KH2014 Suositus KH2014 Suositus

Tulosta

Lasiaisverkkokalvoleikkaus proliferatiivisen diabeettisen retinopatian aiheuttaman lasiaisverenvuodon tai verkkokalvon vetoirtauman hoitona

Näytönastekatsaukset
20.8.2014
Paula Summanen

Näytön aste: A

Lasiaisverkkokalvoleikkaus on tehokas keino hoitaa aiemmin sokeuteen johtaneita proliferatiivisen diabeettisen retinopatian aiheuttamia muutoksia, kirkastumatonta lasiaisvuotoa tai verkkokalvon vetoirtaumaa. Tulokset ovat parempia pelkän lasiaisvuodon vuoksi leikatuissa silmissä.

Saksalaissyntyinen Robert Machemer työtovereineen kuvasi 1971 pars planan kautta tehtävän ns. suljetun vitrektomian. Leikkaustekniikka otettiin käyttöön diabeetikoiden hoidossa. Ryhmä julkaisi ensimmäiset tulokset 1976 «Mandelcorn MS, Blankenship G, Machemer R. Pars plana vitrectomy for the management of sever diabetic retinopathy. Am J Ophthalmol 1976;81:561-70 »1. Sadassa silmässä leikkausaihe oli kirkastumaton lasiaisverenvuoto (LV) (n = 58) tai verkkokalvon veto- (TRD) tai regmatogeeninen irtauma (RRD) (n = 41 + 1). Näöntarkkuus parani keskimäärin 7 kuukauden aikana (vaihteluväli 5–30 kuukautta) 71 %:lla vs 31 %:lla.15 % silmistä sokeutui (ei valontajua). Saman työryhmän suuressa sarjassa (n = 663) näkö parani 59 %:ssa silmistä, joissa verkkokalvo oli kiinni makulassa ja 25 %:ssa, jos makula oli irti «Machemer R, Blankenship G. Vitrectomy for proliferative diabetic retinopathy associated with vitreous hemorrhage. Ophthalmology 1981;88:643-6 »2.

  • Tutkimuksen laatu: kelvollinen
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: hyvä

Toisessa yhdysvaltalaisessa keskuksessa «Tolentino FI, Freeman HM, Tolentino FL. Closed vitrectomy in the management of diabetic traction retinal detachment. Ophthalmology 1980;87:1078-89 »3 leikatuista 174 silmästä, joissa leikkausaiheena oli verkkokalvon irtauma (80 % TRD ja 20 % RRD), näöntarkkuus parani 65 %:lla ja heikkeni hoidosta huolimatta 17 %:lla; 10 % silmistä sokeutui (ei valontajua).

  • Tutkimuksen laatu: kelvollinen
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: hyvä

Saksalaisessa keskuksessa «Krampitz-Glaas G, Laqua H. [Pars plana vitrectomy in proliferative diabetic retinopathy]. Klin Monbl Augenheilkd 1986;188:283-7 »4 leikatusta 200 silmästä hoitoaiheena oli lasiaisverenvuoto (LV) 100:lla ja verkkokalvon vetoirtauma (TRD) 100:lla (lisäksi regmatogeeninen irtauma, RRD 22 silmässä). Keskimäärin 18 kuukauden seurannassa (vaihteluväli 6–56 kuukautta) näöntarkkuus parani 76 %:ssa, 51 %:ssa ja 32 %:ssa näissä ryhmissä. Vastaavasti näkö heikentyi lähtötilanteeseen nähden 18 %, 34 % ja 45 %. Näkö oli ≥ 0,3 viimeisellä tutkimuskerralla 44 silmässä (22 %).

  • Tutkimuksen laatu: kelvollinen
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: hyvä

Helsingin yliopistollisen keskussairaalan silmäklinikassa «Laatikainen L, Summanen P. Long-term visual results of vitreous surgery in diabetic eye disease. Acta Ophthalmol (Copenh) 1989;67:21-9 »5 9/1978–12/1985 leikatun 105 potilaan (19:lta leikkaus molempaan silmään, 77 silmässä (62 %) aiheena LV, 21 (17 %) keskeinen verkkokalvon TRD ja 26 (21 %) molemmat) tulokset vastaavat edellisiä. Ennen leikkausta näöntarkkuus oli < sormenlukua 1 m 92 silmässä (74 %). Keskimäärin 3,7 vuoden seurannan aikana (vaihteluväli 1 viikko–7,9 vuotta, 59 %:lla ≤ 3 vuotta) näöntarkkuus parani 83 silmässä (67 %) tai pysyi leikkausta edeltävällä tasolla 36 silmässä (29 %). Seurannan lopussa näöntarkkuus oli parempi kuin ennen leikkausta 64 silmässä (52 %), 32 (26 %) sama ja 28 (23 %) huonompi. Tulos oli paras LV-ryhmässä ja heikoin makulan TRD:n vuoksi leikatuissa silmissä: ≥ 0,3 näöntarkkuus 31 (40 %) vs 2 (10 %). Vastaavasti täydellinen näön menetys tapahtui 12 silmässä (16 %) vs 7 (33 %).

Yleisimpiä komplikaatioita edellä kuvatuissa tutkimuksissa olivat silmänpaineen nousu (12–42 %, jopa uudissuoniglaukooma (4–17 %), harmaakaihi (18–23 %), lasiaisvuodot (11–43 %) ja verkkokalvon irtoaminen (5–18 %).

  • Tutkimuksen laatu: kelvollinen
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: hyvä

Yhdysvaltalaisen satunnaistetun laserhoidon hyötyä selvittäneen ETDRS-monikeskustutkimuksen «Flynn HW Jr, Chew EY, Simons BD ym. Pars plana vitrectomy in the Early Treatment Diabetic Retinopathy Study. ETDRS report number 17. The Early Treatment Diabetic Retinopathy Study Research Group. Opht»6 3 711 potilaasta, joilla oli lähtötilanteessa lievä–vaikea taustaretinopatia tai lievä proliferatiivinen retinopatia, 208 potilaalle (243 silmään) tehtiin lasiaisleikkaus (5,6 %). 5 vuoden lasiaisleikkaustarve oli 2,1 % silmissä, jotka oli satunnaistettu varhaiseen panretinaaliseen laserhoitoon, 2,5 % varhaisen lievän laserhoidon ryhmässä ja 4 % myöhäisemmän laserhoidon ryhmässä. Asetyylisalisyylihoito- tai lumelääkeryhmän välillä ei ollut eroja (5,4 % vs 5,2 %). Leikkausta tarvitsevat olivat merkittävästi nuorempia tutkimuksen alussa ja diabetekseen sairastumisen hetkellä (38 ± 15 vuotta vs 48 ± 14 vuotta ja 23 ± 15 vuotta vs 33 ± 16 vuotta, P < 0,0001) eli heillä oli useammin tyypin 1 diabetes (52 % vs 29 %, P < 0,0001) ja huonompi sokeritasapaino (HbA1c 13,3 ± 2,5 vs 12,3 ± 2,5, P < 0,0001) kuin niillä, joille ei tehty lasiaisleikkausta. Leikkausaihe oli LV 54 %:ssa ja TRD ± VH 46 %:ssa. Näöntarkkuus oli ≤ 0,025 ennen leikkausta 67 %:ssa ja ≥ 0,2 6 %:ssa. Vuosi leikkauksen jälkeen näöntarkkuus oli ≥ 0,2 48 %:ssa (puolella näistä ≥ 0,5) ja 2 ja 3 vuoden kuluttua 48 %:lla ja 47 %:lla. Niiden silmien osuus, joissa oli täysi näkö (1,0) vuoden kuluttua leikkauksesta (6,3 %), laski hieman 2 ja 3 vuoden kuluessa (4,7 % ja 3,0 %). Laserhoitoa oli annettu ennen leikkausta 88 %:lle (ns. panretinaalinen hoito 168/243 silmään (69 %)), mikä ei vaikuttanut merkittävästi näkötulokseen.

Uudissuoniglaukoomaa todettiin 31 leikatussa silmässä (13 %) vs 1,5 % leikkaamattomissa silmissä. Leikkauksen jälkeen 23 näistä silmistä sokeutui (74 %). Uudissuoniglaukooma oli yleisempi mykiöttämissä silmissä (10/47, 21 % vs 21/196, 11 %, P = 0,09), mutta ei liittynyt verkkokalvon irtaumaan (13/112, 12 % vs 18/141, 13,7 %).

  • Tutkimuksen laatu: tasokas
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: hyvä

Saksalaisessa 1990-luvun lopussa julkaistussa valikoimattomassa sarjassa «Helbig H, Kellner U, Bornfeld N ym. [Vitrectomy in diabetic retinopathy: outcome, risk factors, complications]. Klin Monbl Augenheilkd 1998;212:339-42 »7 389 silmästä 151 (39 %) leikattiin LV:n, 50 (13 %) makulan TRD:n, 47 (12 %) TRD:n ja RRD:n takia ja 141 (36 %) vaikean proliferatiivisen retinopatian vuoksi. Suurimmat uhat näöntarkkuudelle, joka oli 6 kuukauden kuluttua leikkauksesta puolella ≥ 0,025–0,2 ja tätä parempi ja huonompi 25 %:lla, olivat keskeisen verkkokalvon irtauma ja rubeoosi, RR 4 ja 2,3 näölle ≤ 0,02. Vain 16 % silmistä, jotka oli leikattu verkkokalvon vetoirtauman vuoksi, näöntarkkuus oli ≥ 0,1, vaikka makula oli saatu kiinnittymään 86 %:ssa. Verkkokalvo irtosi leikkauksen jälkeen 18 %:ssa: 5 % vs 54 % lasiaisvuodon vuoksi ja verkkokalvon vetoirtauman vuoksi leikatuista silmistä. Näöntarkkuuden ≥ 0,3 todennäköisyyttä lisäsivät merkittävästi kirkas mykiö, rubeoosittomuus, ikä alle 50 vuotta ja kiinni oleva makula (RR 3,7; 3; 2,5; 10). Kaihileikkaus tehtiin 5 vuoden kuluessa 80 %:ssa silmistä. "De novo"-rubeoosi kehittyi 8 %:lle ja uudissuoniglaukooma 3 %:lle.

  • Tutkimuksen laatu: kelvollinen
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: hyvä

Tämä teksti on linkitetty seuraaviin artikkeleihin:

  • Diabeettinen retinopatia 1

Kommentti: Satunnaistettu etenevä tutkimusasetelma ei ole eettisesti mahdollinen, joten näyttö lasiaisverkkokalvoleikkausten hyödystä perustuu kliinisiin valikoimattomiin sarjoihin. Leikkauksesta huolimatta näön ennuste on huono, mikäli makula on ehtinyt irrota. Alkuaikoina ei ollut käytössä endolaseria, joten tulokset ovat viime vuosina todennäköisesti parantuneet, kun laserhoitoa on mahdollista antaa leikkauksen aikana.

Kirjallisuutta

  1. Mandelcorn MS, Blankenship G, Machemer R. Pars plana vitrectomy for the management of sever diabetic retinopathy. Am J Ophthalmol 1976;81:561-70 «PMID: 1275033»PubMed
  2. Machemer R, Blankenship G. Vitrectomy for proliferative diabetic retinopathy associated with vitreous hemorrhage. Ophthalmology 1981;88:643-6 «PMID: 7267032»PubMed
  3. Tolentino FI, Freeman HM, Tolentino FL. Closed vitrectomy in the management of diabetic traction retinal detachment. Ophthalmology 1980;87:1078-89 «PMID: 7243203»PubMed
  4. Krampitz-Glaas G, Laqua H. [Pars plana vitrectomy in proliferative diabetic retinopathy]. Klin Monbl Augenheilkd 1986;188:283-7 «PMID: 2425120»PubMed
  5. Laatikainen L, Summanen P. Long-term visual results of vitreous surgery in diabetic eye disease. Acta Ophthalmol (Copenh) 1989;67:21-9 «PMID: 2773636»PubMed
  6. Flynn HW Jr, Chew EY, Simons BD ym. Pars plana vitrectomy in the Early Treatment Diabetic Retinopathy Study. ETDRS report number 17. The Early Treatment Diabetic Retinopathy Study Research Group. Ophthalmology 1992;99:1351-7 «PMID: 1407968»PubMed
  7. Helbig H, Kellner U, Bornfeld N ym. [Vitrectomy in diabetic retinopathy: outcome, risk factors, complications]. Klin Monbl Augenheilkd 1998;212:339-42 «PMID: 9677573»PubMed
Käypä hoito -suositukset ovat riippumattomia, tutkimusnäyttöön perustuvia kansallisia hoitosuosituksia. Lue lisää
KÄYPÄ HOITO -SUOSITUS Diabeettinen retinopatia
LINKKIEN TYYPIT JA VÄRIKOODIT
Kirjallisuusviite
Kuva
Linkki toiselle sivustolle
Lisätietoa
Näytönastekatsaus
PDF-tiedosto
PubMed-abstrakti
Taulukko