KH2014 Suositus KH2014 Suositus

Tulosta

Makulaturvotuksen kevyt tai näkymätön laserhoito

Näytönastekatsaukset
14.2.2006
Paula Summanen

Näytön aste: B

Kevyt tai ns. näkymätön makulaturvotuksen laserhoito lienee yhtä tehokas kuin perinteinen valopolttohoito ja aiheuttaa mahdollisesti vähemmän haittavaikutuksia.

Yhdysvalloissa etenevässä kliinisessä pilottikokeessa «Akduman L, Olk RJ. Subthreshold (invisible) modified grid diode photocoagulation in diffuse diabetic macular edema. Ophthalmic Surg Lasers 1999;30:706-14»1 29 potilaan (18 miestä/11 naista, mediaani-ikä 65 vuotta, vaihteluväli 39 – 81) 50 silmän diffuusia makulaturvotusta (vähintään kaksi papillin pinta-alaa ulottuen fovean avaskulaarisen alueen reunaan) hoidettiin mukaillulla näkymättömällä seulahoidolla käyttäen diodilaseria (810 nm). Potilaiden HbA1c oli enintään 10 mg/dl, diastolinen verenpaine alle 100 mmHg ja näöntarkkuus vähintään 0.1. Tyypin 1 tai 2 diabeteksen kesto 2 – 25 vuotta (mediaani 12 vuotta). Verenpainelääkitys oli 17 potilaalla, ja viidellä oli makrovaskulaaritauti. Tutkimukseen ei otettu potilaita, joilla oli munuaisten vajaatoiminta eikä silmiä, joita oli laserhoidettu makulaturvotuksen vuoksi, joissa oli preretinaalista tai lasiaisverenvuotoa tai verkkokalvon irtauma, merkittävä väliainesamentuma, irisbeoosia tai johon oli tehty verkkokalvo- tai muu silmänsisäinen leikkaus tai kaihileikkaus ja/tai keinomykiön asennus 12 kuukauden sisällä tai joissa oli glaukooma tai muu sairaus, joka voisi vaikuttaa tulosten arviointiin. Näön tutki parhaalla lasikorjauksella sokkoutettu henkilö ETDRS-taulua käyttäen 4 metristä. Biomikroskopian, suoran ja epäsuoran oftalmoskopian lisäksi otettiin silmänpohjakuvat ja väriainekuvat, jotka arvioitiin sokkoutetusti. 10 potilaalta tutkittiin Goldmannin näkökenttä (!-2e) ennen ja jälkeen hoidon 6 kuukauden välein kunnes makulaturvotus oli hävinnyt. Lähtötilanteessa näöntarkkuus oli vähintään 0.3 46/50 silmässä (92 %) ja korkeintaan 0.25 neljässä silmässä (8 %). Kystinen turvotus todettiin 30 silmässä (60 %).

Seulahoito tehtiin turvotusalueelle niin, että jäljet olivat tuskin havaittavia uloimmassa verkkokalvossa ja pigmenttiepiteelissä. Koepoltot papillin nasaalipuolelle käyttäen 200 millisekunnin kestoa ja lisäten tehoa niin, että tuli juuri havaittava jälki, jolloin kesto vähennettiin 100 millisekuntiin ja tehtiin 125 µm:n polttoja 2 – 3 riviin fovean ympärille ulottuen fovean avaskulaarisen alueen reunaan, polttojen välit polton kokoisia. Ulompana tehtiin 200 µm polttoja polton välein turvotus- ja hiussuonitukosalueille. Laserjäljet näkyivät väriainekuvissa, mutta harvoin värikuvissa tai hoidon aikana. Polttomäärä 1. hoidossa oli 127 ± 65 ja teho 200 – 600 mW. 3 – 4 kuukauden välein tutkittiin näöntarkkuus, otettiin silmänpohjavalokuvat ja tehtiin väriainekuvaus, mikäli oli turvotusta, jolloin annettiin lisähoito (110 ± 58 polttoa). Tulos arvioitiin näöntarkkuuden, turvotuksen vähenemisen/häviämisen, lisähoitojen määrän ja parasentraalisten skotoomien mukaan. Seuranta-aika oli vähintään 6 kuukautta (mediaani 12). Turvotus väheni tai hävisi kokonaan 12/31 silmässä (39 %), joilla oli 6 – 12 kuukauden seuranta 1 – 3 hoitokerran (2.2 ± 0.8) jälkeen ja 14/19 silmässä (74 %), joilla oli 15 – 24 kuukauden seuranta 1 – 5 (2.9 ± 1) hoitokerran jälkeen. Näöntarkkuus oli muuttumaton (3 rivin sisällä lähtötilanteesta) 44/50 (88 %), parani 4 (8 %) ja heikkeni vähintään 3 riviä 2 silmässä (4 %). Kahdessa kymmenestä näkökentästä parasentraaliset skotoomat vähenivät hoidon jälkeen. Kukaan ei valittanut parasentraalisten skotoomien lisääntyneen hoidon jälkeen.

  • Tutkimuksen laatu: heikko (kontrollien puute)
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: hyvä
  • Kommentti: Tutkimus on etenevä, mutta siinä ei ole verrokkeja, mikä laskee tutkimuksen laatua. Tuloksia on verrattava ns. historiallisiin verrokkeihin eli ETDRS-tutkimukseen. Myönteinen piirre, ettei parasentraalisista skotoomista valitettu hoidon jälkeen.

Tanskassa satunnaistettiin vuonna 2001 yhden sairaalan silmäyksikössä 11 kuukauden aikana 16 diabetespotilaan 23 silmää, joissa oli ETDRS-määritelmän mukainen kliinisesti merkittävä makulaturvotus (KMMT) (7 potilaan molemmat silmät) näkymättömään mikropulssidiodilaserhoitoon (810 nm) (n = 12) tai tavanomaiseen argonlaserhoitoon (514 nm) (n = 11) «Laursen ML, Moeller F, Sander B, Sjoelie AK. Subthreshold micropulse diode laser treatment in diabetic macular oedema. Br J Ophthalmol 2004;88:1173-9»2. 58 perättäistä hoitoon ohjattua potilasta tutkittiin, mutta 38 ei täyttänyt sisäänottoehtoja ja 4 potilasta kieltäytyi osallistumasta tutkimukseen. Mukaan ei otettu potilaita, joiden HbA1c oli yli 10 % tai verenpaine yli 160/100 mmHg eikä silmiä, joissa oli proliferatiivinen retinopatia, preretinaalista tai lasiaisverenvuotoa, verkkokalvon irtauma, irisrubeoosia, väliainesamentumia, glaukooma tai oli annettu laserhoitoa, tehty silmänsisäinen leikkaus (kaihioperaatio 12 kuukauden sisällä). 58 potilaasta, 20 ei täyttänyt sisäänottokriteerejä ja neljä kieltäytyi tutkimuksesta. 13 potilaalla oli tyypin 2 ja 3:lla tyypin 1 diabetes. Potilaiden keskimääräinen ikä oli 61 vuotta (39 – 89 vuotta) ja sairauden kesto 14 vuotta (2 – 37 vuotta). Mikäli molemmat silmät olivat tutkimukseen sopivia, ne satunnaistettiin riippumatta toisen hoidosta.

16 potilaasta kymmenellä oli paikallinen turvotus (11 silmää) ja kuudella diffuusi turvotus (12 silmää). Tavanomainen argonlaserhoito annettiin 5 silmään, jossa oli paikallinen turvotus ja 6 silmään, jossa oli diffuusi turvotus, kuten ETDRS-tutkimuksessa on kuvattu paikallisesti ja seulahoidon tapaan (polttokoko 100µm, aika 100 ms, poltot enintään 500 µm päähän fovean avaskulaarisesta alueesta, hennot tuskin nähtävät jäljet verkkokalvon ulompiin osiin. Diodilaserhoidossa (6 silmässä paikallinen ja 6 silmässä diffuusiturvotus) polttokoko oli 125 µm, kesto 100 ms, aluksi teho, jolla juuri näkyvä jälki, minkä jälkeen teho puolitettiin ja siirryttiin mikropulssimoodiin, jolloin ’on’-aika 0.1 ms (100 µs) ja ’off’-aika 1.9 ms (1 900 µs) ’pulssipaketissa’, jonka kokonaiskesto on 2 000 ms. Mikroaneurysmat hoidettiin paikallisesti argonlaserilla, mutta ei mikropulssidiodilaserilla. Polttojen määrä diodilaserilla paikalliseen turvotukseen 64 (SD 38) ja diffuusiin 76 (SD 18) ja argonlaserilla vastaavasti 65 (SD 25) ja 100 (SD 25).

Kolmen kuukauden kuluttua tehtiin tarvittaessa lisähoito kliinisesti todetuille turvotusalueille, jotka varmistettiin väriainekuvauksella ja verkkokalvon kerroskuvauksella. Kontrollikäynnit tapahtuivat 1, 3 ja 6 kuukauden kuluttua hoidosta. Näöntarkkuus tutkittiin 4 metristä käyttäen ETDRS-taulua, turvotus arvioitiin OCT:llä. Potilaita seurattiin vähintään 6 kuukautta. 15 silmää tarvitsi lisähoitoa 3 kuukauden kuluttua (9 diodi- ja 6 argonlaserhoidettua). Lisähoito annettiin diodilaserilla diodilaserryhmässä vain 3 silmään, muihin argonlaserilla, koska hoitojäljet eivät näkyneet.

Kuuden kuukauden seurannassa näöntarkkuus pysyi lähtötilanteeseen nähden muuttumattomana (± 10 kirjainta) neljässä hoitoryhmässä, eikä laserhoitoon liittyneitä haittavaikutuksia todettu. Makulaturvotus lisääntyi ensimmäisen kolmen kuukauden aikana lievästi argonlaserilla hoidetuissa silmissä ja väheni tämän jälkeen. Diodilaserryhmässä verkkokalvoturvotus väheni silmissä, joissa oli paikallinen turvotus (26 µm 3 kuukauden kuluttua) ja perifoveaalinen turvotus väheni sekä 3 että 6 kuukauden kuluttua paikallisesta ja seulahoidosta. ETDRS-taulusta nähtyjen kirjainten määrissä ei ollut eroja 3 eikä 6 kuukauden kuluttua argon- ja diodilaserilla hoidettujen silmien välillä kun hoitoaihe oli paikallinen turvotus (+4.6 ja 3.5 vs +2.8 ja +3.5) tai diffuusiturvotus (-1.7 ja +0.6 vs –0.8 ja –1.6).

  • Tutkimuksen laatu: kelvollinen
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: hyvä
  • Kommentti: Ryhmät pieniä ja seuranta vielä lyhyt. Polttoja ei tehty alle 500 µm päähän fovean avaskulaarisesta alueesta. Uudellakin tekniikalla mahdollista aiheuttaa pigmenttiepiteelivaurio.

Italialaisessa etenevässä tutkimuksessa «Bandello F, Polito A, Del Borrello M, Zemella N, Isola M. "Light" versus "classic" laser treatment for clinically significant diabetic macular oedema. Br J Ophthalmol 2005;89:864-70»3 satunnaistettiin 24 tyypin 2 diabetesta sairastavan potilaan 29 silmää, joissa oli ETDRS-tutkimuksen määritelmän mukainen KMMT joko tavanomaiseen (n = 14) tai ns. kevyeen laserhoitoon (n = 15) käyttäen Nd:YAG (532 nm). Viiden potilaan molemmat silmät hoidettiin, jolloin oikea silmä hoidettiin tavanomaisesti ja vasen kevyesti. Tutkimukseen ei otettu potilaita, joiden HbA1c oli yli 10 % tai diastolinen verenpaine 90 mmHg tai enemmän, näöntarkkuus alle 0.1 tai mikäli silmään oli annettu laserhoitoa, siinä oli proliferatiivinen retinopatia, verkkokalvon irtauma, glaukooma tai joku muu silmäsairaus, samentumia väliaineissa tai oli tehty kaihioperaatio tai asetettu keinomykiö 12 kuukauden sisällä. Potilaiden ikä, sairauden kesto tai sukupuolijakauma ei poikennut merkittävästi ryhmissä (ikä 64 vs 63 vuotta ja sairauden kesto 9 vs 10 vuotta).

Hoidot teki yksi silmäkirurgi. Kevyessä hoidossa käytettiin tehoa, jolla tuli tuskin havaittava jälki pigmenttiepiteeliin. Ensimmäisellä hoitokerralla tavanomaisessa hoidossa annettiin 47 (SD 26) polttoa, teho 100 – 250 mW (median 140 mW) ja kevyessä hoidossa 92 (SD 36) polttoa teholla 50 – 100 mW (mediaani 50 mW). Seurantakäynnit tapahtuivat kolmen kuukauden välein. Hoidon teho arvioitiin makulaturvotuksen vähenemisenä OCT:lla (pääpäätetapahtuma), kliinisesti ja väriainetutkimuksessa (3, 6 ja 12 hoidosta) sekä muutoksina näöntarkkuudessa, kontrastiherkkyydessä ja 10° näkökentässä, joka tutkittiin 3 ja 12 kuukauden kuluttua. Näöntarkkuus tutkittiin 4 metristä käyttäen ETDRS-taulua ja Pelli-Robson-taulua 1 metristä. Tutkijat olivat sokkoutettuja hoitomuodolle. OCT-tietoja ei ollut käytettävissä yhdestä silmästä, joka hoidettiin ns. kevyellä hoidolla, joten hoitoryhmissä 14 silmää.

Kevyen hoidon jälkeen oli 6 kuukauden kuluttua merkittävästi enemmän silmiä, joissa näöntarkkuus oli parantunut vähintään viisi kirjainta, muuten tuloksissa ei ollut eroja 3, 6 ja 12 kuukauden kuluttua. Mediaaninäöntarkkuus oli 0.6 molemmissa ryhmissä ja se oli ennallaan 12 kuukauden kuluttua, jolloin näöntarkkuus oli parantunut vähintään yhden rivin 5 silmässä molemmissa hoitoryhmissä (36 % tavanomaisen ja 33 % ns. kevyen hoidon ryhmässä) ja vastaavasti heikentynyt vähintään yhden rivin 2 silmässä (14 % vs 13 %). Keskimääräinen MD:n väheneminen 12 kuukauden kuluttua oli 0.04 (SD 1.39) dB ja 0.03 (SD 1.84) dB tavanomaisen ja kevyen hoidon ryhmässä. Vastaavasti paikallisia yli 5 dB:n kenttäpuutoksia oli 5 vs 4.78. Tavanomaisen ja kevyen hoidon ryhmästä 1 ja 3 silmää saivat lisähoidon. Kolmen, kuuden ja 12 kuukauden kuluttua fovean paksuus oli vähentynyt 5/14 (36 %), 7/14 (50 %), 7/14 (50 %) tavanomaisen ja 4/14(29 %), 6/14 (43 %), 6/14 (43 %) kevyen hoidon ryhmässä.

Hoitoryhmien välillä ei ollut eroa näön paranemisessa, makulaturvotuksen vähenemisessä, kontrastiherkkyydessä tai näkökentässä. Siten kevyt hoito vaikuttaa olevan yhtä tehokas kuin tavanomainen paikallinen laserhoito kliinisesti merkittävään makulaturvotukseen.

  • Tutkimuksen laatu: kelvollinen
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: hyvä
  • Kommentti: Sarja pieni mutta perusteellisesti tutkittu, seuranta-aika vielä lyhyt.

Yhdysvaltalaisessa yksityissairaalassa kliinisesti merkittävää makulaturvotusta näkymättömällä mikropulssilaserhoidolla hoidetun 69 peräkkäisen potilaan 95 silmän hoitotulokset arvioitiin jälkikäteen «Luttrull JK, Musch DC, Mainster MA. Subthreshold diode micropulse photocoagulation for the treatment of clinically significant diabetic macular oedema. Br J Ophthalmol 2005;89:74-80»4. Tulos arvioitiin näöntarkkuuden, väriainetutkimuslöydöksen ja turvotuksen tilan mukaan. Potilaiden ikä keskimäärin 69 vuotta, 33:lla verenpainetauti ja 39:llä insuliinihoitoinen diabetes. Seuranta-aika oli keskimäärin 12 kuukautta (vaihteluväli 3 – 29). Mikropulssipaketteja silmää kohti keskimäärin 543 (vaihteluväli 27 – 3 427).

Näöntarkkuus oli muuttumaton (3 rivin sisällä lähtötilanteesta) 77 %:ssa, parani 3 riviä ai enemmän 8 %:ssa ja huononi 3 riviä tai enemmän 15 %:ssa. Turvotus väheni 96 %:ssa tai hävisi kokonaan 79 %:ssa. Laserjälkiä ei näkynyt kliinisesti eikä angiografiassa. Kukaan ei valittanut hoidon jälkeen parasentraalisista skotoomista.

  • Tutkimuksen laatu: heikko
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: hyvä
  • Kommentti: Tutkimus taannehtiva, eikä verrokkeja, mikä selvä puute, mutta potilaat ovat peräkkäisiä. Tuloksia verrattava ns. historiallisiin verrokkeihin eli ETDRS-tutkimukseen, jossa käytettiin argonvihreää, jolloin näöntarkkuus parani tai pysyi muuttumattomana ja kohtalainen näön heikkeneminen väheni puoleen.

Kirjallisuutta

  1. Akduman L, Olk RJ. Subthreshold (invisible) modified grid diode photocoagulation in diffuse diabetic macular edema. Ophthalmic Surg Lasers 1999;30:706-14
  2. Laursen ML, Moeller F, Sander B, Sjoelie AK. Subthreshold micropulse diode laser treatment in diabetic macular oedema. Br J Ophthalmol 2004;88:1173-9
  3. Bandello F, Polito A, Del Borrello M, Zemella N, Isola M. "Light" versus "classic" laser treatment for clinically significant diabetic macular oedema. Br J Ophthalmol 2005;89:864-70
  4. Luttrull JK, Musch DC, Mainster MA. Subthreshold diode micropulse photocoagulation for the treatment of clinically significant diabetic macular oedema. Br J Ophthalmol 2005;89:74-80
Käypä hoito -suositukset ovat riippumattomia, tutkimusnäyttöön perustuvia kansallisia hoitosuosituksia. Lue lisää
LINKKIEN TYYPIT JA VÄRIKOODIT
Kirjallisuusviite
Kuva
Linkki toiselle sivustolle
Lisätietoa
Näytönastekatsaus
PDF-tiedosto
PubMed-abstrakti
Taulukko