KH2014 Suositus KH2014 Suositus

Tulosta

Makulaturvotuksen valopolttohoito käyttäen eri aallonpituuksia

Näytönastekatsaukset
14.2.2006
Paula Summanen

Näytön aste = B

Eri aallonpituuksilla ei liene merkittävää eroa makulaturvotuksen valopolttohoidossa.

Argonlaseria on käytetty valopolttohoidossa vuodesta 1968, aluksi sinivihreää, 1970-luvulta myös pelkkää vihreä valoa. 1970-luvun alusta käytössä krypton ja loppupuolelta infrapunainen diodilaser. Viimeisimpänä käyttöön Nd:YAG-laser, jota pidetään ihanteellisena makulan hoitoon, koska sen tuottama vihreä valo (532 nm) absorboituu vähän makulan ksantofylliiniin.

Itävallassa satunnaistettiin 50 potilasta, joilla molemminpuolinen diabeettinen makulopatia ja pre- tai proliferatiivinen retinopatia, toinen silmä argon-laserilla (514 nm) ja toinen punaisella nestelaserilla (630 nm) annettavaan paikalliseen hoitoon «Freyer H. Lasertherapie bei diabetischer Maculopathie. Eine Vegleichsstudie zwischen Argon-Grun und Dye-Rot-Laser. Klin Mbl Augenheilk 1990;197:176-81»1. 80 silmään oli tehty laaja-alainen valopolttohoito 3 kuukautta – 3 vuotta ennen makulan valopolttohoitoa ja 20 silmään se tehtiin 1.5 – 3 kuukautta makulan hoidon jälkeen. Kaikilla paitsi yhdellä potilaalla makulopatia oli kliinisen arvion ja väriainetutkimuksen perusteella tyypiltään samanlainen (45 silmässä eksudatiivinen = lipidikertymiä foveassa, 38 silmässä ödeeminen = ns. diffuusi ja/tai kystinen turvotus ja 17 silmässä iskeeminen = perifoveaalisia hiussuonia tukkeutunut).

Silmiin, joissa oli eksudatiivinen makulopatia tehtiin paikallinen hoito, ödeemisessä ns. seulahoito ja iskeemisessä perifoveaalisiin hiussuoniin asti ulottuva laaja-alainen hoito. Polttokoko 100 – 200 µm ja aika 0.2 – 0.5 sekuntia makulan hoidossa, panretinaalisessa vastaavasti 500 µm ja 0.5 sekuntia. Hoitotulos arvioitiin kliinisesti ja väriainekuvauksella. Seuranta-aika keskimäärin 14 kuukautta (vaihteluväli 6 – 24 kuukautta). Ennen hoitoa näöntarkkuus oli 0.25 – 0.5. Hyvänä hoitotuloksena pidettiin näöntarkkuutta vähintään 0.5; tilannetta muuttumattomana, mikäli näöntarkkuus oli 0.25 – 0.3 ja näköä heikentyneenä, mikäli näöntarkkuus oli enintään 0.2.

Tuloksissa ei ollut eroa kahden hoitomuodon välillä näöntarkkuudessa, makulaturvotuksessa tai väriainekuvauslöydöksessä. Näöntarkkuus pysyi muuttumattomana 50 – 60 %:ssa silmistä riippumatta makulopatian tyypistä ja hoitomuodosta. Mikäli makulopatia oli eksudatiivinen tai ödeeminen, näöntarkkuus heikkeni keskimäärin 20 – 30 %:ssa hoitomuodosta riippumatta, mutta puolessa silmistä, joissa oli iskeeminen makulopatia punaisen nestelaserhoidon jälkeen, jolloin näöntarkkuus ei parantunut yhdessäkään silmässä. Mikäli tulokset arvioidaan pelkän hoitomuodon mukaan näkö parani 18 % vs 8 %, pysyi muuttumattomana 56 % vs 62 % ja heikkeni 26 % vs 30 % argon-vihreän- ja punaisen nestelaserhoidon jälkeen.

Morfologisesti tulos oli parempi 75 – 80 %:ssa silmistä molemmissa hoitoryhmissä eksudatiivisessa ja ödeemisessä makulopatiassa, mutta vain puolessa silmistä, joissa oli iskeeminen makulopatia. Makula oli parempi, ennallaan tai huonompi kaikissa argon-vihreällä hoidetuissa silmissä 74 %, 18 % ja 10 % ja vastaavasti punaisella nestelaserilla hoidetuissa silmissä 76 %, 10 %, 14 %.

  • Tutkimuksen laatu: tasokas
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: hyvä
  • Kommentti: Kyseessä on kontrolloitu satunnaistettu etenevä tutkimus. Turvotuksen tyyppi, joka voi vaikuttaa ennusteeseen, on huomioitu, mutta tällöin ryhmät ovat melko pieniä. Kirjoittaja toteaa, että mikäli kaihen tai lasiaisverenvuodon vuoksi hoito ei onnistu argonvihreää käyttäen, on punainen valo joko neste- tai kryptonlaserista hoitovaihtoehto.

Yhdysvaltalaisessa satunnaistetussa kontrolloidussa kokeessa 91 potilaan 171 silmää (80 potilaalta molemmat silmät), joissa oli väriainetutkimuksella varmistettu diffuusi diabeettinen makulaturvotus, satunnaistettiin joko argonvihreällä (514 nm) tai diodilaserilla (810 nm) annettavaan mukailtuun seulahoitoon «Akduman L, Olk JR. Diode laser (810 nm) versus argon green (514 nm) modified grid photocoagulation for diffuse diabetic macular edema. Ophthalmology 1997;104:1433-41»2. Seuranta-aika oli vähintään vuoden (17 ± 4 kuukautta). Hoidon tulos arvioitiin näöntarkkuuden, turvotuksen häviämisen ja lisähoidon tarpeen perusteella. Näöntarkkuus tutkittiin samoissa olosuhteissa ja taitteisuus tarkistettiin joka käynnillä. Turvotuksen häviäminen arvioitiin kliinisen tutkimuksen lisäksi väriainetutkimuksella.

12 kuukauden kuluttua hoidosta turvotus oli poissa tai vähentynyt 79/86 (92 %) argonvihreällä ja 71/85 (84 %) diodilaserilla hoidetuista silmistä ja 2 vuoden kuluttua vastaavasti 40/42 (95 %) ja 36/39 (92 %). 12 kuukauden kuluttua näöntarkkuus oli lähtötilanteeseen nähden muuttumaton (muuttunut < 3 riviä) 71/86 (83 %) vs 63/85 (84 %). Näöntarkkuus parani 3 riviä tai enemmän 8 argon- (9 %) ja 9 (11 %) diodilaserilla hoidetussa silmässä ja vastaavasti näöntarkkuus huononi 3 riviä tai enemmän 7 (8 %) vs 13 (15 %) silmässä. Kahden vuoden kuluttua vastaavat luvut 31/42 (74 %) vs 29/39 (75 %), 6/42 (14 %) vs 6/39 (15 %) ja 5/42 (12 %) vs 4/39 (10 %). Erot eivät ole merkittäviä. Eli hoitoryhmien välillä ei ollut eroja näöntarkkuudessa, turvotuksen häviämisessä tai lisähoitojen tarpeessa.

  • Tutkimuksen laatu: tasokas
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: hyvä
  • Kommentti: Tuloksissa käsitellään paljon muitakin kuin hoitomuodon vaikutuksia päätetapahtumiin. Mainitaan mm. kystisen turvotuksen huonontavasta turvotuksen häviämistä, mutta se ei vaikuta näkötulokseen. Korkea verenpaine tai huono lähtövisus ei huononna ennustetta, mutta niiden potilaiden ennuste, joilla ei ole systeemisiä verisuonitauteja on parempi kuin niiden, joilla on anamneesissa esimerkiksi katkokävely, varpaiden amputaatio, alaraajan ohitusleikkaus, aivoverenkiertohäiriö, kaulavaltimon endarterektomia tai sen tai sydämen ohitusleikkaus tai sydäninfarkti.

Intiassa verrattiin neljällä eri aallonpituudella annettua valopolttohoitoa kliinisesti merkittävään makulaturvotuksen (ETDRS-määritelmä) hoidossa: argonvihreä (514 nm), kryptonpunainen (647 nm), Nd:YAG (532 nm) ja diodilaser (810 nm) tyypin 2 diabetesta sairastavilla «Gupta V, Gupta A, Kaur R, Narang S, Dogra MR. Efficacy of various wavelengths in the treatment of clinically significant macular edema in diabetics. Ophthalmic Surg Lasers 2001;32:397-405»3. Maaliskuun 1992 ja heinäkuun 1999 välisenä aikana hoidettiin 164 potilaan 271 silmää (107 potilaalta molemmat silmät). Mukaan ei otettu potilaita, joilla oli munuaisten vajaatoiminta, diastolinen verenpaine yli 100 mgHg tai kontrolloimaton diabetes (ei määritelty) eikä niitä, joilla oli makulaturvotuksen lisäksi proliferatiivinen retinopatia, preretinaalinen tai lasiaisverenvuoto, verkkokalvon irtauma, uudissuoni- tai muu glaukooma, irisrubeoosi, iskeeminen makulopatia tai oli annettu makulan laserhoitoa tai tehty vitrektomia.

Laserhoito annettiin paikallisesti tihkuviin mikroaneurysmiin 100 – 200 µm poltoilla, kesto 0.1 – 0.2 sekuntia siten, että argonvihreällä ja Nd:YAG:lla lievä harmahtava jälki mikroaneurysmiin, harmaa jälki kryptonilla ja diodilaserilla retinan tasoon. Diffuusitihkumisalue hoidettiin ns. seulahoidolla tehden lieviä tai kohtalaisia 100 – 200 µm polttoja polton välein turvotusalueelle. Potilaita seurattiin vähintään kuusi kuukautta (keskimäärin 9.8 ± 1.3 kuukautta, vaihteluväli 6 – 12 kuukautta). Hoito toistettiin käyttäen samaa aallonpituutta, mikäli 3 kuukauden kuluttua oli edelleen turvotusta. Hoidon teho arvioitiin näöntarkkuuden, makulaturvotuksen vähenemisen ja lisähoidon perusteella.

  • Argonlaserilla hoidettiin 60 silmää (34 potilasta) (ryhmä I) (1993 – 94).
  • Kryptonlaserilla hoidettiin 61 silmää (35 potilasta (ryhmä II) (1994).
  • Nd:YAG-laserilla 71 silmää (45 potilasta) (ryhmä III) (1994 – 97)
  • Diodilaserilla 79 silmää (50 potilasta) (ryhmä IV) (1998 – 99)

Ryhmien välillä ei ollut eroa ikä- tai sukupuolijakaumassa tai sairauden kestossa, joka oli 3 – 30 vuotta, mediaani 14 vuotta.

Makulaturvotus hävisi ryhmissä I – IV 93 %, 89 %, 93 %, 85 % hoidetuissa silmissä. Näöntarkkuus parani kaksi riviä tai enemmän Snellenin taululla mitatusta lähtötilanteen näöntarkkuudesta ryhmissä I – IV 12 %, 21 %, 28 % ja 15 % – ryhmässä III merkittävästi useammin kuin ryhmässä I (P = 0.034).

Niiden silmien määrä, joissa näöntarkkuus pysyi lähtötilanteeseen nähden ennallaan (kahden rivin sisällä) oli ryhmissä I – IV 87 %, 72 %, 68 % ja 76 % – ero ryhmän I ja III välillä merkittävä.

Vastaavasti näöntarkkuus huononi yli kaksi riviä ryhmissä I – IV 2 %, 7 %, 4 % ja 9 % eli vähiten ryhmässä I, mutta ryhmien välillä ei ollut merkittävää eroa.

Lisähoidon tarve ryhmissä I – IV 23 %, 36 %, 16 % ja 44 % – merkittävä ero ryhmä I ja IV, II ja III, III ja IV välillä.

Yhteenveto: Kliinisesti merkittävän makulaturvotuksen hoito eri aallonpituuksilla oli yhtä tehokasta arvioituna turvotuksen häviämisenä. Näöntarkkuuden paranemista kaksi riviä tai enemmän tapahtui merkittävästi enemmän Nd:YAG:lla hoidetuissa silmissä ja lisähoitoa tarvittiin merkittävästi useammin diodilaserilla hoidettuihin silmiin.

  • Tutkimuksen laatu: heikko
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: mahdollinen, mutta silmänpohjan pigmentin määrä intialaisilla suurempi kuin keskimäärin suomalaisilla vaaleilla henkilöillä. Tämä seikka todennäköisesti vaikuttaa vähemmän makulan hoidossa kuin laaja-alaisessa valopolttohoidossa.
  • Kommentti: Potilaita ei ilmeisesti satunnaistettu hoitoon, vaan eri laserlaitteita käytettiin perättäisinä vuosina. Tuolloin on mahdollista, että myös valopolttohoitoa antavien henkilöiden taidot karttuivat vuosien mittaan – III-ryhmän tulokset parhaita, mutta toisaalta viimeksi hoidetut tarvitsivat eniten lisähoitoa.

Kirjallisuutta

  1. Freyer H. Lasertherapie bei diabetischer Maculopathie. Eine Vegleichsstudie zwischen Argon-Grun und Dye-Rot-Laser. Klin Mbl Augenheilk 1990;197:176-81
  2. Akduman L, Olk JR. Diode laser (810 nm) versus argon green (514 nm) modified grid photocoagulation for diffuse diabetic macular edema. Ophthalmology 1997;104:1433-41
  3. Gupta V, Gupta A, Kaur R, Narang S, Dogra MR. Efficacy of various wavelengths in the treatment of clinically significant macular edema in diabetics. Ophthalmic Surg Lasers 2001;32:397-405
Käypä hoito -suositukset ovat riippumattomia, tutkimusnäyttöön perustuvia kansallisia hoitosuosituksia. Lue lisää
LINKKIEN TYYPIT JA VÄRIKOODIT
Kirjallisuusviite
Kuva
Linkki toiselle sivustolle
Lisätietoa
Näytönastekatsaus
PDF-tiedosto
PubMed-abstrakti
Taulukko