Takaisin

Valopolttohoito vaikeassa ei-proliferatiivisessa ja proliferatiivisessa retinopatiassa

Näytönastekatsaukset
Paula Summanen
19.8.2014

Näytön aste: A

Valopolttohoito vähentää merkittävästi vaikeaa näönmenetystä silmissä, joissa on vaikea proliferatiivinen retinopatia. Hoito tulee antaa viivytyksettä. Sen hyöty on haittoja suurempi.

Yhdysvaltain National Eye Instituten tukemassa tutkimuksessa (The Diabetic Retinopathy Study, DRS) «Preliminary report on effects of photocoagulation ...»1 tutkittiin diabeetikoiden silmänpohjan valopolttohoidon tehoa ja hoitoaiheita. Mukaanottokriteereitä olivat: 1) molemminpuolinen diabeettinen retinopatia, joko a) proliferatiivinen ainakin toisessa silmässä tai b) molemminpuolin vaikea ei-proliferatiivinen retinopatia, ja 2) kummankin silmän näöntarkkuus vähintään 0,2. Toinen silmä satunnaistettiin joko ksenonvalokaari- tai argonlaserhoitoon toisen toimiessa hoitamattomana verrokkina. Hoito annettiin laaja-alaisena hajavalopolttohoitona, ns. panretinaalisena valopolttohoitona. Verkkokalvon uudissuonet hoidettiin paikallisesti, argonlaserilla myös papillin pään uudissuonet.

Hoidon tehoa seurattiin tutkimalla näöntarkkuus (sokkoutetusti), näkökenttä ilmoitettuna 12 kellotunnin laajuuksien summana (vähennettynä perifeerinen kapeneminen ja kellotunnilla oleva näkökenttäpuutos) ja silmänpohjatilanne arvioituna stereokuvista mukailtua Arlie House luokittelua käyttäen.

Kaikki tutkimukset tehtiin 4 kuukautta hoidosta, näkökentät ja silmänpohjakuvaus tämän jälkeen vuosittain, ja näöntarkkuus tutkittiin 4 kuukauden välein.

Ensisijainen päätepiste oli vaikea näönmenetys eli näöntarkkuus < 5/200 (0,025) eli sormenlukua alle 1,5 metristä vähintään kahdella perättäisellä tutkimuskerralla. Analyyseissä käytettiin tapahtumataulukko (life table) menetelmää.

Vuonna 1971 aloitettuun tutkimukseen oli 30.9.1975 mennessä otettu1 732 potilasta (5 potilaan hoito ei onnistunut tutkimussuunnitelman mukaisesti): 858 argon- ja 869 ksenon-hoitoryhmään. Kahden vuoden seurannan aikana kuoli 84 potilasta (46 argon- ja 38 ksenonhoitoryhmässä). Päätetapahtuma todettiin 129 (9,4 %) verrokkisilmässä ja 56 (4,1 %) hoidetussa silmässä (todennäköisyys pieneni 57 %). Kahden vuoden kumulatiivinen vaikean näönmenetyksen todennäköisyys oli 16,3 % verrokkisilmissä ja 6,4 % hoidetuissa silmissä, eli todennäköisyys pieneni 61 % (52 % argon- ja 69 % ksenonhoitoryhmässä). Päätetapahtuma oli useammin palautuva hoidetuissa kuin verrokkisilmissä.

Hoidetuissa silmissä todettiin verrokkeja useammin näöntarkkuuden heikkenemistä 2–4 riviä: argonhoitoryhmässä 4 kuukauden kohdalla 9,8 % hoito- ja 6,3 % verrokkiryhmän silmistä ja vuoden kuluttua 10,2 ja 8,9 %, vastaavasti, mutta ei enää kahden vuoden kuluttua. Ksenonhoitoryhmässä vastaavat luvut olivat 17,8 ja 8,1 %, ja ero oli todettavissa kahden vuoden seurantatutkimuksessa. Argonhoidettujen silmien näkökenttäarvot eivät juuri poikenneet verrokkisilmien arvoista. Vuoden kuluttua muilla kuin ksenonhoidetuilla 85 %:lla näkökenttäarvo oli vähintään 500°, mikä vastaa 42°/kellotunti (15 %:lla arvo oli pienempi tai kenttää ei ollut tutkittu). Ksenonhoidetuista silmistä 44 %:lla näkökenttäarvo oli 240–500°, mikä todettiin vain 6 %:lla argonhoidetuista ja 5 %:lla verrokeista.

Alaryhmäanalyyseissä tarkasteltiin tuloksia retinopatian vaikeusasteen mukaan: 1) ei uudissuonia (NV-, NVD-), 2) uudissuonia verkkokalvolla (NVE+), mutta ei papillissa (NVD-), ja 3) NVD+ ja NVE- tai +. Kahden vuoden kumulatiivinen vaikean näönmenetyksen todennäköisyys verrokkisilmissä verrattuna valopolttohoidettuihin silmiin oli 1-ryhmässä 2,4 % ja 2,7 %; 2-ryhmässä 9,6 % ja 4,5 %; 3-ryhmässä 24,5 % ja 8,4 %, vastaavasti todennäköisyys pieneni 66 %. Kahden vuoden todennäköisyys oli yli 35 % verrokkisilmissä, joissa oli kohtalainen tai vaikea uudissuonitus (joko NVD ja/tai NVE) ja verenvuotoa ja noin 25 % jos oli a) lievä NVD (lievempi kuin mallikuvassa 10A) ja verenvuotoa, ja b) kohtalainen tai vaikea NVD (samanlainen tai vaikeampi kuin mallikuvassa 10A) ilman verenvuotoa. Hoito vähensi merkittävästi päätetapahtuman todennäköisyyttä kaikissa ryhmissä. Silmissä, joissa oli lievä NVD ilman verenvuotoa, päätetapahtuman 2 vuoden todennäköisyys oli 9,9 % verrokkisilmissä ja 3 % hoidetuissa silmissä (todennäköisyys pieneni 70 %).

Päätulos: Laaja-alainen valopolttohoito vähensi vaikeaa näönmenetystä. Kahden vuoden kumulatiivinen vaikean näönmenetyksen todennäköisyys pieneni 61 % (16,3 % ja 6,1 %). Hoito ei poistanut vakavaa näönmenetystä kokonaan. Hoitoon liittyi argonhoitoryhmässä ohimenevää lievää näön heikkenemistä ja ksenonhoidetuilla näkökentän kapenemista.

Alaryhmäanalyysien perusteella vaikean näönmenetyksen vaara osoittautui pieneksi, kun silmänpohjassa ei ollut uudissuonia tai oli vain NVE, mutta ei NVD:tä. Vain, jos NVE oli kohtalainen tai vaikea ja siihen liittyi verenvuotoa, tilaan liittyi kohtalainen vaikean näön-menetyksen vaara. Mikäli todettiin NVD, vaikean näönmenetyksen vaara oli suhteellisen suuri, ja hoito vähensi sitä merkittävästi.

Kahden vuoden tulosten perusteella tutkimussuunnitelmaa muutettiin. Verrokkisilmiin, joissa oli ollut lähtötilanteessa tai joihin kehittyi seurannan aikana joko 1) kohtalainen tai vaikea NVD (eli uudissuoni papillin päässä tai papillin mitan sisällä papillin päästä, samanlainen tai vaikeampi kuin mallikuvassa 10A) tai 2) lievä NVD (lievempi kuin mallikuvassa 10A) tai kohtalainen tai vaikea NVE (≥ 0,5 papillin pinta-alan kokoinen uudissuoni) ja tuore verenvuoto, tehtiin laaja-alainen valopolttohoito. Silmiä, joissa oli lievä NVD, mutta ei verenvuotoa, katsottiin voitavan seurata, sillä tilanne ei yleensä etene nopeasti. Mikäli uudissuoni kasvaa tai tulisi vähäistäkin oireilua aiheuttavaa lasiaisverenvuotoa, hoito tuli aloittaa. Papillin pään tai koholla olevien uudissuonten argonhoito ei parantanut tuloksia.

  • Tutkimuksen laatu: tasokas
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: hyvä

DRS-tutkimuksen «Photocoagulation treatment of proliferative diabet...»2 raportissa numero 8 esitetään kesäkuuhun 1979 jatkuneen seurannan tulokset.

Vuonna 1976 tehdyn tutkimussuunnitelmamuutoksen jälkeen verrokkisilmistä oli hoidettu 2 vuoden kuluessa 12 % ja 3 ja 5 vuoden kuluessa vastaavasti 24 % ja 40 %. Analyysit tehtiin alkuperäisen satunnaistuksen mukaan eli intention to treat periaatteella. Kuuden vuoden seurannassa oli näön menetyksen suhteen vaarassa olevia silmiä verrokkiryhmässä 376 ja hoitoryhmässä 469. Erot seurantaan ja hoitoon satunnaistettujen silmien välillä säilyivät: kahden vuoden vaikean näönmenetyksen kumulatiivinen todennäköisyys oli 14,0 % ja 6,2 % ja vastaavasti 3, 4 ja 5 vuoden 21,7 % ja 9,0 %, 27,8 % ja 11,6 % ja 33,0 % ja 13,9 %. Päätetapahtuman todennäköisyys väheni ≥ 50 % varhaisen hoidon ryhmässä. Argon- ja ksenonhoitojen välillä ei ollut merkittäviä eroja.

Vaikeaan eli ns. korkean vaaran proliferatiiviseen retinopatiaan (HRC = high risk characteristics for severe visual loss) liittyi vaikean näönmenetyksen vaara. Määritelmä vastaa tutkimussuunnitelman muutoksessa määriteltyä retinopatiaa (katso edellä eli NVD+, samanlainen tai vaikeampi kuin mallikuvassa 10A, uudissuonitus noin ¼–1/3 papillin pinta-alasta ja vuotoa lasiaiseen tai preretinaalisesti tai vuotoa lasiaisessa tai preretinaalisesti ja NVD < SP10A tai vähintään puolen papillin pinta-alan suuruinen NVE). Kahden vuoden päätetapahtuman kumulatiivinen todennäköisyys oli noin 26 % verrokkisilmissä, joissa oli korkean vaaran proliferatiivinen retinopatia verrattuna 7 % silmissä ilman HRC-piirteitä. Vastaavat luvut olivat hoitoryhmässä 12 % ja 3 %. Vastaavasti kolmen vuoden kuluttua luvut olivat 35 % ja 12 % (verrokit) ja 13 % ja 4 % (hoito), ja viiden vuoden kuluttua 50 % ja 24 % (verrokit) ja 21 % ja 7 % (hoito). Laaja-alainen hajavalopolttohoito siis puolitti päätetapahtuman todennäköisyyden.

Silmissä, joissa ei ollut proliferatiivista retinopatiaa (hoitoaihe vaikea ei-proliferatiivinen retinopatia), päätetapahtuma oli harvinainen sekä verrokki- että hoitoryhmässä eli 2 vuoden kumulatiivinen todennäköisyys oli alle 5 %. Tämän jälkeen päätetapahtumia oli hieman useammin verrokeilla: 3 vuoden kumulatiivinen todennäköisyys 7 %, 4 vuoden kuluttua yli 10 % ja 5 vuoden noin 15 %. Hoitoryhmissä päätetapahtuman todennäköisyys suureni vain vähän toisen ja viiden seurantavuoden välillä.

Hoitoon liittyi lievää (1–2 rivin) näön heikkenemistä ja näkökentän kapenemista, mikä oli tavallisempaa ja vaikeampaa ksenon- kuin argonhoidetuissa silmissä (yhden rivin menetys 29 % ja 11 %; ≥ rivin menetys 11 % ja 3 %; lievä näkökentän kapeneminen 25 % ja 5 % ja vaikea näkökentän kapeneminen 25 % ja 0 %). Kahden vuoden kumulatiivinen päätetapahtuman todennäköisyys oli kuitenkin suurempi kuin hoitoon liittyvät haittavaikutukset silmissä, joissa oli vaikea proliferatiivinen retinopatia. Lievemmän proliferatiivisen retinopatian kohdalla tulokset eivät auta tekemään selvää valintaa välittömän hoidon tai hoidon lykkäämisen välillä. Mikäli viimeksi mainittuun päädytään, hoito on aiheellinen, kun muutokset etenevät.

  • Tutkimuksen laatu: tasokas
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: hyvä

Kommentti: Tutkimuksen jälkeen argonlaserhoito syrjäytti ksenonhoidon. Tutkimussuunnitelman muuttaminen oli eettisesti välttämätöntä. Hoitoon satunnaistettujen silmien vaikean näönmenetyksen todennäköisyys pieneni puoleen verrattuna verrokkisilmiin, jotka saattoivat saada hoidon myöhemmin. Tämä korostaa viivytyksettä annettavan hoidon merkitystä.

Brittien ja norjalaisten satunnaistetussa kontrolloidussa monikeskustutkimuksessa «Photocoagulation for proliferative diabetic retino...»3 tutkittiin proliferatiivisen retinopatian hoitoa ksenonkaarella. Proliferatiivisen retinopatian (NVE tai NVD) tuli olla molemminpuolinen. Näöntarkkuuden tuli olla silmien välillä 2 Snellenin rivin sisällä ja huonommassakin silmässä vähintään 0,1. Potilaan ikä tai diabeteksen kesto eivät vaikuttaneet mukaanottoon, jos yleistila oli hyvä ja vähintään 5 vuoden seurantaan osallistuminen oli todennäköistä. Potilasta ei otettu tutkimukseen, jos silmässä oli fibroottisia muutoksia enemmän kuin yksi, muu sairaus, joka vaikutti silmänpohjien arvioon sekä kuvaukseen ja retinopatian ennusteeseen tai potilaalle oli tehty valopolttohoitoa tai leikkaus taikka potilaalla oli muita näköön vaikuttavia tai paikallista tai systeemistä hoitoa vaativia silmäsairauksia (esimerkiksi ambyopia). Toinen silmä satunnaistettiin hoitoon toisen toimiessa verrokkina.

Potilaita oli 107 (43 % naisia, ikä keskimäärin 42,5 ± 1,3 vuotta ja sairauden kesto 16,4 ± 1,1 vuotta, 83 potilaalla oli insuliinihoito, neljän kohdalla hoitoa ei tiedetty). Hoito aloitettiin niin pian kuin mahdollista satunnaistamisen jälkeen ja annettiin joko paikallis- eli retrobulbaaripuudutuksessa tai yleisanestesiassa. Poltot olivat kooltaan 3°, perimakulaarisesti 1° ja kesto 1 sekunti. Polttomäärää ei määritelty etukäteen. Uudissuonet hoidettiin paikallisesti, ja tarvittaessa tehtiin hajahoito. Hoito voitiin antaa 1 tai useammalla hoitokerralla kolmen kuukauden aikana, ja hoitoa jatkettiin, mikäli uusia uudissuonia kehittyi. Verrokkisilmiä oli mahdollista hoitaa vuoden 1977 jälkeen, jos papillissa todettiin Hammersmith sairaalan luokittelun mukaisesti luokkaa 1 vaikeampia uudissuonia (2 hoidettua verrokkisilmää jätettiin pois analyysistä). 28 verrokkisilmän tilanne oli edennyt valopolttohoitomahdollisuuksien ulottumattomiin. 28 silmään tehtiin vain uudissuonten paikallinen hoito, 39 hajapolttohoito ja 40 silmään molemmat. Silmien tutkimus ja kuvaus tehtiin vuosittain (ei-stereo papilli- ja makulakeskeinen kuva). Näöntarkkuus tutkittiin käyttäen Snellenin taulua.

77 (71,9 %) potilasta seurattiin 5 vuotta (13 kuoli seurannan aikana, 17 lopetti osallistumisen seurantaan eri syistä). Jo vuoden kuluttua verrokkisilmien näkö oli puoli riviä huonompi kuin hoidettujen (P < 0,05), ja 15 potilaalla, joita seurattiin 7 vuotta, 2,5 riviä. Hoidon hyöty oli suurin silmissä, joissa oli uudissuonia papillissa. Hoidetuista silmistä, joissa lähtötilanteen näöntarkkuus oli ollut 0,5–1,0, vain 7 silmän näkö huononi > 2 riviä ja 8 silmää sokeutui (≤ 0,1) (yhden silmän näöntarkkus (≤ 0,1 jo ennen hoitoa) verrattuna 28 ja 27 verrokkisilmään, vastaavasti.

Verrokkisilmistä, joissa oli uudissuonia papillissa, ei yhdenkään näöntarkkuus parantunut, 9 silmän näöntarkkuus pysyi yhden rivin sisällä lähtötilanteeseen nähden ja 21 silmässä näöntarkkuus huononi ≤ 0,1. Vastaavan 25 hoitoryhmään satunnaistetun silmän näöntarkkuus parani tai pysyi yhden rivin sisällä lähtötilanteen näöntarkkuudesta ja vain 6 sokeutui (yhden näöntarkkuus ≤ 0,1 jo ennen hoitoa). Lisäksi neljän potilaan hoidettu silmä ja 28 potilaan hoitamaton silmä sokeutui (P < 0,001). Näön heikkeneminen liittyi uudissuoniin: lasiaisverenvuoto, fibrovaskulaariset muutokset, verkkokalvon vetoirtauma, neovaskulaariglaukooma.

  • Tutkimuksen laatu: kelvollinen
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: hyvä

Kommentti: Ksenonhoitoa ei enää käytetä Suomessa

Edellä kuvatun kahden tutkimuksen «Photocoagulation treatment of proliferative diabet...»2, «Photocoagulation for proliferative diabetic retino...»3 meta-analyysi «Duffy SW, Rohan TE, Altman DG. A method for combin...»4, jossa on mukana kolme satunnaistettua kontrolloitua diabeettisen makulaturvotuksen valopolttohoitotutkimusta, vahvisti tuloksen. Yhdistetty riskiarvio hoidettujen silmien näön heikkenemiselle verrattuna silmiin, joita ei hoidettu, oli 0,37 (vaarasuhteen luottamusväli 0,29–0,46, p < 0,0001). Eli hoitamattomien silmien näön heikkenemisen vaara oli 2,7-kertainen hoidettuihin verrattuna. Valopolttoaineiston perusteella kahden vuoden vaarasuhde oli vastaavasti 0,40 (luottamusväli 0,31–0,50).

  • Tutkimuksen laatu: tasokas
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: hyvä

Kommentti: Tutkimuksiin otettiin vain potilaita, joiden joko molempien silmien näöntarkkuus oli joko vähintään 0,2 tai ainakin toisen silmän näöntarkkuus vähintään 0,1. Kliinisessä työssä tätä heikompi näöntarkkuus ei ollut valopolttohoidon este.

Huomattava on, että meta-analyysissä oli mukana kolme makulaturvotuksen valopolttohoitotutkimusta, eli tulos vahvistaa yleisesti valopolttohoidon merkitystä diabeettisen silmänpohjasairauden hoidossa.

Kirjallisuutta

  1. Preliminary report on effects of photocoagulation therapy. The Diabetic Retinopathy Study Research Group. Am J Ophthalmol 1976;81:383-96 «PMID: 944535»PubMed
  2. Photocoagulation treatment of proliferative diabetic retinopathy. Clinical application of Diabetic Retinopathy Study (DRS) findings, DRS Report Number 8. The Diabetic Retinopathy Study Research Group. Ophthalmology 1981;88:583-600 «PMID: 7196564»PubMed
  3. Photocoagulation for proliferative diabetic retinopathy: a randomised controlled clinical trial using the xenon-arc. Diabetologia 1984;26:109-15 «PMID: 6201409»PubMed
  4. Duffy SW, Rohan TE, Altman DG. A method for combining matched and unmatched binary data. Application to randomized, controlled trials of photocoagulation in the treatment of diabetic retinopathy. Am J Epidemiol 1989;130:371-8 «PMID: 2750732»PubMed