KH2014 Suositus KH2014 Suositus

Tulosta

Verenpaineen merkitys diabeettisen retinopatian ilmaantumiselle ja etenemiselle

Näytönastekatsaukset
20.8.2014
Helena Levänen

Näytön aste = A

Verenpaineen säilyttäminen normaalina vähentää retinopatian ilmenemistä ja hidastaa sen etenemistä.

Englannissa tehdyssä monikeskustutkimuksessa (United Kingdom Prospective Diabetes Study) «Tight blood pressure control and risk of macrovascular and microvascular complications in type 2 diabetes: UKPDS 38. UK Prospective Diabetes Study Group. BMJ 1998;317:703-13 »1verenpaineen hoitotutkimukseen rekrytoitiin 1 148 potilasta. Keskimääräinen verenpaineen lähtötaso oli 160/94 mmHg. Potilaat satunnaistettiin intensiiviseen hoitoryhmään, jossa verenpaineen tavoitetasoksi asetettiin < 150/85 mmHg ja kontrolliryhmään, jossa verenpaineen tavoitetasoksi riitti < 180/105 mmHg. Intensiivihoitoryhmässä verenpainelääkkeenä käytettiin ACE-inhibiittoria (kaptopriili) tai beetasalpaajahoitoa (atenololi) ja tarvittaessa lisättiin muita verenpainelääkkeitä, kontrolliryhmässä tavanomaista hoitoa. Keskimääräinen seuranta-aika oli 8,4 vuotta.

Verenpaineen intensiivihoitoryhmässä saavutettiin keskimäärin taso 144/82 mmHg ja kontrolliryhmässä taso 154/87 mmHg. Intensiivihoitoryhmässä retinopatian etenemisen vaara väheni 34 % ja näkökyvyn heikkenemisen 47 %.

  • Tutkimuksen laatu: tasokas
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: hyvä

Saman aineiston tarkempi analyysi «Matthews DR, Stratton IM, Aldington SJ ym. Risks of progression of retinopathy and vision loss related to tight blood pressure control in type 2 diabetes mellitus: UKPDS 69. Arch Ophthalmol 2004;122:1»2

Isossa Britanniassa oli rekrytoitu vuosina 1977–91 yhteensä 23 sairaalassa 7 616 juuridiagnosoitua tyypin 2 diabeetikkoa United Kingdom Prospective Diabetes Studyiin (UKPDS). 5 102 potilaan paastoplasman sokeriarvo oli > 6,0 mmol/L kahtena aamuna. Poissulkukriteerejä olivat maligni hypertensio ja laserhoitoa vaativa retinopatia.

Tästä potilasjoukosta satunnaistettiin vuonna 1987 yhteensä 20 keskuksessa potilaita verenpaineosatutkimukseen (the Hypertension in Diabetes Study). Yksi keskus jäi pois, koska siellä ei otettu silmänpohjakuvia, joten 19 keskuksessa oli rekrytoituja potilaita yhteensä 4 297, joista 243 oli kuollut tai kadonnut seurannasta ennen osatutkimuksen alkua (noin 5 %). Jäljelle jääneistä 4 054 potilaasta 1 544 (38 %) potilaalla oli verenpainetauti (kolmen peräkkäisillä seurantakäynneillä tehdyn verenpainemittauksen keskiarvo ilman hoitoa ≥ 160/90 mmHg tai verenpainelääkityksestä huolimatta ≥ 150/85 mmHg). Kun 252 potilasta ei täyttänyt kriteerejä ja 144 ei halunnut osallistua, 1 148 potilasta (54 % miehiä, keski-ikä 56,4 (8,1), 727 aiemmin hoitamatonta) satunnaistettiin tavanomaiseen (1/3) tai tehostettuun verenpaineen hoitoon (2/3, n = 758), jossa pyrittiin verenpainetasoon < 150/85 mmHg kahdella päähoitolinjalla eli ACE- tai beetasalpaajalääkityksellä: 400 potilasta satunnaistettiin kaptopril- ja 358 atenolihoitoon. Tavanomaisen hoidon ryhmässä (n = 390) pyrittiin verenpainetasoon ≤ 180/105 mmHg välttäen edellä mainittuja lääkkeitä eli käyttäen ensisijaisesti diureetteja (furosemidi), kalsiumkanavan salpaajaa (nifedipiini), metyyli-dopaa ja pratsosiinia, joita käytettiin tarvittaessa myös tehostetun hoidon ryhmän potilaille tavoitetason saavuttamiseksi. Potilaat kävivät kontrollissa 3–4 kuukauden välein. Silmätutkimus (kliininen tutkimus eli näöntarkkuuden mittaus ja silmänpohjan tutkimus joko diabetologin tai silmälääkärin tekemänä mustuaiset laajennettuina ja silmänpohjakuvaus: 4 standardikentän 30 asteen värikuvaa eli makula- ja papillikeskeinen, makulan temporaalipuolen ja nasaalikenttä) tehtiin lähtötilanteessa ja kolmen vuoden välein. Mikäli kuva oli huonolaatuinen, kuvaus toistettiin. Kuvat tulkittiin sokkeutetusti ja keskitetysti. Silmänpohjat katsottiin suoraa oftalmoskooppia käyttäen vuosittain. Satunnaistamisessa ryhmät stratifioitiin siten, että niihin tuli tasaisesti aiemmin verenpainehoitoa saaneita potilaita. Näöntarkkuus tutkittiin käyttäen vuoteen1989 asti Snellenin ja sen jälkeen ETDRS-taulua refraktiokorjauksella tai stenooppista reikää käyttäen. Silmänpohjakuvat, joissa oli retinopatiaa, arvioi 2 riippumatonta kokenutta arvioijaa käyttäen apuna ETDRS-mallikuvia. Tietokoneohjelma määritti retinopatian vaikeusasteen ETDRS-luokittelun tapaan ja antoi numeerisen parempi tai huonompi silmäarvon. Mikroaneurysmien määrä laskettiin. Poikkeavat luokittelutulokset tarkastettiin.

Kliinisinä ja valokuvista arvioituina päätetapahtumina pidettiin laserhoitoa vaativaa retinopatiaa ja lasiaisverenvuotoa. Näöntarkkuuden heikkenemisen syitä ei koottu etenevästi, vaan mikäli ne olivat saatavilla, jälkikäteen. Analyysit tehtiin "intention-to-treat"-periaatteella. Retinopatian etenemisenä pidettiin ≥ 2 luokan muutosta ETDRS-luokittelussa (kummassakin silmässä yksi aste tai ≥ luokkaa/silmä), laserhoidon tarvetta tai lasiaisverenvuotoa. Näön menetykseksi määriteltiin 3 rivin menetys ETDRS-taululta ja vakavaksi näön menetykseksi visuksen lasku tasolle 0,1 tai alle.

Lähtötilanteessa ryhmien verenpaineissa ei ollut eroja. 9 vuoden mediaaniseuranta-aikana verenpaine oli tehokkaan hoidon ryhmässä keskimäärin 144 (14) / 82 (7) mmHg (n = 297) ja 154 /(16) / 87 (7) mmHg (n = 156) tavanomaisen hoidon ryhmässä (P < 0,001). 98 % luottamusväli systolisen ja diastolisen verenpaineen erolle 10 (9–12) mmHg ja 5 (4–6) mmHg. Tehostetun hoidon ryhmässä yli puolet potilaista tarvitsi ≥ 2 verenpainelääkettä. HbA1c oli molemmissa ryhmissä 7, 2 % ensimmäisen 4 vuoden aikana ja 5.–8. vuotena 8,3 % ja 8,2 % tehostetun ja tavanomaisen hoidon ryhmässä.

Tulokset

Mikroaneurysmia (≥ 5) todettiin merkittävästi vähemmän tehostetun hoidon ryhmässä 4,5 vuoden (23,3 vs 33,5 %, vaarasuhde tehostetun hoidon ryhmässä 0,7, P = 0,003) ja 7,5 vuoden seurantatutkimuksissa (29,3 vs 44,8 %, vaarasuhde tehostetun hoidon ryhmässä 0,66, P < 0,001) verrattuna tavanomaisen hoidon ryhmään. Jos analysoitiin erikseen potilaat, joilla ei ollut retinopatiaa lähtötilanteessa (primaaripreventio), erot eivät olleet merkittäviä. Niillä, joilla muutoksia oli lähtötilanteessa (sekundaaripreventio), ero oli merkitsevä 4,5 vuoden kohdalla.

Lipidikertymiä todettiin merkittävästi vähemmän tehostetun hoidon ryhmässä 4,5 vuoden (12,5 vs 21,2 %, vaarasuhde tehostetun hoidon ryhmässä 0,59, P = 0,002) ja 7,5 vuoden tutkimuksissa (4,1 vs 26,6 %, vaarasuhde tehostetun hoidon ryhmässä 0,53, P < 0,001) verrattuna tavanomaisen hoidon ryhmään. Ero ei ollut merkittävä primaari-, mutta kylläkin sekundaaripreventioryhmässä 4,5 ja 7,5 vuoden kohdalla. Näissä muutoksissa ei ollut eroja beetasalpaaja- ja ACE:n estäjähoidon välillä.

Mikroinfarkteja (vähintään yksi) todettiin merkittävästi vähemmän tehostetun hoidon ryhmässä 4,5 vuoden (16,6 vs 24,1 %, vaarasuhde tehostetun hoidon ryhmässä 0,69, 95 % luottamusväli 0,47–1,02, P = 0,02) ja 7,5 vuoden seurantatutkimuksissa (17,4 vs 32,5 %, vaarasuhde tehostetun hoidon ryhmässä 0,53, P < 0,001) verrattuna tavanomaisen hoidon ryhmään. Sekä primaari- että sekundaaripreventioryhmässä ero oli merkittävä 7,5 vuoden kohdalla (15,6 vs 31,5 %, ja 18,3 vs 36,1, vastaavasti, vaarasuhde tehostetun hoidon ryhmässä 0,50 molempina ajankohtina).

Retinopatia eteni ≥ 2 luokkaa merkittävästi harvemmin tehostetun hoidon ryhmässä 4,5 vuoden (27,5 vs 35,7 %, vaarasuhde tehostun hoidon ryhmässä 0,75, P = 0,019) ja 7,5 vuoden seurantatutkimuksissa (34,0 vs 51,3 %, vaarasuhde tehostetun hoidon ryhmässä 0,66, P = 0,001) verrattuna tavanomaisen hoidon ryhmään. Ero oli selvin sekundaaripreventioryhmässä.

Tehostetun hoidon potilaat tarvitsivat harvemmin laserhoitoa kuin tavanomaista hoitoa saaneet potilaat (vaarasuhde tehostetun hoidon ryhmässä 0,65, P = 0,03). Ero johtui makulalaserhoidosta (vaarasuhde tehostetun hoidon ryhmässä 0,58, P = 0,02). Vain viidellä potilaalla oli lasiaisvuoto, 3:lla tehostetun ja 2:lla tavanomaisen hoidon ryhmässä. Kaihileikkausten määrissä ei ollut eroja.

Tehostetussa hoidossa 18/758 ja tavanomaisessa hoidossa 12/390 silmän näöntarkkuus aleni tasolle ≤ 0,1, mikä vastaa vaaraa 3,1 vs 4,1 1 000 potilasvuotta kohti (vaarasuhde tehostetun hoidon ryhmässä 0,76; 98 % luottamusväli 0,29–1,99, P = 0,046). Näön heikkeneminen johtui kaihista 4, makulaturvotuksesta 7 ja muista syistä 9 silmässä – 10 silmässä syytä ei tiedetty. Kolmen rivin menetys ETDRS-taululla tutkitusta näöntarkkuudesta 9 vuoden seurannassa oli merkittävästi harvinaisempaa tehostetun hoidon ryhmässä verrattuna tavanomaisen hoidon ryhmään (vaarasuhde tehostetun hoidon ryhmässä 0,63, 98 % luottamusväli 0,42–0,92, P = 0,002).

  • Tutkimuksen laatu: tasokas
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: hyvä

Kommentti: Etenevä satunnaistettu monikeskustutkimus eli asetelma oli hyvä ja seuranta-aikakin melko pitkä. Näöntarkkuuden muutosten suhteen liian uskaliasta vetää johtopäätöksiä, koska luottamusväli meni selvästi yli yhden. Lisäksi joka kolmannen näön heikkenemisen syytä ei tiedetty.

Wisconsinissa tehdyssä monikeskustutkimuksessa (Wisconsin Epidemiologic Study of Diabetic Retinopathy) «Klein R, Klein BE, Moss SE ym. (b) The Wisconsin Epidemiologic Study of Diabetic Retinopathy: XVII. The 14-year incidence and progression of diabetic retinopathy and associated risk factors in type 1 »3 seurattiin 634 insuliinihoitoista diabeetikkoa 14 vuoden ajan diabeettisen retinopatian ja makulaturvotuksen ilmaantuvuuden ja etenemisen selvittämiseksi sekä niiden suhdetta eri riskitekijöihin. Tutkimukseen valittiin 1 210 insuliinia käyttävää diabeetikkoa, jotka sairastuivat alle 30-vuotiaana. Lähtötason tutkimukset tehtiin 996 tutkittavalle, 4 vuoden seurantatutkimukset 891:lle ja 10 vuoden 765 tutkittavalle.14 vuoden seurantatutkimukseen osallistui 634 diabeetikkoa. Heistä 36,8 %:lle (238) oli kehittynyt proliferatiivinen retinopatia.

Retinopatian eteneminen oli yhteydessä korkeampaan diastoliseen lähtöpaineeseen. Diastolisen verenpaineen kohoaminen 10 mmHg lähtötasosta 4 vuoden seurantatutkimukseen lisäsi 14 vuoden aikana 35 % retinopatian etenemistä. Löydökset olivat riippumattomia GHbA1-tasosta, iästä tutkimushetkellä ja retinopatian vaikeusasteesta lähtötilanteessa.

  • Tutkimuksen laatu: tasokas
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: hyvä

Tämä näytönastekatsaus on linkitetty seuraaviin artikkeleihin:

  • Diabeettinen retinopatia 1

Kirjallisuutta

  1. Tight blood pressure control and risk of macrovascular and microvascular complications in type 2 diabetes: UKPDS 38. UK Prospective Diabetes Study Group. BMJ 1998;317:703-13 «PMID: 9732337»PubMed
  2. Matthews DR, Stratton IM, Aldington SJ ym. Risks of progression of retinopathy and vision loss related to tight blood pressure control in type 2 diabetes mellitus: UKPDS 69. Arch Ophthalmol 2004;122:1631-40 «PMID: 15534123»PubMed
  3. Klein R, Klein BE, Moss SE ym. (b) The Wisconsin Epidemiologic Study of Diabetic Retinopathy: XVII. The 14-year incidence and progression of diabetic retinopathy and associated risk factors in type 1 diabetes. Ophthalmology 1998;105:1801-15 «PMID: 9787347»PubMed
Käypä hoito -suositukset ovat riippumattomia, tutkimusnäyttöön perustuvia kansallisia hoitosuosituksia. Lue lisää
KÄYPÄ HOITO -SUOSITUS Diabeettinen retinopatia
LINKKIEN TYYPIT JA VÄRIKOODIT
Kirjallisuusviite
Kuva
Linkki toiselle sivustolle
Lisätietoa
Näytönastekatsaus
PDF-tiedosto
PubMed-abstrakti
Taulukko