KH2014 Suositus KH2014 Suositus

Tulosta

Kasvuhormoniin vaikuttaminen ja retino- ja makulopatia

Näytönastekatsaukset
14.2.2006
Paula Summanen

Näytön aste: C

Pegvisomantti ei vähennä uudissuonikasvua ja oktreotidin kyky hidastaa retinopatian etenemistä ja vähentää kystistä makulaturvotusta on epävarma.

Etenevässä, yhden ryhmän avoimessa IIa-vaiheen monikeskuskokeessa «Growth Hormone Antagonist for Proliferative Diabetic Retinopathy Study Group. The effect of a growth hormone receptor antagonist drug on proliferative diabetic retinopathy. Ophthalmology 2001;108:2266»1 tutkittiin kasvuhormonireseptorin antagonistin pegvisomantin tehoa uudissuoniin (NV) diabeettisessa proliferatiivisessa retinopatiassa 25 potilaalla (DMT 1/2= 13/12, naiset/miehet = 8/17, ikä 50 ± 12 vuotta). Mukaan ei otettu alle 21-vuotiaita, alle 50 kg painoisia tai jos HbA1c oli >10.5 %. NV tuli olla näköhermon nystyssä tai ainakin yhdessä kentässä verkkokalvolla (> 1/6 PPA), eikä silmää oltu vielä laajasti valopolttohoidettu; paikallinen/seulahoito mahdollinen, mutta siitä tuli olla kulunut yli 2 kuukautta eikä uutta hoitoa ollut suunnitteilla 4 kuukauden kuluessa eikä potilaalla ollut muita tulokseen vaikuttavia silmäsairauksia, kuten verkkokalvon valtimo- tai laskimotukos, sirppisoluanemia tai laaja-alainen parantunut suoni- ja verkkokalvontulehdus; riittävä näkyvyys silmänpohjaan ja tarpeeksi laajeneva mustuainen, jotta silmänpohjasta saatiin ainakin kohtalaisen hyviä 30° stereokuvia. Potilailla ei saanut olla käytössä lääkkeitä, jotka mahdollisesti vaikuttavat pegvisomantin vaikutukseen kasvuhormoniin tai insuliininkaltaiseen kasvutekijään (erityisesti seuraavien käyttö edeltävän 6 kuukauden aikana: sandostatin, bromokriptiini, levodopa, kabergoliini) tai muiden tutkimuslääkkeiden käyttö seuraavan 3 kuukauden aikana.

Potilaat saivat alkuannoksen 100 mg pegvisomantia subkutaanisena injektiona ja jatkoivat lääkitystä itse päivittäin injisoiden 20 mg 12 viikon ajan. Silmätutkimus tehtiin neljän viikon välein 3 kuukauden ajan ja sen jälkeen 2, 6 ja 12 viikon kuluttua. Kliinisen arvion lisäksi otettiin 7-kentän stereokuvaparit, joista arvioitiin päämuuttuja eli NV:n tila keskitetysti (Wisconsin-Madisonin yliopiston silmänpohjakuvien arviointikeskus, FPRC) käyttäen modifioitua ETDRS-luokittelua. Tarvittaessa otettiin ylimääräinen ns. 8. kenttä. 22 potilasta (88 %) oli tutkimuksessa loppuun asti (98 % tutkimuskäynneistä ja otti 99.7 % suunnitelluista lääkeannoksista); yksi lopetti tutkimuksen viikon 10 käynnin jälkeen (lääkkeen käyttö loppunut 17. päivänä haittavaikutuksen, käsien turpoaminen takia - ja kaksi muista syistä viikon 18 jälkeen (61. ja 80. päivän jälkeen rintakivun ja valopolttohoidon takia)).

Retinopatia ei vähentynyt yhdeltäkään tutkituista. Hoitojakson lopussa NV-laajuus tutkimussilmässä oli muuttumaton 16 (DMT 1/2 = 9/7) ja suurempi kuin ennen hoitoa 9 potilaalla (DMT 1/2 = 4/5). Seuraavan 12 viikon aikana NV-kasvu jatkui niissä silmissä, joissa sitä todettiin hoitojakson aikana. IGF-1:n seerumipitoisuus väheni keskimäärin 55 % ; 17/25 potilaalla (68 %) yli 50 %. Hoidon jälkeen IGF-1-pitoisuus palasi hoitoa edeltävälle tasolle. Hoidon ja seurannan aikana HbA1c-arvot laskivat merkittävästi lähtötilanteeseen nähden. Lääke oli hyvin siedetty. Hypoglykemiaa esiintyi 3 potilaalla ja 123 muuta haittavaikutusta, joista pidettiin merkittävänä ja todennäköisesti tutkimuslääkkeen käyttöön liittyvänä sydäninfarktia yhdellä ja sydänkipua kahdella potilaalla, joilla oli entuudestaan iskeeminen sydänsairaus, ja käsien turpoamista yhdellä potilaalla.

  • Tutkimuksen laatu: heikko
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: hyvä
  • Kommentti: Pienehkö kontrolloimaton tutkimus, jossa lyhyt seuranta-aika.

Satunnaistetussa pilottitutkimuksessa «Grant MB, Mames RN, Fitzgerald C ym. The efficacy of octreotide in the therapy of severe nonproliferative and early proliferative diabetic retinopathy: a randomized controlled study. Diabetes Care 200»2 tutkittiin oktreotidin tehoa vaikeassa tausta- ja varhaisessa proliferatiivisessa retinopatiassa 23 diabetesta sairastavalla potilaalla. 11 potilasta (22 silmää) satunnaistettiin oktreotidihoitoon ja 12 potilasta (24 silmää) toimi kontrolleina. Oktreotidi annosteltiin ihonalaisesti neljästi päivässä tai jatkuvana ihonalaisena infuusiona pyrkien suurimpaan siedettyyn annokseen. Tarkoituksena oli alentaa seerumin IGF-1 hypopituitarismin tasolle 75 ng/ml tai kunnes lääke aiheutti haittavaikutuksia. Tutkimus kesti 15 kuukautta tai kunnes molempiin silmiin kehittyi vaikea ns. korkean vaaran proliferatiivinen retinopatia. Silmät tutkittiin ja endokrinologinen arvio tehtiin 3 kuukauden välein.

Oktreotidi hidasti retinopatian etenemistä vaikeaksi proliferatiiviseksi retinopatiaksi: vain yksi hoitoryhmän silmistä (5 %) tarvitsi laaja-alaisen (panretinaalisen) valopolttohoidon verrattuna 9 verrokkiryhmän 24 silmästä (37 %) ja tilan pahenemiseen tälle tasolle meni hoitoryhmän potilailla merkittävästi pitempi aika kuin verrokeilla (P = 0.006). Retinopatian etenemistä tapahtui vain 27 %:ssa oktreotidihoitoryhmässä verrattuna 42 %:iin verrokeista.

  • Tutkimuksen laatu: kelvollinen
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: hyvä
  • Kommentti: Sarja pieni, satunnaistaminen lisää arvoa. Työn aikaan käytettiin vesiliukoista oktreotidia, joka vaati monta päivittäistä annosta.

Satunnaistetussa kliinisessä yhden sairaalan kokeessa «Boehm BO, Lang GK, Jehle PM, Feldmann B, Lang GE. Octreotide reduces vitreous hemorrhage and loss of visual acuity risk in patients with high-risk proliferative diabetic retinopathy. Horm Metab Res 20»3 tutkittiin pitkävaikutteisen somatostatiinianalogin oktreotidin vaikutusta diabeetikoilla, joilla oli pitkälle edennyt proliferatiivinen retinopatia, joka oli hoidettu laaja-alaisella valopolttohoidolla. Yhdeksän potilasta sai 100 mg oktreotida 3 x vrk ihon alaisesti enintään kolmen vuoden ajan, 9 potilasta toimi verrokkeina ilman mitään lumelääkettä. Päätetapahtumia olivat lasiaisverenvuodot, näöntarkkuus, uudissuonet arvioituna silmänpohjan stereovalokuvista ja väriainekuvauksesta. Kolmen vuoden kuluttua lasiaisvuotoja oli ollut ja vitreoretinaalista kirurgiaa oli tarvittu merkittävästi enemmän verrokeilla kuin oktreotidia saaneilla potilailla (P = 0.002). Myös näöntarkkuus oli hoitoryhmässä verrokkeja parempi (P = 0.05).

  • Tutkimuksen laatu: kelvollinen
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: hyvä
  • Kommentti: Pieni tutkimussarja, jossa ei lumekontrolliryhmää. Melko vaativa hoito tilaan, jossa lisälaserhoito voi pysäyttää uudissuonikasvun ja vähentää lasiaisvuotojen esiintymisen.

Oktreotidin vaikutusta kystisessä makulopatiassa on kuvattu tapausselostuksessa, jossa 46-vuotias tyypin 1 diabetesta sairastava miespotilas sai Sandostatinâ-lääkityksen pitkävaikutteisessa muodossa (LAR) tavanomaiselle hoidolle (vitrektomia, periokulaarinen steroidi) reagoimattomaan kystiseen turvotukseen «Hernaez-Ortega MC, Soto-Pedre E, Martin JJ. Sandostatin LAR for cystoid diabetic macular edema: a 1-year experience. Diabetes Res Clin Pract 2004;64:71-2»4. Potilas oli saanut laaja-alaisen valopolttohoidon neljä vuotta aikaisemmin. Kaksi vuotta myöhemmin hänelle kehittyi molemminpuolinen kystinen makulaturvotus. Oikeaan silmään tehtiin vitrektomia, jonka jälkeen näöntarkkuus oli 0.1 o.a. Koska oikean silmän kystinen turvotus ei hävinnyt, potilas sai myös yhden kerran 40 mg triaminoloni asetonidia Tenonin kalvon alle. Näöntarkkuus kohosi hieman 10 päivää injektion jälkeen (0.3) eivätkä kystat olleet biomikroskooppitutkimuksessa erotettavissa. Kortisoni-injektion jälkeen silmänpaine nousi ad 30 mmHg eikä reagoinut lääkitykselle. Myös vasemman silmän näöntarkkuus heikkeni pikku hiljaa tasolle 0.05 ja kystiset muutokset lisääntyivät. Myös vasempaan silmään tehtiin vitrektomia ja myös sinne ruiskutettiin triamsinolonia Tenonin kalvon alle kertaalleen. Sandostatin® LAR 20 mg annosteltiin kerran kuukaudessa. Vuoden kuluttua näöntarkkuus oli oikeassa silmässä 0.5 ja vasemmassa 0.2. Kystat olivat hävinneet oikeasta ja pienentyneet vasemmasta silmästä. Silmän sisäinen paine oli alentunut tasolta 30 mmHg tasolle 19 mmHg oikeassa silmässä ja vasemmalla tasolta 20 mmHg tasolle 13 mmHg. Haittavaikutuksia ei esiintynyt. Sokeritasapaino pysyi vakaana (HbA1c 6.1 % koko vuoden ajan) ja verenpaine oli normaali, mikroalbuminuriaa ei ole esiintynyt.

  • Tutkimuksen laatu: heikko
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: hyvä
  • Kommentti: tapausselostus

Tehostetun insuliinihoidon aikaan saaman sokeritasapainon paranemiseen liittyvän retinopatian pahenemisen hoitona käytetty Sandostatinâ:ia ja kolmen potilaan tulokset kuvataan tapausselostuksina «Chantelau E, Frystyk J. Progression of diabetic retinopathy during improved metabolic control may be treated with reduced insulin dosage and/or somatostatin analogue administration -- a case report. G»5. IGF-I-pitoisuuksien todettiin kohonneen ja retinopatia eteni ns. floridiksi retinopatiaksi eli makulaturvotus (3 potilasta) ja proliferatiivinen retinopatia (2 potilasta). Insuliiniannoksen pienentäminen ja Sandostatin®:in aloittaminen, laski IGF-I-pitoisuudet, makulaturvotus hävisi osittain ja näöntarkkuus parani ja laserhoitoa saatettiin jatkaa. Sandostatin® annos oli 100 mg kahdesti päivässä.

  • Tutkimuksen laatu: heikko
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: hyvä
  • Kommentti: tapausselostus

Kirjallisuutta

  1. Growth Hormone Antagonist for Proliferative Diabetic Retinopathy Study Group. The effect of a growth hormone receptor antagonist drug on proliferative diabetic retinopathy. Ophthalmology 2001;108:2266-72
  2. Grant MB, Mames RN, Fitzgerald C ym. The efficacy of octreotide in the therapy of severe nonproliferative and early proliferative diabetic retinopathy: a randomized controlled study. Diabetes Care 2000;23:504-9
  3. Boehm BO, Lang GK, Jehle PM, Feldmann B, Lang GE. Octreotide reduces vitreous hemorrhage and loss of visual acuity risk in patients with high-risk proliferative diabetic retinopathy. Horm Metab Res 2001;33:300-6
  4. Hernaez-Ortega MC, Soto-Pedre E, Martin JJ. Sandostatin LAR for cystoid diabetic macular edema: a 1-year experience. Diabetes Res Clin Pract 2004;64:71-2
  5. Chantelau E, Frystyk J. Progression of diabetic retinopathy during improved metabolic control may be treated with reduced insulin dosage and/or somatostatin analogue administration -- a case report. Growth Horm IGF Res 2005;15:130-5
Käypä hoito -suositukset ovat riippumattomia, tutkimusnäyttöön perustuvia kansallisia hoitosuosituksia. Lue lisää
LINKKIEN TYYPIT JA VÄRIKOODIT
Kirjallisuusviite
Kuva
Linkki toiselle sivustolle
Lisätietoa
Näytönastekatsaus
PDF-tiedosto
PubMed-abstrakti
Taulukko