KH2014 Suositus KH2014 Suositus

Tulosta

Diabeettisen makulaturvotuksen paikallinen valopolttohoito

Näytönastekatsaukset
20.8.2014
Paula Summanen

Näytön aste = A

Diabeettisen makulaturvotuksen paikallinen valopolttohoito vähentää kohtalaista näön heikkenemisen puoleen, kun silmässä on ns. kliinisesti merkittävä makulaturvotus. Silmissä, joissa turvotus ei ulotu makulan keskiosaan, hoito säilyttää hyvän näöntarkkuuden.

Yhdysvaltain National Eye Instituten tukemassa The Early Treatment Diabetic Retinopathy Study tutkimuksessa (ETDRS) «Photocoagulation for diabetic macular edema. Early Treatment Diabetic Retinopathy Study report number 1. Early Treatment Diabetic Retinopathy Study research group. Arch Ophthalmol 1985;103:1796-806 »1 tutkittiin paikallisen valopolttohoidon vaikutusta diabeettiseen makulaturvotukseen. Tutkimukseen 4/1980–8/1985 otetusta 3 928 diabeetikosta ne, jolla oli silmänpohjakuvien ja väriainekuvien perusteella lievä – kohtalainen taustaretinopatia ja makulaturvotusta ja joiden toinen silmä oli satunnaistettu välittömään hoitoon ja toinen seurantaan (valopolttohoidon lykkääminen, n = 1 490), puolet satunnaistettiin ryhmään, jossa annettiin aluksi vain paikallinen makulaturvotuksen hoito (n = 754). Potilaita ei otettu tutkimukseen, jos heillä oli muu merkittävä silmäsairaus tai näöntarkkuus alle 0,1.

Makulaturvotuksella tarkoitettiin verkkokalvon paksuuntumista papillin halkaisijan säteellä makulan keskustasta tai lipidikertymiä tällä alueella. Makulaturvotusta kutsuttiin kliinisesti merkittäväksi (CSME), jos se tai lipidikertymä, johon liittyi turvotusta, oli 500 μm:n säteellä makulan keskustasta tai jos halkaisijaltaan vähintään papillin mittainen turvotus oli enintään papillin mitan etäisyydellä makulan keskustasta.

Hoito: Mikroaneurysmat tai muut tihkumispisteet väriainekuvaa hyödyntäen hoidettiin 50–100 µm:n poltoilla käyttäen joko argon sini-vihreää tai vihreää valoa. Polton kesto oli 0,1 sekuntia tai vähemmän, ja teho riittävä aiheuttamaan mikroaneurysman tai tihkumiskohdan ympäristön vaalenemisen. Kaikki yli 40 µm:n suuruiset mikroaneurysmat pyrittiin saamaan vaaleiksi tai tummiksi, yleensä 50 µm:n poltolla, tarvittaessa toistaen poltot, Bruchin kalvon rikkomista välttäen. Tihkumispisteitä alle 500 µm:n sisällä makulasta ei aluksi hoidettu, mutta jos näkö oli < 0,5 ja verkkokalvon turvotus ja tihkuminen ei hävinnyt, hoito ulotettiin muutoksiin, jotka olivat 300 µm:n etäisyydellä makulan keskustasta, elleivät perifoveaaliset hiussuonet olleet tukkeutuneet. Yleisesti tihkuvat alueet (tihkuminen peräisin mikroaneurysmista, diffuusisti tihkuvista hiussuonista tai suonitukosalueelta, ns. IRMA-alueet) ulottuen kahden papillan mitan päähän makulan keskustasta hoidettiin ns. seulahoidon tapaan. Tavoitteena oli tehdä hentoja korkeintaan 200 µm:n polttoja käyttäen 50–200 µm:n polttokokoa polton välein. Polttoja voitiin tehdä papillomakulaariselle alueelle, muttei lähemmäksi kuin 500 µm:n etäisyydelle makulan keskustasta. Hoidon teho arvioitiin tutkimalla näöntarkkuus tutkimusta varten kehitettyä näöntutkimustaulua käyttäen (sokkoutetusti). Kaikki nähdyt kirjaimet laskettiin ja muutos näöntarkkuudessa saatiin vähentämällä kontrollikäynnin tulos ennen hoitoa saadusta. Yhteensä 15 kirjaimen menetys vastasi kolmen rivin menetystä, mikä vastaa kulman kahdentumista eli näön heikkenemistä puoleen lähtötasosta (esimerkiksi 1,0:sta 0,5:een tai 0,2:sta 0,1:een). Tämä ns. kohtalainen näönmenetys oli tutkimuksen ensisijainen päätepiste. Mikäli näöntarkkuus puuttui, se arvioitiin edeltävästä ja seuraavasta (matemaattinen keskiarvo), mutta näitä arvioita jouduttiin käyttämään alle 3 %:ssa näöntarkkuuksista. Lisäksi tutkittiin värinäköä käyttäen Farnsworth-Munsellin 100 nappulan testiä ja tehtiin näkökenttätutkimus käyttäen Goldmannin perimetria I-2 ja I-4 testiobjekteilla. Näkökenttä ilmoitettiin 12 kellotunnin kenttien summana vähennettynä puutokset. Seurantatutkimukset tehtiin 6 viikkoa hoidosta ja 4 kuukauden välein. Silmänpohjavalokuvat ja väriainekuvat arvioitiin sokkoutetusti ja keskitetysti.

Tulokset perustuvat 14.6.1985 mennessä koottuun tietoon (1 vuoden seuranta 80 %:lla, 3 vuoden 35 %:lla). Välitön paikallinen hoito vähensi päätetapahtuman puoleen verrattuna seurantaryhmään: 5 % ja 8 % vuoden, 7 % ja 16 % kahden vuoden ja 12 % ja 24 % kolmen vuoden kuluttua. Näöntarkkuuden aleneminen alle 0,2:n oli harvinaisempaa kuin kohtalainen näönmenetys, mutta hoito- ja seurantaryhmien välinen ero vastasi kohtalaisen näönmenetyksen tulosta. Päätetapahtuman todennäköisyys väheni kaikissa näöntarkkuusryhmissä, mutta alhainen lähtötilanteen näöntarkkuus heikensi näön ennustetta. Hoito lisäsi vähintään kuuden kirjaimen näön paranemista silmissä, joiden näöntarkkuus ennen hoitoa oli korkeintaan 0,5 verrattuna seurantaryhmän silmiin, 40 ja 22 % kolmen vuoden kuluttua. Kolmen rivin näön paraneminen oli harvinaista ja tapahtui vain alle 3 %:ssa hoidetuista silmistä. Mikäli näöntarkkuus oli 0,5 tai parempi, näön paraneminen oli harvinaista.

Alaryhmäanalyysissä todettiin, että välitön hoito vähensi päätetapahtumaa merkitsevästi 8 kuukauden kontrollista alkaen silmissä, joissa oli kliinisesti merkittävä makulaturvotus, verrattuna seurantaryhmään (5 % ja 10 % vuoden, 7 % ja 18 % kahden ja 12 % ja 28 % kolmen vuoden kuluttua). Mikäli turvotus oli tätä lievempi, eroa ei ollut seurantaryhmään verrattuna eli hoidon lykkääminen ei johtanut päätetapahtumaan useammin ensimmäisen kahden vuoden aikana; tämän jälkeen ero alkoi hieman kasvaa. Mikäli välittömän hoidon ryhmässä todettiin kliinisesti merkittävä turvotus silmissä, joissa turvotus ei täyttänyt tätä kriteeriä lähtötilanteessa, annettiin lisävalopolttohoito, mitä ei tehty seurantaryhmän silmiin. Tämä voi selittää eron kasvun hoito- ja seurantaryhmän välillä 2 vuoden seurannan jälkeen. Silmissä, joissa oli kliinisesti merkittävä makulaturvotus, turvotusta oli lähtötilanteessa makulan keskustassa 74 %:ssa. Yhden ja kolmen vuoden kuluttua keskeistä turvotusta oli useammin seuranta- kuin hoitoryhmän silmissä 63 % ja 54 % sekä 35 % ja 24 %, vastaavasti.

Välitön paikallinen hoito vähensi päätetapahtuman todennäköisyyttä riippumatta retinopatian vaikeusasteesta; lievä, n = 69 ja kohtalainen, n = 568, ja pienellä joukolla vaikea taustaretinopatia tai varhainen proliferatiivinen retinopatia, n = 74, mutta päätetapahtuman todennäköisyys pieneni merkitsevästi vain lievän ja kohtalaisen retinopatian ryhmässä; kahdessa muussa tapahtumia oli vähän.

Välittämän hoidon saaneiden ja seurantaryhmän silmien välillä ei ollut eroa värinäkötestin tai näkökenttätutkimuksen tuloksissa.

Kuudessatoissa 23 tutkimukseen osallistuneesta keskuksesta kysyttiin potilaiden vaikutelmaa näön muutoksesta. Potilaat mainitsivat merkittävästi useammin näön parantuneen hoito- kuin seurantaryhmän silmissä: 36 % ja 14 % vuoden, 43 % ja 18 % kahden vuoden ja 57 % ja 11 % kolmen vuoden kuluttua. Näön huononemisen suhteen erot eivät olleet merkitseviä: 18 % ja 25 % vuoden, 20 % ja 25 % kahden vuoden ja 28 % ja 35 % kolmen vuoden kuluttua, vastaavasti.

  • Tutkimuksen laatu: tasokas
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: hyvä

Kommentti: Päätulos perustuu alaryhmäanalyysiin, jossa tarkentui makulaturvotuksen paikallisen valopolttohoidon aihe. Tässä tutkimuksessa ovat mukana vain silmät, joissa oli makulaturvotuksen lisäksi lievä – kohtalainen taustaretinopatia. Koska asetyylisalisyylihappohoito (650 mg/vrk), johon osa potilaista oli satunnaistettu, ei vaikuttanut paikallishoidon tulokseen, sitä ei huomioitu analyysissa. Ns. kliinisesti merkittävän makulaturvotuksen paikallinen valopolttohoito vähentää merkitsevästi kohtalaista näönmenetystä, lisää näöntarkkuuden paranemista ja vähentää tilan muuttumista krooniseksi. Sitä tulee harkita, vaikka näöntarkkuus olisi hyvä

Edellä kuvatun tutkimuksen «Photocoagulation for diabetic macular edema. Early Treatment Diabetic Retinopathy Study report number 1. Early Treatment Diabetic Retinopathy Study research group. Arch Ophthalmol 1985;103:1796-806 »1 yli kolme vuotta jatkuneen seurannan tulokset (päätöstutkimukset 1.8.1988–30.6.1989) esitetään ETDRS-raportissa numero 9 «Early photocoagulation for diabetic retinopathy. ETDRS report number 9. Early Treatment Diabetic Retinopathy Study Research Group. Ophthalmology 1991;98:766-85 »2. Ensisijaisen päätepistetapahtuman eli kohtalaisen näönmenetyksen 2, 3 ja 5 vuoden todennäköisyys oli 7,6 %, 11,2 % ja 22,4 % välittömästi hoidetuissa silmissä, joihin tehtiin myöhemmin tarvittaessa täysi hajahoito, ja 8,9 %, 12,2 % ja 19,5 % silmissä, joihin tehtiin vastaavasti lievä hajahoito. Mikäli paikallinen hoito tehtiin vasta välittömän täyden tai lievän hajahoidon jälkeen, todennäköisyydet olivat vastaavasti 19,1 %, 23,1 % ja 29,8 % sekä 15,1 %, 19,0 %, 21,8 %. Seurantaryhmään kuuluneiden vastaavat todennäköisyydet olivat 16,6 %, 21,1 % ja 30,2 %. Ero oli tilastollisesti merkitsevä välittömän paikallisen hoidon ja seurannan välillä 2 ja 3 vuoden kuluttua silmissä, joihin tehtiin myöhemmin tarvittaessa täysi hajahoito ja 1 vuoden seurannasta 5-vuotiseurantaan silmissä, joihin tehtiin vastaavasti lievä hajahoito (P < 0,001). Viimeksi mainitussa ryhmässä myös myöhemmin annettu paikallinen hoito vähensi merkittävästi kohtalaista näönmenetystä (P < 0,01).

Välittömästi tehtyyn täyteen hajahoitoon ja vasta myöhemmin, aikaisintaan 4 kuukauden kuluttua annettuun paikalliseen hoitoon liittyi suurentunut päätetapahtuman todennäköisyys 4 kuukauden ja vuoden kontrollissa (9,7 % ja 15,9 %) verrattuna hoidon lykkäämiseen (3,8 % ja 8,6 %), p < 0,001.

Tässä tutkimuksessa esitetään tulokset tämän päätetapahtuman osalta myös silmissä, joissa oli makulaturvotuksen lisäksi lievää runsaampi taustaretinopatia (vaikea taustaretinopatia tai varhainen proliferatiivinen retinopatia). Ryhmissä, joissa annettiin joko välitön tai myöhempi täysi tai lievä hajahoito ja paikallishoito vastaavasti myöhemmin tai välittömästi, päätetapahtuman 6 viikon todennäköisyys oli merkittävästi suurempi (7,8 % ja 7,7 %; 5,9 % ja 7,6 %) kuin seurantaryhmässä (1,7 %) (p < 0,001 ja < 0,01). Ero oli merkitsevä välittömän paikallisen ja myöhemmän täyden hajahoidon ryhmässä 4 kuukauden kontrollissa (12,2 % ja 6,5 %), (p < 0,01). Välitön paikallinen hoito ja myöhempi lievä hajahoito vähensi päätetapahtuman 2 vuoden todennäköisyyttä: 15,3 % hoitoryhmässä ja 22,2 % seurantaryhmässä (p < 0,01).

Mikäli silmiin, joissa oli vaikea taustaretinopatia tai varhainen proliferatiivinen retinopatia ja joihin tehtiin välitön täysi hajahoito, kehittyi kliinisesti merkittävä makulaturvotus, se hoidettiin. Myöhempi paikallinen hoito ei vähentänyt päätetapahtuman todennäköisyyttä, joka oli 6 viikon, neljän kuukauden, 1 ja 2 vuoden kontrollissa 3,1, 3,8, 7,5 10,8 % ja 0,4, 0,6, 3,6, 5,9 % seurantaryhmässä (P < 0,01 ja < 0,001). Myös välittömän lievän hajahoidon ryhmässä päätepapahtuman muut kuin 5 vuoden todennäköisyydet olivat seurantaryhmää suuremmat, mutta ero ei ollut merkitsevä.

Makulaturvotusta todettiin vähiten silmissä, joissa oli makulaturvotuksen lisäksi vähäinen taustaretinopatia ja jotka kuuluivat välittömän paikallisen hoidon ja myöhemmin täyden tai lievän hajahoidon ryhmään, ja eniten silmissä, jotka kuuluivat välittömän hajahoidon ja myöhemmin paikallisen hoidon ryhmään. Turvotusta oli eniten 4 kuukauden ja 1 vuoden kontrollissa, mutta 3 vuoden kontrollissa tilanne vastasi muiden ryhmien tuloksia. Makulaturvotuksen ja vaikeamman taustaretinopatian ryhmässä makulaturvotusta oli vähiten niillä, jotka kuuluivan välittömän paikallisen ja lievän hajahoidon ryhmään. Kolmen vuoden kuluttua ryhmien välillä ei ollut eroa.

Makulaturvotus kesti pisimpään silmissä, joissa turvotusta oli ollut lähtötilanteessa. Silmissä, joissa oli makulaturvotusta ja lievempi taustaretinopatia, turvotus pitkittyi harvemmin välittömän paikallisen hoidon ja myöhemmän täyden tai lievän hajahoidon ryhmässä. Kolmen vuoden kontrollissa kaikissa neljän varhaisen hoidon ryhmässä oli vähemmän makulaturvotusta kuin seurantaryhmään kuuluvilla. Makulaturvotuksen ja vaikeamman taustaretinopatian ryhmässä tulokset olivat samanlaisia.

  • Tutkimuksen laatu: tasokas
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: hyvä

Kommentti: Paikallinen välitön makulan valopolttohoito vähensi kohtalaisen näönmenetyksen todennäköisyyttä silmissä, jossa oli makulaturvotus ja lievä tai kohtalainen taustaretinopatia verrattuna hoidon lykkäämiseen. Silmissä, joissa oli makulaturvotuksen lisäksi tätä runsaampi retinopatia, ja joita hoidettiin hajahoidolla, kohtalaisen näönmenetyksen todennäköisyys ei pienentynyt vaan suureni. Paikallinen hoito myös vähensi turvotuksen pitkittymistä.

Yhdysvaltain National Eye Institute, National Institute of Diabetes and Digestive and Kidney Diseases, National Institute of Health ja U.S. Department of Health and Human Services tukivat Diabetic Retinopathy Research Networkin (DRCR) monikeskustutkimusta, jossa tutkittiin makulaturvotuksen laserhoitoa. Tässä tutkimuksessa «Scott IU, Danis RP, Bressler SB ym. Effect of focal/grid photocoagulation on visual acuity and retinal thickening in eyes with non-center-involved diabetic macular edema. Retina 2009;29:613-7 »3kuvataan mukaillun Early Treatment Diabetic Retinopathy Study (ETDRS) tutkimuksessa kuvatun makulan laserhoidon (focal/grid eli paikallinen ja seulahoito) vaikutusta näöntarkkuuteen ja makulan anatomisiin muutoksiin kliinisesti merkittävässä makulaturvotuksessa, joka ei käsittänyt makulan keskiosaa.

Tutkimukseen otettiin ne diabeetikot, joiden toisessa tai molemmassa aiemmin laserhoitamattomassa silmässä oli selvä turvotus 500 µm sisällä makulan keskipisteestä kliinisessä tutkimuksessa, mutta retinan paksuus oli < 250 µm Stratus OCT:n keskikentässä, ja silmänpohjakuvista arvioituna makulan keskiosassa ei ollut turvotusta tai korkeintaan epäily turvotuksesta. Ennen hoitoa ja seuranta-aikana 3, 5, 8 ja 12 kuukauden kuluttua hoidosta tutkittiin ETDRS-näöntarkkuus ja tehtiin OCT-tutkimus. Simänpohjakuvat kuvattiin ja fluoreseiiniangiografia tehtiin lähtötilanteessa ja vuoden kuluttua, ja ne arvioitiin keskitetysti Wisconsinin yliopiston silmänpohjakuvien arviointikeskuksessa. Laserhoito tehtiin lähtötilanteessa ja se toistettiin tarvittaessa, ellei turvotus ollut hävinnyt tai tilanne ei ollut tutkijan mielestä selvästi parantunut eli turvotusalue tai keskeisen retinan paksuus vähentynyt yli 50 %. Modifioitu ETDRS-laserhoito tarkoitti pelkästään 50 µm:n keltaisen tai vihreän aallonpituuden polttoja, joista jäi tuskin havaittava vaaleanharmaa jälki. Edelliset ehdot täyttäviä potilaita, joiden toinen silmä hoidettiin, oli 24. Heistä 22 osallistui vuoden seurantatutkimukseen. Ennen hoitoa näöntarkkuus oli silmässä (67 %) vähintään 0,8 ja 8 (33 %) silmässä 0,4–0,62. Hoitoja tehtiin keskimäärin 1,4 kertaa.

Vuoden kuluttua mediaani näöntarkkuus oli alentunut yhden kirjaimen. 4 silmässä (18 %) näöntarkkuus parani ja 7 (32 %) aleni vähintään 5 kirjainta. 75 %:ssa näöntarkkuus oli vähintään 0,8. Verkkokalvon mediaanipaksuus aleni 4–12 µm ja mediaanitilavuus väheni 0,2 mm3 ja 0,1 mm3 makulan kokonaistilavuuden ja sisemmän vyöhykkeen osalta, vastaavasti. Neljässä silmässä (18 %) makulan keskeisen alueen paksuus väheni yli 25 µm, fluoreseiiniangiografiakuvissa turvotusalue pieneni 0,7 papillin pinta-alaa ja silmänpohjakuvissa turvotus lisääntyi 0,21 papillin pinta-alaa. Muista 18 silmästä 8 (44 %) fluoreseiiniangiografiakuvien tihkumisalue pieneni ainakin papillin pinta-alan. Makulaturvotus pysyi ETDRS-tutkimuksen luokittelun mukaan 15 silmässä muuttumattomana ja huononi 7 silmässä vähintään kaksi tasoa. Paranemista vähintään kahta tasoa ei tapahtunut yhdessäkään silmässä. On huomattava, että 16 silmässä (67 %) taso oli yksi, jolloin kahden alenema oli mahdottomuus.

  • Tutkimuksen laatu: kelvollinen
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: hyvä

Tämä näytönastekatsaus on linkitetty seuraaviin artikkeleihin:

  • Diabeettinen retinopatia 1

Kommentti: Tutkijat toteavat, että tiettävästi tämä oli ensimmäinen systemaattinen tutkimus sitten ETDRS-tutkimuksen kliinisesti merkittävästä makulaturvotuksesta, joka ei käsitä makulan keskiosaa. Hoito vähensi fluoresiiniangiografiassa nähtävää tihkumista ja näkö stabiloitui eli hoito pysäytti useimmilla makulaturvotuksen etenemisen makulan keskiosaan. Koska näkö oli ennen hoitoa hyvä suurimmassa osassa silmistä, ei siinä voinut tapahtua paranemista, ei myöskään makulaturvotustason alenemista vähintään kahta tasoa. Tulokset vastaavat ETDRS-tutkimuksessa lähes 25 vuotta aikaisemmin saatuja tuloksia, vaikka diabeteksen hoidossa on tapahtunut paljon tänä aikana. Vaikka otos oli pieni eikä tutkimuksessa ollut kontrolliryhmää, kliinisesti merkittävä makulaturvotus, myös se muoto, jossa turvotus ei ulotu makulan keskiosaan, vaikuttaa edelleen perustellulta.

Kirjallisuutta

  1. Photocoagulation for diabetic macular edema. Early Treatment Diabetic Retinopathy Study report number 1. Early Treatment Diabetic Retinopathy Study research group. Arch Ophthalmol 1985;103:1796-806 «PMID: 2866759»PubMed
  2. Early photocoagulation for diabetic retinopathy. ETDRS report number 9. Early Treatment Diabetic Retinopathy Study Research Group. Ophthalmology 1991;98:766-85 «PMID: 2062512»PubMed
  3. Scott IU, Danis RP, Bressler SB ym. Effect of focal/grid photocoagulation on visual acuity and retinal thickening in eyes with non-center-involved diabetic macular edema. Retina 2009;29:613-7 «PMID: 19373126»PubMed
Käypä hoito -suositukset ovat riippumattomia, tutkimusnäyttöön perustuvia kansallisia hoitosuosituksia. Lue lisää
KÄYPÄ HOITO -SUOSITUS Diabeettinen retinopatia
LINKKIEN TYYPIT JA VÄRIKOODIT
Kirjallisuusviite
Kuva
Linkki toiselle sivustolle
Lisätietoa
Näytönastekatsaus
PDF-tiedosto
PubMed-abstrakti
Taulukko