KH2014 Suositus KH2014 Suositus

Tulosta

Diabeetikon aivoinfarktin esto verenpainelääkkeillä

Näytönastekatsaukset
27.5.2016
Mikko Syvänne

Näytön aste = A

Kohonneen verenpaineen tehokas alentaminen ehkäisee aivoverenkiertohäiriöitä (AVH) diabeetikoilla.

UKPDS 38 -tutkimuksessa «Tight blood pressure control and risk of macrovascular and microvascular complications in type 2 diabetes: UKPDS 38. UK Prospective Diabetes Study Group. BMJ 1998;317:703-13 »1 verrattiin verenpaineen tiukemman ja väljemmän hoitotavoitteen vaikutusta päätetapahtumiin. Tutkimukseen otettiin 1 148 tyypin 2 diabeetikkoa, joiden ikä tutkimuksen alkaessa oli keskimäärin 56 vuotta ja verenpaine 160/94 mmHg. Tutkittavista 758 satunnaistettiin ryhmään, jossa verenpaineen tavoitearvo oli alle 150/85 mmHg. Hoito aloitettiin joko kaptopriililla tai atenololilla, joihin liitettiin tarvittaessa muita lääkkeitä hoitotavoitteeseen pääsemiseksi. Väljempi hoitotavoite, alle 180/105 mmHg, oli 390 potilaalla. Tässä ryhmässä pyrittiin välttämään angiotensiinikonvertaasin (ACE:n) estäjiä ja beetasalpaajia. Seuranta-ajan mediaani oli 8,4 vuotta. Hoidon aikainen keskimääräinen verenpaine oli tiukan tavoitteen ryhmässä 144/82 mmHg ja väljän tavoitteen ryhmässä 154/87. Noin 3 vuoden seurannan jälkeen AVH:tä alkoi esiintyä enemmän väljän tavoitteen ryhmässä. AVH:n esiintyvyys oli tiukan tavoitteen ryhmässä 6,5 ja verrokkiryhmässä 11,6 tuhatta henkilövuotta kohden, riskisuhde 0,56; 95 % luottamusväli 0,35–0,89, P = 0,013. Vastaavat luvut kuolemaan johtaneiden AVH:n suhteen olivat 1,5 ja 3,6, riskisuhde 0,42; 99 % luottamusväli 0,13–1,33, P = 0,044 ja muiden AVH:n osalta 5,0 ja 8,9, riskisuhde 0,56; 99 % luottamusväli 0,28–1,12, P = 0,029. Yhden AVH:n estämiseksi oli hoidettava 29 potilasta (number needed to treat eli NNT-luku) «Beckman JA, Creager MA, Libby P. Diabetes and atherosclerosis: epidemiology, pathophysiology, and management. JAMA 2002;287:2570-81 »2.

  • Tutkimuksen laatu: tasokas
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: hyvä

UKPDS 39 -tutkimus «Efficacy of atenolol and captopril in reducing risk of macrovascular and microvascular complications in type 2 diabetes: UKPDS 39. UK Prospective Diabetes Study Group. BMJ 1998;317:713-20 »3 selvitti, oliko kaptopriili- tai atenololilähtöinen verenpainetaudin hoito tehokkaampi komplikaatioiden estämisessä. Vähintään 3 verenpainelääkkeen yhdistelmää käytti 27 % kaptopriili- ja 31 % atenololiryhmän potilaista. Hoidon aikainen keskimääräinen verenpaine oli kaptopriiliryhmässä 144/83 mmHg ja atenololiryhmässä 143/81 mmHg. Diastolisen paineen osalta ero oli tilastollisesti merkitsevä (P = 0,02). Ryhmät eivät eronneet AVH:n esiintymisen suhteen. AVH:n kokonaismäärä oli kaptopriiliryhmässä 6,8 ja atenololiryhmässä 6,1 tuhatta henkilövuotta kohden, riskisuhde 1,12; 95 % luottamusväli 0,59–2,12, P = 0,74. Vastaavasti kuolemaan johtaneita AVH:tä oli 1,3 ja 1,8, riskisuhde 0,72; 99 % luottamusväli 0,13–4,06, P = 0,62. Muita AVH:tä oli 5,6 ja 4,3, riskisuhde 1,28; 99 % luottamusväli 0,49–3,38, P = 0,51. Kaptopriili- ja atenololiryhmät eivät eronneet muidenkaan tautitapahtumien esiintymisen suhteen.

  • Tutkimuksen laatu: tasokas
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: hyvä

Captopril Prevention Project (CAPPP) -tutkimuksessa «Niskanen L, Hedner T, Hansson L ym. Reduced cardiovascular morbidity and mortality in hypertensive diabetic patients on first-line therapy with an ACE inhibitor compared with a diuretic/beta-blocker-b»4 verrattiin 10 985 verenpainetautipotilaan aineistossa kaptopriilia "tavanomaiseen" verenpainetta alentavaan hoitoon diureetilla, beetasalpaajalla tai niiden yhdistelmällä. Kaptopriiliin voitiin tarvittaessa yhdistää diureetti ja molemmissa ryhmissä kalsiuminestäjä. Tutkittavista 572 (4,9 %) oli diabeetikoita. Tässä ryhmässä kaptopriiliin perustuva hoitostrategia oli tehokkaampi estämään kokonaiskuolleisuutta ja sydäninfarkteja. AVH:n suhteen ryhmät eivät eronneet: kaptopriiliryhmässä 23 ja tavanomaisen hoidon ryhmässä 19 AVH:tä, riskisuhde 1,02; 95 % luottamusväli 0,55–1,87.

  • Tutkimuksen laatu: tasokas
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: hyvä

Hypertension Optimal Treatment (HOT) -tutkimukseen «Hansson L, Zanchetti A, Carruthers SG ym. Effects of intensive blood-pressure lowering and low-dose aspirin in patients with hypertension: principal results of the Hypertension Optimal Treatment (HOT)»5 osallistui 18 790 potilasta, joiden diastolinen verenpaine oli ennen hoitoa 100–115 mmHg, keskimäärin 105 mmHg. Tutkittavat satunnaistettiin 3 ryhmään, joissa pyrittiin alentamaan diastolinen verenpaine vähintään tasolle 90, 85 tai 80 mmHg. Hoito aloitettiin kalsiuminestäjä felodipiinilla, johon tarpeen mukaan liitettiin ACE:n estäjä, beetasalpaaja ja diureetti. Diastolinen paine laski satunnaistetuissa ryhmissä 20,3, 22,3 ja 24,3 mmHg. Tärkeitä sydän- ja verisuonitautitapahtumia oli vähiten diastolisen verenpaineen ollessa 82,6 mmHg; kardiovaskulaarisen kuolleisuuden riski oli pienin tasolla 86,5 mmHg. Verenpaineen alentaminen näitä arvoja alemmaksi ei kuitenkaan ollut haitallista. Kaikki tutkitut huomioon ottaen satunnaistettujen ryhmien välillä ei ollut tilastollisesti merkitseviä eroja kuolleisuuden tai tautitapahtumien välillä; lähimmäksi (P = 0,05) trendi muodostui sydäninfarktien suhteen. Tutkimukseen osallistui 1 501 diabeetikkoa. Heillä tärkeitä sydän- ja verisuonitautitapahtumia oli tuhatta henkilövuotta kohti hoitotavoitteen mukaan seuraavasti: ≤ 90 mmHg 24,4, ≤ 85 mmHg 18,6, ≤ 80 mmHg 11,9; P = 0,005. Kardiovaskulaarisen kuolleisuuden osalta vastaavat luvut olivat 11,1, 11,2 ja 3,7; P = 0,016. AVH:n suhteen oli nähtävissä samankaltainen trendi (9,1; 7,0; 6,4), joka ei ollut tilastollisesti merkitsevä (P = 0,34).

  • Tutkimuksen laatu: tasokas
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: hyvä

Systolic Hypertension in the Elderly (SHEP) -tutkimukseen «Prevention of stroke by antihypertensive drug treatment in older persons with isolated systolic hypertension. Final results of the Systolic Hypertension in the Elderly Program (SHEP). SHEP Cooperative»6 osallistui 4 736 yli 60-vuotiasta (keskimäärin 72-vuotiasta) henkilöä (57 % naisia), joiden systolinen verenpaine oli 160–219 mmHg ja diastolinen verenpaine alle 90 mmHg. Tutkimuksen alussa verenpaine oli keskimäärin 170/77 mmHg. Tutkittavia hoidettiin satunnaistetusti joko klooritalidonilla ja tarvittaessa lisäksi atenololilla tai reserpiinillä taikka lumelääkkeellä. Tutkimuksen ensisijainen päätepiste oli AVH:n ilmaantuvuus. Seuranta-aika oli keskimäärin 4,5 vuotta. Hoidon aikana keskimääräinen verenpaine oli lumelääkeryhmässä 155/72 ja aktiivihoidon ryhmässä 143/68 mmHg. AVH:tä oli lumeryhmässä 8,2 sataa tutkittavaa ja aktiiviryhmässä 5,2 sataa tutkittavaa kohti (vaarasuhde 0,62; P = 0,0003).

12,3 prosentilla SHEP-tutkimuksen osanottajista (n = 583) oli diabetes «Curb JD, Pressel SL, Cutler JA ym. Effect of diuretic-based antihypertensive treatment on cardiovascular disease risk in older diabetic patients with isolated systolic hypertension. Systolic Hypertens»7, joista 243 käytti verensokeria alentavaa tablettilääkitystä (insuliinihoitoiset suljettiin pois). Diabeetikoista AVH:öön sairastui lumeryhmässä 36 tutkittavaa (14,4 sataa tutkittavaa kohti) ja aktiiviryhmässä 25 tutkittavaa (9,7 sataa tutkittavaa koti), vaarasuhde 0,78; 95 % luottamusväli 0,45–1,34. Pienen aineistokoon vuoksi AVH:n väheneminen diabeetikoiden keskuudessa ei siis saavuttanut tilastollista merkitsevyyttä, mutta sepelvaltimotautitapahtumia ja yhteenlaskettuja sydän- ja verisuonitautitapahtumia oli aktiivisesti hoidetuilla diabeetikoilla merkitsevästi vähemmän.

  • Tutkimuksen laatu: tasokas
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: hyvä

Systolic Hypertension in Europe (Syst-Eur) -tutkimukseen «Staessen JA, Fagard R, Thijs L ym. Randomised double-blind comparison of placebo and active treatment for older patients with isolated systolic hypertension. The Systolic Hypertension in Europe (Syst-»8 osallistui 4 695 yli 60-vuotiasta potilasta, joiden systolinen verenpaine oli 160–219 mmHg ja diastolinen alle 95 mmHg. Hoitona oli kalsiuminestäjä nitrendipiini, johon voitiin yhdistää enalapriili ja hydroklooritiatsidi tai lume. Seuranta-aika oli 2 vuotta. Osanottajista 492 (10,5 %) oli diabeetikoita «Tuomilehto J, Rastenyte D, Birkenhäger WH ym. Effects of calcium-channel blockade in older patients with diabetes and systolic hypertension. Systolic Hypertension in Europe Trial Investigators. N Engl»9. Diabeetikoilla AVH:tä oli lumelääkeryhmässä 15 (26,6 tuhatta seurantavuotta kohti) ja aktiiviryhmässä 5 (8,3 tuhatta seurantavuotta kohti); riskin alenema 69 %; 95 % luottamusväli 14–98 %, P = 0,02. Myös sydäntapahtumat (P = 0,06), kuolleisuus sydän- ja verisuonitauteihin (P = 0,01) ja kokonaiskuolleisuus (P = 0,09) olivat vähäisemmät aktiivisesti hoidetuilla kuin lumelääkkeellä hoidetuilla diabeetikoilla. Diabeetikot hyötyivät aktiivihoidosta merkitsevästi enemmän kuin ei-diabeetikot kokonaiskuolleisuuden (P = 0,04), sydän- ja verisuonitautikuolleisuuden (P = 0,02) ja kaikkien sydän- ja verisuonitautitapahtumien (P = 0,01) suhteen. Suuntaus oli sama myös AVH:ssä (P = 0,13).

  • Tutkimuksen laatu: tasokas
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: hyvä

Heart Outcomes Prevention Evaluation (HOPE) -tutkimuksessa «Yusuf S, Sleight P, Pogue J ym. Effects of an angiotensin-converting-enzyme inhibitor, ramipril, on cardiovascular events in high-risk patients. The Heart Outcomes Prevention Evaluation Study Investig»10 9 297 "suuressa vaarassa olevaa" ("high-risk") yli 55-vuotiasta henkilöä satunnaistettiin saamaan ACE:n estäjä ramipriilia (tavoiteannos 10 mg/vrk) tai lumelääkettä. Suuren vaaran merkkinä osallistujilla tuli olla todettu sepelvaltimo-, aivovaltimo- tai ääreisvaltimoiden sairaus taikka diabetes ja vähintään 1 muu vaaratekijä. Ensisijainen päätepiste oli sydäninfarkti, AVH tai kuolema sydän- tai verisuonitautitapahtumaan. Kyseessä ei ollut varsinainen verenpainetutkimus, vaan tutkittavien verenpaine oli ennen tutkimuksen alkua hoidettu hyväksyttävälle tasolle. Verenpainetauti oli 47 % ja diabetes 38 % tutkittavista. Verenpaineen lähtöarvo oli keskimäärin 139/79 mmHg molemmissa ryhmissä. Tutkimuksen aikana verenpaine oli 3,3/1,4 mmHg matalampi ramipriili- kuin lumelääkeryhmässä «Sleight P, Yusuf S, Pogue J ym. Blood-pressure reduction and cardiovascular risk in HOPE study. Lancet 2001;358:2130-1 »11. Tutkimus keskeytettiin 4,5 vuoden jälkeen ramipriilin hyödyn käytyä ilmeiseksi. Ensisijaisen päätepisteen riskisuhde oli 0,78; 95 % luottamusväli 0,70–0,86, P < 0,0001 ja samaa luokkaa kaikkien kolmen osakomponentin osalta. Diabeetikoilla yhdistetty päätepiste, kokonaiskuolleisuus, sydän- ja verisuonitautikuolleisuus, sydäninfarktit ja AVH:t vähenivät merkitsevästi ramipriilihoidon aikana. Diabeetikoiden AVH:tä oli ramipriiliryhmässä 33 % vähemmän kuin lumeryhmässä; 95 % luottamusväli 10–50 %, P = 0,007 «Effects of ramipril on cardiovascular and microvascular outcomes in people with diabetes mellitus: results of the HOPE study and MICRO-HOPE substudy. Heart Outcomes Prevention Evaluation Study Investi»12. AVH:n ilmaantuvuus oli diabeetikoilla 6,1 % ja muilla 4,1 %, suhteellinen hyöty ramipriilista oli samanlainen «Bosch J, Yusuf S, Pogue J ym. Use of ramipril in preventing stroke: double blind randomised trial. BMJ 2002;324:699-702 »13.

  • Tutkimuksen laatu: tasokas
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: hyvä

Losartan Intervention For Endpoint Reduction (LIFE) -tutkimuksessa «Dahlöf B, Devereux RB, Kjeldsen SE ym. Cardiovascular morbidity and mortality in the Losartan Intervention For Endpoint reduction in hypertension study (LIFE): a randomised trial against atenolol. Lan»14 verrattiin angiotensiini II-reseptorin (ATR) salpaajaa losartaania beetasalpaaja atenololiin 9 193 iältään 55–80-vuotiaalla essentielliä hypertensiota sairastavalla potilaalla, joilla oli EKG:n perusteella vasemman kammion hypertrofia. Kummankin lääkkeen aloitusannos oli 50 mg vuorokaudessa. Annos voitiin nostaa 100 mg:aan ja lisätä hydroklooritiatisidi ja muita lääkkeitä verenpainetavoitteen (alle 140/90) saavuttamiseksi. Seuranta-aika oli vähintään 4 ja keskimäärin 4,8 vuotta. Ensisijainen päätepiste oli kuolema, sydäninfarkti tai AVH. Losartaaniryhmässä saavutettiin tilastollisesti merkitsevä 1 elohopeamillimetrin suurempi systolisen verenpaineen lasku kuin atenololiryhmässä; diastolisen paineen lasku oli kummassakin ryhmässä samanlainen. Päätepistetapahtuman sai 508 losartaaniryhmän (11 %) ja 588 atenololiryhmän (13 %) potilasta. Vasemman kammion hypertrofian ja riskin asteen suhteen vakioitu vaarasuhde oli 0,87; 95 % luottamusväli 0,77–0,98, P = 0,021. Päätepisteen osatekijöistä ainoastaanAVH:tä oli losartaaniryhmässä merkitsevästi vähemmän kuin atenololiryhmässä: 232 (5 %) vs 309 (7 %), riskisuhde 0,75; 95 % luottamusväli 0,63–0,89, P = 0,001.

  • Tutkimuksen laatu: tasokas
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: hyvä

LIFE-tutkimukseen «Lindholm LH, Ibsen H, Dahlöf B ym. Cardiovascular morbidity and mortality in patients with diabetes in the Losartan Intervention For Endpoint reduction in hypertension study (LIFE): a randomised trial»15 osallistui 1 195 diabeetikkoa. Näistä päätepistetapahtuman sai 103 losartaaniryhmän (18 %) ja 139 atenololiryhmän (23 %) tutkittavaa. Kokonaiskuolleisuus (11 vs 17 %) ja sydän- ja verisuonitautikuolleisuus (6 vs 10 %) olivat merkitsevästi pienemmät losartaaniryhmässä. AVH:n ilmaantuvuuden ero oli suunnilleen samaa luokkaa diabeetikoilla kuin koko tutkimuksessa (losartaaniryhmässä 9 %, atenololiryhmässä 11 %, riskisuhde 0,79; 95 % luottamusväli 0,55–1,14), mutta pienemmän otoskoon vuoksi ero ei ollut tilastollisesti merkitsevä (P = 0,204).

  • Tutkimuksen laatu: tasokas
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: hyvä

Analyysissa «Turnbull F, Neal B, Algert C ym. Effects of different blood pressure-lowering regimens on major cardiovascular events in individuals with and without diabetes mellitus: results of prospectively design»16, joka käsitti 27 satunnaistettua tutkimusta ja yhteensä yli 150 000 potilasta (33 395 diabeetikkoa ja 125 314 ei-diabeetikkoa), ei todettu merkittäviä eroja diabeetikoiden ja muiden välillä tarkasteltaessa sydän- ja verisuonitautitapahtumien ehkäisyä eri ryhmiin kuuluvilla verenpainelääkkeillä.

  • Tutkimuksen laatu: tasokas
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: hyvä

ACCORD-tutkimuksessa «ACCORD Study Group, Cushman WC, Evans GW ym. Effects of intensive blood-pressure control in type 2 diabetes mellitus. N Engl J Med 2010;362:1575-85 »17 satunnaistettiin 4 733 tyypin 2 diabeetikkoa kahteen kohonneen verenpaineen hoitostrategiaan: intensiivinen hoito, jossa systolisen verenpaineen tavoite oli alle 120 mmHg, tai tavanomainen hoito, tavoitteena alle 140 mmHg. Hoidon aikaiset saavutetut keskiarvot olivat 119 ja 134 mmHg. Tutkimuksen kesto oli 4,7 vuotta. Ensisijaisen päätetapahtuman (ei-fataali sydäninfarkti tai AVH tai kardiovaskulaarinen kuolema) suhteen ryhmät eivät merkitsevästi eronneet. AVH oli ennalta sovittu sekundaarinen päätepiste. Sen vuotuinen ilmaantuvuus oli intensiivisen hoidon ryhmässä 0,32 % ja tavanomaisen hoidon ryhmässä 0,53 %; HR 0,59; 95 % luottamusväli 0,39–0,89, P = 0,01.

  • Tutkimuksen laatu: tasokas
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: hyvä

Systemaattiseen katsaukseen ja meta-analyysiin «Emdin CA, Rahimi K, Neal B ym. Blood pressure lowering in type 2 diabetes: a systematic review and meta-analysis. JAMA 2015;313:603-15 »18 otettiin 40 tutkimusta verenpainetta alentavasta hoidosta diabeetikoilla vuosina 1966–2014. Tutkittavia oli runsaat 100 000. Laskettuna 10 mmHg:n alenemaa kohden systolisessa verenpaineessa merkittävät vähenemät saatiin kokonaiskuolleisuudessa, kardiovaskulaaritapahtumissa, sepelvaltimotaudissa, albuminuriassa ja retinopatiassa. Näissä päätetapahtumissa suhteellinen riski vaihteli 0,83–0,89 välillä. Suurin riskin pieneneminen ilmeni AVH:n suhteen (riskisuhde 0,73; 95 % luottamusväli 0,64–0,83, absoluuttinen riskin alenema 4 tapahtumaa 1 000 potilasvuotta kohden). Kuolleisuudessa, kardiovaskulaarisairauksissa ja sepelvaltimotaudissa hyöty oli merkittävästi suurempi niillä, joiden verenpaineen lähtötaso oli yli 140 mmHg. AVH:ssä suhteellinen hyöty oli kuitenkin sama riippumatta siitä, oliko alkuverenpaine yli vai alle 140 mmHg.

  • Tutkimuksen laatu: tasokas
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: hyvä

Systemaattiseen katsaukseen ja meta-analyysiin «Ettehad D, Emdin CA, Kiran A ym. Blood pressure lowering for prevention of cardiovascular disease and death: a systematic review and meta-analysis. Lancet 2016;387:957-67 »19 otettiin 123 tutkimusta vuosilta 1966–2015, joissa verenpainetta alennettiin ja seurantavuosia oli vähintään 1 000. Tutkittavia oli yhteensä yli 600 000. Koko aineistossa, laskettuna systolisen paineen 10 mmHg alenemaa kohden, merkittävä riskin alenema todettiin kardiovaskulaaritapahtumien (20 %), sepelvaltimotaudin (17 %), AVH:n (27 %) ja sydämen vajaatoiminnan (28 %) suhteen. Kokonaiskuolleisuus väheni 13 %. Metaregressioanalyysin perusteella suuremmasta verenpaineen laskusta oli suurempi hyöty. Useimmissa päätepisteissä tilastollisesti merkitsevä hyöty saatiin myös niissä alaryhmissä, joiden systolisen verenpaineen lähtöarvo oli alle 130 mmHg. Diabeetikoiden verenpaineen alentamisesta saama hyöty oli pienempi kuin ei-diabeetikoiden (interaktion P = 0,0006), mutta diabeetikoidenkin hyöty oli tilastollisesti merkitsevä: ei-diabeetikoilla kardiovaskulaaritapahtumien riskisuhde oli 0,75 (95 % luottamusväli 0,70–0,80), diabeetikoilla 0,88 (0,82–0,94).

  • Tutkimuksen laatu: tasokas
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: hyvä

Tämä näytönastekatsaus on linkitetty seuraaviin artikkeleihin:

  • Aivoinfarkti ja TIA 1

Kirjallisuutta

  1. Tight blood pressure control and risk of macrovascular and microvascular complications in type 2 diabetes: UKPDS 38. UK Prospective Diabetes Study Group. BMJ 1998;317:703-13 «PMID: 9732337»PubMed
  2. Beckman JA, Creager MA, Libby P. Diabetes and atherosclerosis: epidemiology, pathophysiology, and management. JAMA 2002;287:2570-81 «PMID: 12020339»PubMed
  3. Efficacy of atenolol and captopril in reducing risk of macrovascular and microvascular complications in type 2 diabetes: UKPDS 39. UK Prospective Diabetes Study Group. BMJ 1998;317:713-20 «PMID: 9732338»PubMed
  4. Niskanen L, Hedner T, Hansson L ym. Reduced cardiovascular morbidity and mortality in hypertensive diabetic patients on first-line therapy with an ACE inhibitor compared with a diuretic/beta-blocker-based treatment regimen: a subanalysis of the Captopril Prevention Project. Diabetes Care 2001;24:2091-6 «PMID: 11723089»PubMed
  5. Hansson L, Zanchetti A, Carruthers SG ym. Effects of intensive blood-pressure lowering and low-dose aspirin in patients with hypertension: principal results of the Hypertension Optimal Treatment (HOT) randomised trial. HOT Study Group. Lancet 1998;351:1755-62 «PMID: 9635947»PubMed
  6. Prevention of stroke by antihypertensive drug treatment in older persons with isolated systolic hypertension. Final results of the Systolic Hypertension in the Elderly Program (SHEP). SHEP Cooperative Research Group. JAMA 1991;265:3255-64 «PMID: 2046107»PubMed
  7. Curb JD, Pressel SL, Cutler JA ym. Effect of diuretic-based antihypertensive treatment on cardiovascular disease risk in older diabetic patients with isolated systolic hypertension. Systolic Hypertension in the Elderly Program Cooperative Research Group. JAMA 1996;276:1886-92 «PMID: 8968014»PubMed
  8. Staessen JA, Fagard R, Thijs L ym. Randomised double-blind comparison of placebo and active treatment for older patients with isolated systolic hypertension. The Systolic Hypertension in Europe (Syst-Eur) Trial Investigators. Lancet 1997;350:757-64 «PMID: 9297994»PubMed
  9. Tuomilehto J, Rastenyte D, Birkenhäger WH ym. Effects of calcium-channel blockade in older patients with diabetes and systolic hypertension. Systolic Hypertension in Europe Trial Investigators. N Engl J Med 1999;340:677-84 «PMID: 10053176»PubMed
  10. Yusuf S, Sleight P, Pogue J ym. Effects of an angiotensin-converting-enzyme inhibitor, ramipril, on cardiovascular events in high-risk patients. The Heart Outcomes Prevention Evaluation Study Investigators. N Engl J Med 2000;342:145-53 «PMID: 10639539»PubMed
  11. Sleight P, Yusuf S, Pogue J ym. Blood-pressure reduction and cardiovascular risk in HOPE study. Lancet 2001;358:2130-1 «PMID: 11784631»PubMed
  12. Effects of ramipril on cardiovascular and microvascular outcomes in people with diabetes mellitus: results of the HOPE study and MICRO-HOPE substudy. Heart Outcomes Prevention Evaluation Study Investigators. Lancet 2000;355:253-9 «PMID: 10675071»PubMed
  13. Bosch J, Yusuf S, Pogue J ym. Use of ramipril in preventing stroke: double blind randomised trial. BMJ 2002;324:699-702 «PMID: 11909785»PubMed
  14. Dahlöf B, Devereux RB, Kjeldsen SE ym. Cardiovascular morbidity and mortality in the Losartan Intervention For Endpoint reduction in hypertension study (LIFE): a randomised trial against atenolol. Lancet 2002;359:995-1003 «PMID: 11937178»PubMed
  15. Lindholm LH, Ibsen H, Dahlöf B ym. Cardiovascular morbidity and mortality in patients with diabetes in the Losartan Intervention For Endpoint reduction in hypertension study (LIFE): a randomised trial against atenolol. Lancet 2002;359:1004-10 «PMID: 11937179»PubMed
  16. Turnbull F, Neal B, Algert C ym. Effects of different blood pressure-lowering regimens on major cardiovascular events in individuals with and without diabetes mellitus: results of prospectively designed overviews of randomized trials. Arch Intern Med 2005;165:1410-9 «PMID: 15983291»PubMed
  17. ACCORD Study Group, Cushman WC, Evans GW ym. Effects of intensive blood-pressure control in type 2 diabetes mellitus. N Engl J Med 2010;362:1575-85 «PMID: 20228401»PubMed
  18. Emdin CA, Rahimi K, Neal B ym. Blood pressure lowering in type 2 diabetes: a systematic review and meta-analysis. JAMA 2015;313:603-15 «PMID: 25668264»PubMed
  19. Ettehad D, Emdin CA, Kiran A ym. Blood pressure lowering for prevention of cardiovascular disease and death: a systematic review and meta-analysis. Lancet 2016;387:957-67 «PMID: 26724178»PubMed
Käypä hoito -suositukset ovat riippumattomia, tutkimusnäyttöön perustuvia kansallisia hoitosuosituksia. Lue lisää
KÄYPÄ HOITO -SUOSITUS Aivoinfarkti ja TIA
LINKKIEN TYYPIT JA VÄRIKOODIT
Kirjallisuusviite
Kuva
Linkki toiselle sivustolle
Lisätietoa
Näytönastekatsaus
PDF-tiedosto
PubMed-abstrakti
Taulukko