KH2014 Suositus KH2014 Suositus

Tulosta

Ei-hyväksyttäviä hoitomenetelmiä lievissä papamuutoksissa

Näytönastekatsaukset
13.5.2016
Pekka Nieminen

Näytön aste: A

”See and treat” ei ole hyväksyttävä hoitomenetelmä rutiinikäytössä, jos potilaalla on papakokeessa sytologinen LSIL-löydös, koska siitä seuraa liikaa turhia hoitoja.

Ensimmäisessä englantilaisessa prospektiivisessa, satunnaistetussa tutkimuksessa «Shafi MI, Luesley DM, Jordan JA ym. Randomised trial of immediate versus deferred treatment strategies for the management of minor cervical cytological abnormalities. Br J Obstet Gynaecol 1997;104:590»1 verrattiin välitöntä ja siirrettyä hoitoa potilailla, joilla todettiin lieviä muutoksia (minor) irtosolukokeessa. Tutkimuksessa satunnaistettiin 353 alle 35-vuotiasta potilasta joko välittömään hoitoon (n = 182) tai hoitoa siirrettiin enintään 2 vuotta (n = 171).

Poissulkukriteerit: aikaisemmat papamuutokset ja/tai diagnosoitu CIN. Potilaat satunnaistettiin vasta kolposkopian jälkeen. Tutkimukseen otettiin mukaan ne, joilla oli todettu kolposkooppisesti muutoksia kohdunsuussa. Ryhmät eivät eronneet toisistaan potilaan iän, raskauksien määrän, irtosolukokeen muutoksen vaikeusasteen ja keston, iän ensimmäisen synnytyksen aikaan, ehkäisyn, tupakoinnin, iän ensimmäisen yhdynnän aikaan tai seksipartnereiden lukumäärän suhteen. Hoitamattomia potilaita seurattiin sytologisesti ja kolposkooppisesti 6 kuukauden välein. Jos todettiin vahvoja irtosolunäytemuutoksia, hoitona oli silmukkakoepala. Tutkimuksen lopputuloksena verrattiin histologisia diagnooseja kummassakin ryhmässä seuraavien 2 vuoden aikana.

Tulokset: Välittömän hoidon ryhmässä silmukkakoepala oli normaali tai siinä oli ainoastaan HPV-muutoksia 93 potilaalla (51,5 %). Kun hoitorajaksi otettiin CIN 1, tarpeettomia hoitoa oli 138 (75,7 %). Viidennes potilaista seurantaryhmässä hävisi seurannasta. CIN 2–3:n määrä oli sama seurantaryhmässä 2 vuoden kohdalla kuin välittömästi hoidetussa ryhmässä (25 % vs 24 %). Seurantaryhmässä irtosolunäytteellä ei löytynyt kahta CIN 3:a ja lisäksi löytyi yksi karsinooma 6 kuukauden kuluttua. Seurantaryhmässä todettiin selvästi vähemmän CIN 1 -muutoksia kuin hoitoryhmässä (13 vs 25 %).

Tutkijat suosittelevat poikkeavan irtosolunäytteen tutkimiseksi kolposkopiaa sekä diagnoosin histologista varmentamista, ja tämän jälkeen hoitoa tulosten perusteella. Pelkällä irtosolunäyteseurannalla ei löydetty kaikkia vaikeita dysplasioita ja yksi alkava invasiivinen karsinooma jäi huomaamatta. Välittömän hoidon ryhmässä tehtiin turhia hoitoja potilaille, joilla oli vain koilosyyttistä atypiaa tai CIN 1. Lisäksi ongelman muodostavat seurannasta hävinneet potilaat.

  • Tutkimuksen laatu: tasokas
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: hyvä

TOMBOLA-ryhmä teki satunnaistetun kontrolloidun monikeskustutkimuksen «TOMBOLA Group. Cytological surveillance compared with immediate referral for colposcopy in management of women with low grade cervical abnormalities: multicentre randomised controlled trial. BMJ 2009;»2, «TOMBOLA Group. Biopsy and selective recall compared with immediate large loop excision in management of women with low grade abnormal cervical cytology referred for colposcopy: multicentre randomised »3, jossa potilaat (ikäjakauma 20–59 vuotta) satunnaistettiin 2 kertaan. 1. satunnaistaminen: sytologiseen seurantaan (n = 2 223) ja kolposkopiaryhmään (n = 2 216) joukkotarkastuksessa todetun lievän solumuutoksen ja jatkotutkimuksena tehdyn HPV-testin jälkeen. Englannissa ei ole käytössä Bethesda-luokitus, mutta kirjoittajat itse arvioivat, että " borderline nuclear abnormalities" = ASC-US ja "mild dyskaryosis" = LSIL.

2. satunnaistaminen tehtiin vain kolposkopiaryhmälle: ryhmä 1. välitön sähkösilmukkahoito, jos kolposkopiatutkimuksessa todettiin muutoksia kohdunsuussa ja ryhmä 2. kolposkopia ja koepalat, ja vasta niiden perusteella hoitopäätös. Seuranta-aika kummassakin ryhmässä oli 3 vuotta. Kolposkopiaryhmässä loop-hoito tehtiin, jos histologisessa tutkimuksessa oli CIN 2+. Potilaat, joilla oli normaali kolposkopia kummassakin ryhmässä, joutuivat kontrollikolposkopiaan 3 vuoden kuluttua. Kolposkopiaryhmän 2 216 potilaasta 1 983 potilasta täytti tutkimuskriteerit ja heistä satunnaistettiin 983 hoitoryhmään 1 ja 1 000 hoitoryhmään 2. Sähkösilmukkahoito tehtiin välittömästi 474:lle, joilla todettiin kolposkooppisesti muutoksia kohdunsuussa. Vain 157 potilaalla todettiin koepaloissa CIN 2–3, ja 146:lle tehtiin sähkösilmukkahoito diagnoosin varmistuttua. Molempia ryhmiä seurattiin sytologisesti. Jos seuranta-aikana todettiin vahvoja solumuutoksia, potilaat tutkittiin ja hoidettiin paikallisen tavan mukaan.

3 vuoden kuluttua ensikäynnistä tutkimuspotilaat kutsuttiin kontrollikolposkopiaan. Tällä käynnillä tehtiin sähkösilmukkahoito, jos kohdunsuussa oli kolposkooppisesti todettavia muutoksia.

Tutkimuksen loppukäynnille osallistui 689 (70 %) tutkimusryhmästä 1 ja 637 (63,7 %) tutkimusryhmästä 2.

Tutkimuksessa selvitettiin CIN 2+ -muutosten määrä kummassakin tutkimusryhmässä 3 vuoden aikana.

Välittömään loop-hoitoon joutuneista potilaista 31 % ei todettu minkäänlaista CIN-muutosta konuksessa ja 28 % todettiin vain CIN 1. Kumulatiivinen CIN 2+ -määrä kolposkopiaryhmässä oli 22 % ja välittömän hoidon ryhmässä 23 %. CIN 2+:n suhteen ryhmien välillä ei ollut tilastollista eroa kumulatiivisessa insidenssissä, kolposkopiaryhmä vs loop-ryhmä suhteellinen riski 1,04 (95 % luottamusväli: 0,86–1,25) ja CIN 3+:n suhteen vastaavasti 1,03 (0,79–1,34).

Johtopäätöksenä tutkijat totesivat välittömän loop-hoidon johtavan ylihoitoihin: välittömän hoidon ryhmässä 31 %:ssa silmukkakoepaloissa ei todettu CIN-muutoksia ja yhteensä 28 %:lla oli ainoastaan CIN 1.

  • Tutkimuksen laatu: tasokas
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: hyvä

Tämä teksti on linkitetty seuraaviin artikkeleihin:

  • Kohdunkaulan, emättimen ja ulkosynnytinten solumuutokset 1

Kommentit

«Shafi MI, Luesley DM, Jordan JA ym. Randomised trial of immediate versus deferred treatment strategies for the management of minor cervical cytological abnormalities. Br J Obstet Gynaecol 1997;104:590»1: Hyvin suunniteltu satunnaistettu työ, jonka ongelmana oli potilashävikki. Tutkimuksen tärkein viesti on, että pelkkä kolposkooppinen löydös ilman koepaloja ei riitä hoitoindikaatioksi, etenkin jos lähtöirtosolunäytteessä muutokset ovat lieviä.

«TOMBOLA Group. Cytological surveillance compared with immediate referral for colposcopy in management of women with low grade cervical abnormalities: multicentre randomised controlled trial. BMJ 2009;»2, «TOMBOLA Group. Biopsy and selective recall compared with immediate large loop excision in management of women with low grade abnormal cervical cytology referred for colposcopy: multicentre randomised »3: Merkittävä joukko potilaista jäi pois seurannasta. Tulos sopii hyvin yhteen sen kanssa, että lievät papamuutokset (ASC-US, LSIL) paranevat spontaanisti. Samoin valtaosa HPV-infektioista ja CIN 1 -muutokset paranevat itsestään etenkin nuorilla potilailla. Huomioitava on myös se, että loop-hoidot lisäävät ennenaikaisuutta ja pienipainoisuutta mahdollisissa tulevissa raskauksissa. Pahin ongelma ovat seurantaryhmästä katoavat potilaat. Tämä vaatii hoidosta vastaavalta klinikalta erityistä paneutumista ja potilaiden motivointia seurantaan.

Kirjallisuutta

  1. Shafi MI, Luesley DM, Jordan JA ym. Randomised trial of immediate versus deferred treatment strategies for the management of minor cervical cytological abnormalities. Br J Obstet Gynaecol 1997;104:590-4 «PMID: 9166203»PubMed
  2. TOMBOLA Group. Cytological surveillance compared with immediate referral for colposcopy in management of women with low grade cervical abnormalities: multicentre randomised controlled trial. BMJ 2009;339:b2546 «PMID: 19638646»PubMed
  3. TOMBOLA Group. Biopsy and selective recall compared with immediate large loop excision in management of women with low grade abnormal cervical cytology referred for colposcopy: multicentre randomised controlled trial. BMJ 2009;339:b2548 «PMID: 19638647»PubMed
Käypä hoito -suositukset ovat riippumattomia, tutkimusnäyttöön perustuvia kansallisia hoitosuosituksia. Lue lisää
LINKKIEN TYYPIT JA VÄRIKOODIT
Kirjallisuusviite
Kuva
Linkki toiselle sivustolle
Lisätietoa
Näytönastekatsaus
PDF-tiedosto
PubMed-abstrakti
Taulukko