Tulosta

Verenpaineen hoito retinopatian ehkäisyssä tyypin 2 diabeetikoilla

Näytönastekatsaukset
19.8.2014
Paula Summanen

Näytön aste: B

Tehokas kohonneen verenpaineen hoito ilmeisesti vähentää retinopatian ja makulopatian etenemistä ja laserhoidon tarvetta tyypin 2 diabetesta sairastavilla.

Isossa-Britanniassa lähetettiin vuosina 1977–91 UKPDS-tutkimuksen (United Kingdom Prospective Diabetes Study) «Matthews DR, Stratton IM, Aldington SJ ym. Risks of progression of retinopathy and vision loss related to tight blood pressure control in type 2 diabetes mellitus: UKPDS 69. Arch Ophthalmol 2004;122:1»1 23 rekrytointisairaalaan 7 616 juuri diagnosoitua tyypin 2 diabetesta sairastavaa henkilöä. Potilaista, joilla oli kahden aamun paastoplasman sokeriarvo > 6,0 mmol/L (n = 5 102) ja jotka täyttivät muut tutkimuskriteerit ja joilla ei ollut malignia hypertensiota tai laserhoitoa vaativaa retinopatiaa, satunnaistettiin 1 987 potilasta 20 keskuksesta verenpaineosatutkimukseen (the Hypertension in Diabetes Study). Yksi keskus, jossa ei otettu silmänpohjakuvia, jäi pois, joten 19 keskuksessa oli potilaita yhteensä 4 297, joista 243 oli kuollut tai kadonnut seurannasta ennen osatutkimuksen alkua (noin 5 %). Jäljelle jääneistä 4 054 potilaasta 1 544 potilaalla (38 %) oli verenpainetauti (kolmen peräkkäisen seurantakäynnillä tehdyn verenpainemittauksen keskiarvo ilman hoitoa ≥ 160/90 mmHg tai verenpainelääkityksellä ≥ 150/85 mmHg). Kun 252 potilasta jätettiin ottamatta mukaan syystä, jota ei mainita, ja 144 ei halunnut osallistua, 1 148 potilasta (54 % miehiä, keski-ikä 56,4 vuotta (8,1), 727 aiemmin hoitamatonta) satunnaistettiin tavanomaiseen (1/3) tai tehostettuun verenpaineen hoitoon (2/3, n = 758), jossa pyrittiin verenpaineen tasoon < 150/85 mmHg kahdella päähoidolla eli ACE- tai beetasalpaajalääkityksellä: 400 potilasta satunnaistettiin kaptopriili- ja 358 atenolihoitoon. Tavanomaisen hoidon ryhmässä (n = 390) pyrittiin verenpainetasoon ≤ 180/105 mmHg välttäen edellä mainittuja lääkkeitä eli käyttäen ensisijaisesti diureetteja (furosemidi), kalsiumkanavan salpaajaa (nifedipiini), metyylidopaa ja pratsosiinia, joita käytettiin tarvittaessa myös tehostetun hoidon ryhmän potilaille tavoiteverenpainetason saavuttamiseksi. Kontrollit olivat 3–4 kuukauden välein. Satunnaistamisessa ryhmät stratifioitiin siten, että niihin tuli tasaisesti aiemmin verenpainehoitoa saaneita potilaita.

Silmätutkimukseen kuului kliininen tutkimus eli näöntarkkuuden mittaus ja oftalmoskopia joko diabetologin tai silmälääkärin tekemänä mustuaiset laajennettuina; silmänpohjakuvaus (4 standardikentän 30° värikuvaa eli makula- ja papillikeskeinen, makulan temporaalipuolen ja nasaalikenttä) lähtötilanteessa ja 3 vuoden välein, oftalmoskopia vuosittain. Mikäli kuva oli huonolaatuinen, kuvaus toistettiin. Kuvat tulkittiin sokkoutetusti ja keskitetysti. Näöntarkkuus tutkittiin käyttäen vuoteen1989 asti Snellenin ja sen jälkeen ETDRS-taulua (refraktiokorjaus tai stenooppinen reikä). Kuvat, joissa oli retinopatiaa, arvioi 2 riippumatonta kokenutta arvioijaa käyttäen apuna ETDRS-mallikuvia. Poikkeavaksi luokittelut kuvat tarkastettiin. Tietokoneohjelma määritti retinopatian vaikeusasteen ETDRS-luokittelun tapaan ja antoi numeerisen arvon paremmalle ja huonommalle silmälle. Mikroaneurysmat laskettiin.

Kliinisinä ja valokuvista arvioituina päätetapahtumina pidettiin laserhoitoa vaativaa retinopatiaa ja lasiaisverenvuotoa. Näöntarkkuuden heikkenemisen syitä ei koottu etenevästi, vaan jälkikäteen. Analyysit tehtiin "intention-to-treat"-periaatteella. Retinopatian etenemisenä pidettiin ≥ 2 luokan muutosta ETDRS-luokittelussa (kummassakin silmässä yksi aste tai ≥ 2 luokkaa/silmä) tai laserhoidon tarvetta tai lasiaisverenvuotoa. Näön menetykseksi määriteltiin 3 rivin menetys ETDRS-taululta ja vakavaksi näön menetyksenä visuksen lasku ≤ 0,1.

Lähtötilanteessa ryhmien verenpaineissa ei ollut eroja. 9 vuoden mediaaniseuranta-aikana verenpaine oli tehokkaan hoidon ryhmässä keskimäärin 144(14) / 82 (7) mmHg (n = 297) ja 154/16) / 87(7) mmHg (n = 156) tavanomaisen hoidon ryhmässä (P < 0,001). 98 % luottamusväli systolisen ja diastolisen verenpaineen erolle 10 (9–12) mmHg ja 5 (4–6) mmHg. Tehostetun hoidon ryhmässä yli puolet potilaista tarvitsi ≥ 2 verenpainelääkettä. HbA1c oli molemmissa ryhmissä 7, 2 % ensimmäisen 4 vuoden aikana ja 5–8 vuotena 8,3 % ja 8,2 % tehostetun ja tavanomaisen hoidon ryhmässä.

Tulokset

Mikroaneurysmia (≥ 5) todettiin merkittävästi vähemmän tehostetun hoidon ryhmässä 4,5 (23,3 vs 33,5 %, suhteellinen riski (RR) 0,7; 99 % luottamusväli 0,51–0,95, P = 0,003) ja 7,5 vuoden seurannassa (29,3 vs 44,8 %, RR 0,66 (0,48–0,90), P < 0,001) verrattuna tavanomaisen hoidon ryhmään. Primaaripreventioryhmässä erot eivät olleet merkittäviä; sekundaaripreventioryhmässä ero oli merkitsevä 4,5 vuoden kohdalla (37,8 vs 57,3 %, RR 0,66 (0,47–0,93).

Lipidikertymiä todettiin merkittävästi vähemmän tehostetun hoidon ryhmässä 4,5 (12,5 vs 21,2 %, RR 0,59 (0,38–0,92), P = 0,002) ja 7,5 vuoden seurannassa (4,1 vs 26,6 %, RR 0,53 (0,33–0,85), P < 0,001) verrattuna tavanomaisen hoidon ryhmään. Ero ei ollut merkittävä primaari- mutta kylläkin sekundaaripreventioryhmässä molempina ajankohtina (RR 0,56 (0,32–0,97) ja 0,5 (0,26–0,97). Beetasalpaaja- ja ACE-estäjäryhmien välillä ei ollut eroa.

Mikroinfarkteja (≥ 1) todettiin merkittävästi vähemmän tehostetun hoidon ryhmässä 4,5 (16,6 vs 24,1 %, RR 0,69 (0,47–1,02), P = 0,02) ja 7,5 vuoden seurantatutkimuksessa (17,4 vs 32,5 %, RR 0,53 (0,35–0,81), P < 0,001) verrattuna tavanomaisen hoidon ryhmään. Sekä primaari- että sekundaariprevention ryhmässä ero oli merkittävä 7,5 vuoden kohdalla (15,6 vs 31,5 % ja 18,3 vs 36,1; RR 0,50 molempina ajankohtina ja luottamusvälit vastaavasti 0,26–0,95 ja 0,20–0,97.

Retinopatia eteni ≥ 2 luokkaa merkittävästi harvemmin tehostetun hoidon ryhmässä 4,5 (27,5 vs 36,7 %, RR 0,75 (0,55–1,02), P = 0,019) ja 7,5 vuoden seurantatutkimuksessa (34,0 vs 51,3 %, RR 0,66 (0,50–0,89), P = 0,001) verrattuna tavanomaisen hoidon ryhmään. Ero oli selvin sekundaaripreventioryhmässä ja tilastollisesti merkittävä 7,5 vuoden kohdalla (30,2 vs 50 %, RR 0,60 (0,38–0,95), P = 0,001).

Tehostetun hoidon potilaat tarvitsivat harvemmin laserhoitoa kuin tavanomaista hoitoa saaneet potilaat (61/758 vs 47/390, RR 0,63 (0,39–1,07), P = 0,03). Ero johtui makulamuutosten laserhoidosta (42/758 vs 36/390, RR 0,58 (0,32–1, 04), P = 0,02). Viidellä potilaalla oli lasiaisvuoto, 3/2 tehostetun/tavanomaisen hoidon ryhmässä. Kaihileikkausmäärissä ei ollut eroja.

Tehostetussa hoidossa 18/758 ja tavanomaisessa hoidossa 12/390 silmän näöntarkkuus aleni tasolle ≤ 0,1, mikä vastaa vaaraa 3,1 vs 4,1/1 000 potilasvuotta (RR 0,76 (98 luottamusväli 0,29–1,99), P = 0,046). Näön heikkeneminen johtui kaihista (n = 4), makulaturvotuksesta (n = 7) ja 9 silmässä muista syistä, 10 silmässä syytä ei tiedetty. Kolmen rivin menetys ETDRS-taulunäössä jommassakummassa silmässä 9 vuodessa oli merkittävästi harvinaisempaa tehostetun hoidon ryhmässä (20,5 vs 32,8 %, RR 0,63 (0,42–0,92), P = 0,002).

Tutkimustuloksista laskettu laserhoidon tarvetta kuvaava NNH arvo oli 25 (95 % luottamusväli 13–422).

  • Tutkimuksen laatu: tasokas
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: hyvä

Tämä teksti on linkitetty seuraaviin artikkeleihin:

  • Diabeettinen retinopatia 1
  • Kommentti: Etenevä satunnaistettu monikeskustutkimus eli asetelma hyvä ja seuranta-aika melko pitkä. Näöntarkkuuden muutosten suhteen tulos on suuntaa antava, ei merkittävä, sillä luottamusväli meni selvästi yli yhden, mikroinfarktien, retinopatian etenemisen ja laserhoidon tarpeen osalta niukasti. Lisäksi joka kolmannen näön heikkenemisen syytä ei tiedetty.

Kirjallisuutta

  1. Matthews DR, Stratton IM, Aldington SJ ym. Risks of progression of retinopathy and vision loss related to tight blood pressure control in type 2 diabetes mellitus: UKPDS 69. Arch Ophthalmol 2004;122:1631-40 «PMID: 15534123»PubMed
Käypä hoito -suositukset ovat riippumattomia, tutkimusnäyttöön perustuvia kansallisia hoitosuosituksia. Lue lisää
KÄYPÄ HOITO -SUOSITUS Diabeettinen retinopatia
LINKKIEN TYYPIT JA VÄRIKOODIT
Kirjallisuusviite
Kuva
Linkki toiselle sivustolle
Lisätietoa
Näytönastekatsaus
PDF-tiedosto
PubMed-abstrakti
Taulukko