KH2014 Suositus KH2014 Suositus

Tulosta

Statiinit ja makulaturvotus ja retinopatia

Näytönastekatsaukset
14.2.2006
Paula Summanen

Näytön aste: C

Lipidilääkkeet saattavat hidastaa retinopatian etenemistä ja jouduttaa lipidikertymien häviämistä potilailla, joilla on dyslipidemia.

Yhdysvaltalaisessa keskuksessa 1 200 diabetesta sairastavan potilaan sairauskertomusten perusteella arvioitiin 70 potilasta, joista 6 perättäistä soveltui tutkimukseen (DM ainakin 5 vuotta, insuliinihoito ainakin 3 kuukautta, HbA1c < 7.5 % (normaalin yläraja 4.9 %), kolesteroli > 200 mg/dl ja triglyseridit < 300 mg/dl 8 viikon ruokavaliojakson jälkeen) «Gordon B, Chang S, Kavanagh M ym. The effects of lipid lowering on diabetic retinopathy. Am J Ophthalmol 1991;112:385-91»1. Poissulkukriteerejä olivat tupakoiminen viimeisen 6 kuukauden aikana, huono verenpainetaso, paino yli 20 % ihannetason tai laserhoito vuoden sisällä. Vuoden hoitojakson aikana jatkettiin ruokavaliota ja käytettiin pravastatiinia 40 mg/iltaisin. Tavoitteena oli savuttaa kokonaiskolesterolin keskiarvo 150 mg/dl. Laboratoriotutkimukset tehtiin kuukausittain. Näöntarkkuus tutkittiin ja silmänpohjakuvat (7 x 30° stereoväridiaparia) otettiin 3 kuukauden välein. Retinopatian vaikeusaste arvioitiin ETDRS-luokittelua käyttäen ja lipidikertymät: 0 = ei lipidikertymiä, 1 = epäily lipidikertymistä, 2 = lipidikertymät < SP 3, 3 = lipidikertymät ≥ SP 3, mutta < SP 5, 4 = lipidikertymät ≥ SP 5, 8 = ei voi arvostella) sokkoutetusti. Jos kokonaiskolesteroli ylitti 170 mg/dl kahden kuukauden kuluttua, potilaalle aloitettiin lisäksi 8 – 16 mg kolestyramiinia (3 potilasta). Kuudelta potilaalta seurattiin 11 silmää (yksi sokea silmä jäi tutkimuksen ulkopuolelle).

Pravastatiinihoidon aikana kokonaiskolesteroli väheni 28 % (231 mg/dl:sta 167 mg/dl) (LDL 157 mg/dl:sta 96 mg/dl ja trigylyseridi 139 mg/dl:sta 117 mg/dl). Retinopatian vaikeusaste ei muuttunut vuoden aikana (lähtötilanteessa 30/n = 2, 40/n = 5, 61/n = 3). Kymmenessä silmässä todettiin muutoksia arvioitaessa yksittäisiä muutoksia: mikroaneurysmat ja vuodot (n = 11): vähenivät (n = 7), ei muutosta (n = 3) ja lisääntyivät (n = 1); mikroinfarktit (n = 5): vähenivät (n = 2), ei muutosta (n = 3); lipidikertymät (n = 10): vähenivät kaikissa vähitellen seurannan aikana, yleensä 6 kuukauden kontrolliin mennessä. Näöntarkkuus parani yhdessä silmässä sormen lukua 2 m:stä 5 metriin, 10 silmässä ei todettu muutoksia. Maksaentsyymeissä ei todettu muutoksia. Mykiömuutoksia ei todettu.

  • Tutkimuksen laatu: heikko
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: hyvä
  • Kommentti: Kontrollien puute ja pieni tutkittujen määrä suuri puutos.

Intiassa satunnaistettiin yhdessä keskuksessa 133 potilaan joukosta 50 potilasta, joilla DM1 tai 2, hyperkolesterolemia ja diabeettinen retinopatia, mutta ei kliinisesti merkittävää makulaturvotusta ja näöntarkkuus vähintään 0.25 eikä valopolttohoitoa oltu annettu vuoden kuluessa, simvastatiini- (20 mg/pv) tai lumelääkeryhmään «Sen K, Misra A, Kumar A, Pandey RM. Simvastatin retards progression of retinopathy in diabetic patients with hypercholesterolemia. Diabetes Res Clin Pract 2002;56:1-11»2. Seuranta-aika oli 180 päivää. Silmänpohjat arvioitiin silmänpohjakuvista ja väriainetutkimuksen perusteella. Silmänpohjatilanne huononi 7 verrokkiryhmän potilaalla. Näöntarkkuus parani neljällä simvastatiiniryhmässä ja huononi seitsemällä kontrolliryhmässä kliinisesti merkittävän makulaturvotuksen vuoksi.

  • Tutkimuksen laatu: kohtuullinen
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: hyvä
  • Kommentti: Satunnaistaminen kuvataan. Tuloksissa kuvataan muutoksia oikean ja vasemman silmän osalta, mikä täysin merkityksetöntä, joten analyysi ei ole korkealuokkaista.

Kahdella DMT2-potilaalla simvastatiinin käyttö hyperlipidemiaan näytti vaikuttaneen myönteisesti makulamuutoksiin «Cusich M, Chew EY, Chan CC, Kruth HS, Murphy RP, Ferris FL 3rd. Histopathology and regression of retinal hard exudates in diabetic retinopathy after reduction of elevated serum lipid levels. Ophthalmo»3. Toisella potilaalla (51-vuotias mies, DMT2 15 vuotta) oli vaikea KMMT ja proliferatiivinen retinopatia, joihin annettiin paikallinen ja laaja-alainen valopolttohoito. Kaksi kuukautta hoidon aloituksesta, dyslipidemiaan (kokonaiskolesteroli 421 mg/dl (normaali < 200 mg/dl ja triglyseridi 1272 mg/dl, normaali < 150 mg/dl) simvastatiini (20 mg) ja lisäksi korvaushoito hypotyreoosiin. Kolmen kuukauden kuluttua rasva-arvot ja näkö paranivat ja lipidikertymät vähenivät ja myönteinen tulos oli nähtävissä 11 kuukauden kuluttua. Toisella potilaalla (44-vuotias mies, DMT2 10 vuotta) oli lähtötilanteessa lievä taustaretinopatia, mutta ei makulaturvotusta, mitä todettiin 1 vuoden 9 kuukauden kuluttua ja potilas sai valopolttohoitoa. Tuolloin kokonaiskolesteroli oli 262 mg/dl ja potilaalle aloitettiin atorvastatiini ja lisäksi prednisoni nefroottiseen syndroomaan. Puoli vuotta myöhemmin valopolttohoitoa jatkettiin makulaturvotukseen. Runsas 1.5 vuotta myöhemmin atorvastatiini lopetettiin maksaentsyymien kohoamisen vuoksi. Valopolttohoidosta huolimatta makulan lipidikertymät lisääntyivät edelleen ja niiden määrä oli suurin seuraavan 1 – 2 kuukauden aikana. Kuukautta myöhemmin potilaalle tehtiin plasmafereesi hyperkolesterolemian vuoksi. Kahden viikon kuluttua kokonaiskolesteroli oli 165 mg/dl ja triglyseridit 506 mg/dl) ja potilas koki näkönsä hieman parantuneen ja retinan paksuus oli alentunut ja lipidikertymät vähentyneet molemmin puolin makulassa. Plasmafereesin jälkeen potilaalle aloitettiin simvastatiini ja runsaan puolen vuoden kuluttua lipidikertymät olivat vähentyneet huomattavasti. Potilas kuoli kuukausi kliinisen arvion jälkeen. Verkkokalvolla todettiin makrofaageja, vaahtosoluja ja apolipoproteiiniB:tä verisuonten ympärillä.

Myönteiseen tulokseen kahdella potilaalla vaikuttivat monet seikat: lipidi- ja sokeriarvojen paraneminen, valopolttohoito ja spontaaniparaneminen aikaa myöten. Kuitenkin kirjoittajat pitävät lipidikertymien vähenemistä epätavallisen selvänä ja esittävät, että lipidilääkkeet olisivat vaikuttaneet asiaan.

  • Tutkimuksen laatu: heikko
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: hyvä
  • Kommentti: tapausselostus

Etenevässä kokeessa satunnaistettiin 30 potilasta (21 miestä, 9 naista), joilla oli tyypin 2 diabetes, kliinisesti merkittävä makulaturvotus, lipidikertymiä vähintään luokka 4 ja dyslipidemia, puolet atorvastatiini- ja puolet lumelääkehoitoon «Gupta A, Gupta V, Thapar S, Bhansali A. Lipid-lowering drug atorvastatin as and adjunct in the management of diabetic macular edema. Am J Ophthalmol 2004;137:675-82»4. Kaikki pyrkivät hyvään hoitotasapainoon ja onnistuivat siinä mukaanottovaiheessa 4 – 6 viikon aikana, minkä jälkeen kaikille annettiin valopolttohoitoa ja heitä seurattiin vähintään 18 viikkoa. Hoidon teho arvioitiin lipidikertymien määrän, fovean alle etenemisen, makulaturvotuksen ja näöntarkkuuden perusteella. Silmänpohjan 30° 7 kentänstereokuvaparit otettiin lähtötilanteessa, 6 viikon (hoidontehostusvaiheen loppuessa), laserhoitoa annettaessa ja 12 ja 18 viikon kohdalla. Kuvat arvioitiin sokkoutetusti käyttäen ETDRS-luokittelua ja lipidikertymät: 0 = ei lipidikertymiä, 1 = epäily lipidikertymistä, 2 = lipidikertymät < SP 3, 3 = lipidikertymät ≥ SP 3, mutta < SP 5, 4 = lipidikertymät ≥ SP 5, mutta alle SP 4, 5 = lipidikertymät ≥ SP 4, 8 = ei voi arvostella. Potilaat eivät poikenneet hoito- ja lumeryhmässä toisistaan iän, sukupuolijakauman, sairauden keston, verenpaineen suhteen, paastoverensokerin, seerumin kreatiniinin suhteen.

Sokeritasapaino oli kaikilla hyvä tutkimusjakson aikana (HbA1c:n keski-arvo ≤ 7.5 %). Kuudella hoitoryhmässä (67 %) ja kahdella verrokeista (13 %) lipidikertymät vähenivät (P = 0.007). Kenelläkään atorvastatiiniryhmässä lipidikertymät eivät kulkeutuneet foveaan, mikä todettiin 5 verrokilla laserhoidon jälkeen (P = 0.04). Atorvastatiiniryhmässä turvotus väheni 9 silmässä (60 %) ja 5 (33 %) verrokkipotilaan silmässä (P = 0.27). Näöntarkkuuden ei todettu huonontuneen kummassakaan ryhmässä.

  • Tutkimuksen laatu: kelvollinen
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: hyvä
  • Kommentti: Satunnaistettu tutkimus, mutta seuranta-aika lyhyt ja tutkittavien määrä pieni.

Kirjallisuutta

  1. Gordon B, Chang S, Kavanagh M ym. The effects of lipid lowering on diabetic retinopathy. Am J Ophthalmol 1991;112:385-91
  2. Sen K, Misra A, Kumar A, Pandey RM. Simvastatin retards progression of retinopathy in diabetic patients with hypercholesterolemia. Diabetes Res Clin Pract 2002;56:1-11
  3. Cusich M, Chew EY, Chan CC, Kruth HS, Murphy RP, Ferris FL 3rd. Histopathology and regression of retinal hard exudates in diabetic retinopathy after reduction of elevated serum lipid levels. Ophthalmology 2003;110:2126-33
  4. Gupta A, Gupta V, Thapar S, Bhansali A. Lipid-lowering drug atorvastatin as and adjunct in the management of diabetic macular edema. Am J Ophthalmol 2004;137:675-82
Käypä hoito -suositukset ovat riippumattomia, tutkimusnäyttöön perustuvia kansallisia hoitosuosituksia. Lue lisää
LINKKIEN TYYPIT JA VÄRIKOODIT
Kirjallisuusviite
Kuva
Linkki toiselle sivustolle
Lisätietoa
Näytönastekatsaus
PDF-tiedosto
PubMed-abstrakti
Taulukko