynyt. Tehostetussa hoidossa pyrittiin pitämään paastoglukoosi alle arvon 6 mmol/l; jos jouduttiin insuliinihoitoon, ateriaa edeltävän glukoosiarvon tavoite oli 4–7 mmol/l. Seuranta-ajan mediaani oli 10 vuotta. Tehostetulla hyperglykemian hoidolla saavutettiin merkitsevää hyötyä diabeteksen mikrovaskulaarisissa komplikaatioissa ja rajapintaisesti vähemmän sydäninfarkteja (P = 0,052). Tehostetussa hoidossa AVH:tä esiintyi 5,6 tuhatta henkilövuotta kohti, tavanomaisen hoidon ryhmässä 5,0. Riskisuhde oli 1,11 (95 % luottamusväli 0,81–1,51, P = 0,52). Kuolemaan johtaneita AVH:tä oli vastaavasti 1,6 vs 1,3, muita 4,3 vs 4,0; kummatkaan erot eivät olleet tilastollisesti merkitseviä.

UKPDS 34 -tutkimuksessa «Effect of intensive blood-glucose control with metformin on complications in overweight patients with type 2 diabetes (UKPDS 34). UK Prospective Diabetes Study (UKPDS) Group. Lancet 1998;352:854-65 »2 satunnaistettiin 1 704 ylipainoista tyypin 2 diabeetikkoa tavanomaiseen hoitoon (n = 411) ensisijaisesti ruokavaliolla, tehostettuun hoitoon metformiinilla (n = 342) tai tehostettuun hoitoon muilla lääkkeillä (n = 951): klooripropamidi 265, glibenklamidi 277 ja insuliini 409. Kokonaiskuolleisuus oli metformiiniryhmässä merkitsevästi pienempi kuin konventionaalisessa (P = 0,011) tai muussa tehostetuissa hoidoissa (P = 0,021). Sydäninfarkteja metformiiniryhmässä oli merkitsevästi vähemmän kuin tavanomaisessa hoidossa (P = 0,01), ja sama suuntaus oli metformiinihoidon ja muun tehostetun hoidon välillä (P = 0,12). AVH:tä oli tuhatta potilasvuotta kohti tavanomaisen hoidon ryhmässä 5,5, muun tehostetun hoidon ryhmässä 6,2 ja metformiiniryhmässä 3,3. Ero metformiinin ja muun tehostetun hoidon välillä oli tilastollisesti merkitsevä (P = 0,021), metformiinin ja tavanomaisen hoidon välinen ero ei (riskisuhde 0,59; 95 % luottamusväli 0,29–1,18, P = 0,13).

UKPDS:n tulokset «Nathan DM. Some answers, more controversy, from UKPDS. United Kingdom Prospective Diabetes Study. Lancet 1998;352:832-3 »3 hyperglykemian tehostetusta hoidosta ovat osin vaikeasti tulkittavia. Mikrovaskulaaristen komplikaatioiden suhteen hyöty oli varsin selvä. Makrovaskulaaritaudin suhteen tulokset ovat tulkinnanvaraisempia. UKPDS:n perusteella ei ole näyttöä siitä, että hyperglykemian tehostettu hoito estäisi AVH:tä.

  • Tutkimuksen laatu: tasokas
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: hyvä

Diabetes Control and Complications (DCCT) -tutkimuksessa «The effect of intensive treatment of diabetes on the development and progression of long-term complications in insulin-dependent diabetes mellitus. The Diabetes Control and Complications Trial Researc»4 selvitettiin hyperglykemian tehostetun hoidon vaikutusta diabeteksen komplikaatioihin 1 441 iältään 13–39-vuotiaalla tyypin 1 diabetesta sairastavilla potilaalla, joista 726:lla ei ollut retinopatiaa ja 715:llä oli lievä retinopatia tutkimuksen alkaessa. Hyperglykemian tehostettu hallinta monipistos- tai pumppuhoidolla esti merkitsevästi mikrovaskulaarikomplikaatioita (retinopatia, nefropatia, neuropatia) verrattuna yksi- tai kaksipistoshoitoon, mutta hypoglykemioita esiintyi enemmän kuin konservatiivisemmassa insuliinihoidossa. Makrovaskulaaritapahtumia oli tutkittavien nuoren iän vuoksi vähän: tehostetun hoidon ryhmässä 0,5 ja tavanomaisen hoidon ryhmässä 0,8 sataa henkilövuotta kohden; riskin vähenemä 41 %; 95 % luottamusväli -10–68 %.

  • Tutkimuksen laatu: tasokas
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: hyvä

The Action to Control Cardiovascular Risk in Diabetes -tutkimuksessa (ACCORD) -tutkimuksessa «Action to Control Cardiovascular Risk in Diabetes Study Group, Gerstein HC, Miller ME ym. Effects of intensive glucose lowering in type 2 diabetes. N Engl J Med 2008;358:2545-59 »5 verrattiin tavanomaista ja tehostettua glykemian hallintaa yli 10 000:lla tyypin 2 diabeetikolla, jotka olivat sairastaneet diabetesta keskimäärin 10 vuotta tutkimuksen alkaessa. Kolmasosalla oli todettu sydän- tai verisuonisairaus. Saavutetut glykohemoglobiinin tasot olivat tutkimuksessa 7,5 % ja 6,4 %. Tutkimus keskeytettiin ennenaikaisesti, koska kokonais- ja kardiovaskulaarikuolleisuus oli suurempi tehostetun hoidon ryhmässä. Kuolemaan johtamattomien aivoverenkiertohäiriöiden esiintymisessä ei ollut merkittävää eroa (1,2 % ja 1,3 %).

  • Tutkimuksen laatu: tasokas
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: hyvä

Action in Diabetes and Vascular Disease: Preterax and Diamicron Modified Release Controlled Evaluation (ADVANCE) -tutkimuksessa «ADVANCE Collaborative Group, Patel A, MacMahon S ym. Intensive blood glucose control and vascular outcomes in patients with type 2 diabetes. N Engl J Med 2008;358:2560-72 »6 yli 11 000 tyypin 2 diabeetikkoa satunnaistettiin tavanomaiseen tai tehostettuun glykemian hallintaan 5 vuodeksi. Saavutetut glykohemoglobiinitasot olivat 7,3 ja 6,5 %. Tehostetun hoidon ryhmässä oli vähemmän uutta tai pahenevaa nefropatiaa. Minkään makrovaskulaarisen päätepisteen suhteen ei ollut merkittäviä eroja. Aivoverisuonitautitapahtumien yhteismäärät olivat 6,3 % ja 5,9 %.

  • Tutkimuksen laatu: tasokas
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: hyvä

Veterans Affairs Diabetes Trial (VADT) -tutkimus «Duckworth W, Abraira C, Moritz T ym. Glucose control and vascular complications in veterans with type 2 diabetes. N Engl J Med 2009;360:129-39 »7 oli pienempi kuin 2 edellä mainittua (1 791 sotilasveteraania, lähes kaikki miespuolisia), mutta siinäkin verrattiin tehostettua ja tavanomaista glykemian hallintaa tyypin 2 diabeetikoilla runsaan 5 vuoden ajan. Tässäkään tutkimuksessa ryhmien välille ei syntynyt merkittäviä eroja.

  • Tutkimuksen laatu: tasokas
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: hyvä

Edellä mainituista UKPDS- ja DCCT-tutkimuksista on tehty satunnaistetun jakson päättymisen jälkeiset pitkäaikaisseurannat. Tulokset viittasivat hyvän glukoosin hallinnan hyödyllisyyteen pitkällä aikavälillä vastatodetussa tyypin 2 diabeteksessa ja nuorilla tyypin 1 diabeetikoilla. Tällaisten seurantatutkimusten todistusvoima ei ole yhtä suuri, kuin jos asetelma olisi säilynyt satunnaistettuna.

UKPDS-tutkimuksessa jatkoseuranta «Holman RR, Paul SK, Bethel MA ym. 10-year follow-up of intensive glucose control in type 2 diabetes. N Engl J Med 2008;359:1577-89 »8 kesti 10 vuotta. Sekä sulfonyyliurea-insuliiniryhmässä että metformiiniryhmässä alun perin tehokkaampaan glykemian hallintaan satunnaistettujen ryhmien kokonaiskuolleisuus sekä sydäninfarktien ja mikrovaskulaarisairauksien ilmaantuvuus oli merkitsevästi vähäisempää kuin verrokkiryhmissä. AVH:tä oli sulfonyyliurea-insuliiniryhmässä 6,3 %:lla, sen verrokkiryhmässä 6,9 %:lla ja metformiiniryhmässä 6,0 %:lla, sen verrokkiryhmässä 6,8 %:lla. Erot eivät olleet tilastollisesti merkitseviä.

DCCT-tutkimuksessa kokonaisseuranta-ajaksi tuli 17 vuotta «Nathan DM, Cleary PA, Backlund JY ym. Intensive diabetes treatment and cardiovascular disease in patients with type 1 diabetes. N Engl J Med 2005;353:2643-53 »9. Sydän- ja verisuonitautien tapahtumia oli merkitsevästi 42 % vähemmän ryhmässä, joka sai alun perin tehostettua insuliinihoitoa. Kardiovaskulaarikuolemia oli tehostetun hoidon ryhmässä 3, tavanomaisessa hoidossa 9. Ei-fataalin aivoverenkiertotapahtuman sai vastaavasti 1 ja 5 potilasta.

  • Tutkimuksen laatu: tasokas
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: hyvä

Tämä teksti on linkitetty seuraaviin artikkeleihin:

  • Aivoinfarkti ja TIA 1

Kirjallisuutta

  1. Intensive blood-glucose control with sulphonylureas or insulin compared with conventional treatment and risk of complications in patients with type 2 diabetes (UKPDS 33). UK Prospective Diabetes Study (UKPDS) Group. Lancet 1998;352:837-53 «PMID: 9742976»PubMed
  2. Effect of intensive blood-glucose control with metformin on complications in overweight patients with type 2 diabetes (UKPDS 34). UK Prospective Diabetes Study (UKPDS) Group. Lancet 1998;352:854-65 «PMID: 9742977»PubMed
  3. Nathan DM. Some answers, more controversy, from UKPDS. United Kingdom Prospective Diabetes Study. Lancet 1998;352:832-3 «PMID: 9742972»PubMed
  4. The effect of intensive treatment of diabetes on the development and progression of long-term complications in insulin-dependent diabetes mellitus. The Diabetes Control and Complications Trial Research Group. N Engl J Med 1993;329:977-86 «PMID: 8366922»PubMed
  5. Action to Control Cardiovascular Risk in Diabetes Study Group, Gerstein HC, Miller ME ym. Effects of intensive glucose lowering in type 2 diabetes. N Engl J Med 2008;358:2545-59 «PMID: 18539917»PubMed
  6. ADVANCE Collaborative Group, Patel A, MacMahon S ym. Intensive blood glucose control and vascular outcomes in patients with type 2 diabetes. N Engl J Med 2008;358:2560-72 «PMID: 18539916»PubMed
  7. Duckworth W, Abraira C, Moritz T ym. Glucose control and vascular complications in veterans with type 2 diabetes. N Engl J Med 2009;360:129-39 «PMID: 19092145»PubMed
  8. Holman RR, Paul SK, Bethel MA ym. 10-year follow-up of intensive glucose control in type 2 diabetes. N Engl J Med 2008;359:1577-89 «PMID: 18784090»PubMed
  9. Nathan DM, Cleary PA, Backlund JY ym. Intensive diabetes treatment and cardiovascular disease in patients with type 1 diabetes. N Engl J Med 2005;353:2643-53 «PMID: 16371630»PubMed
Käypä hoito -suositukset ovat riippumattomia, tutkimusnäyttöön perustuvia kansallisia hoitosuosituksia. Lue lisää
KÄYPÄ HOITO -SUOSITUS Aivoinfarkti ja TIA
LINKKIEN TYYPIT JA VÄRIKOODIT
Kirjallisuusviite
Kuva
Linkki toiselle sivustolle
Lisätietoa
Näytönastekatsaus
PDF-tiedosto
PubMed-abstrakti
Taulukko