KH2014 Suositus KH2014 Suositus

Tulosta

Ohjeistettu sedaation toteutus hengityslaitehoidon aikana

Näytönastekatsaukset
17.1.2014
Ilkka Parviainen

Näytön aste: B

Sedaation ohjeistettu toteutus ilmeisesti lyhentää hengityslaite- ja tehohoidon kestoa.

Amerikkalaisella suljetulla teho-osastolla toteutetussa vuoden kestäneessä (1997–98) tutkimuksessa «Brook AD, Ahrens TS, Schaiff R ym. Effect of a nursing-implemented sedation protocol on the duration of mechanical ventilation. Crit Care Med 1999;27:2609-15 »1 mekaanisen ventilaation aloitusvaiheessa potilaat satunnaistettiin joko hoitajan toteuttamaan ohjeistettuun sedaatioryhmään tai perinteiseen ei-ohjeistettuun sedaatioryhmään. Ohjeistetussa ryhmässä analgeettien ja sedatiivien käyttö sekä sedaation pienentäminen ja lopetus olivat ohjeistettu. Ei-ohjeistetussa ryhmässä hoitava lääkäri antoi joko suulliset tai kirjalliset ohjeet sedaation toteutuksesta. Primaarivastemuuttuja oli hengityslaitehoidon kesto, ja sekundaaripäätemuuttujia olivat tehohoidon ja sairaalahoidon kesto, sairaalakuolleisuus, elinvaurioiden ilmaantuminen, reintubaation ja trakeostomian tarve. Voimalaskelman mukaan 80 % voimalla ja 5 % alfa-virheellä tarvittiin 143 potilasta/ryhmä osoittamaan 1,5 vuorokauden ero ryhmien välillä.

Tutkimukseen rekrytoitiin 332 potilasta, joista 321 potilasta analysoitiin, 162 potilasta ohjeistetussa sedaatioryhmässä ja 159 potilasta ei-ohjeistetussa ryhmässä. Mediaani hengityslaitehoidon kesto ohjeistetussa sedaatioryhmässä oli 55,9 tuntia (95 % luottamusväli 41,0–90,0 tuntia) ja ei-ohjeistetussa ryhmässä 117,0 tuntia (95 % luottamusväli 96,0–155,6 tuntia). Tehohoidon kesto oli myös lyhyempi ohjeistetussa sedaatioryhmässä, 5,7 ± 5,9 vrk vs. 7,5 ± 6,5 vrk (p = 0,013), kuten sairaalahoidon kesto, 14,0 ± 17,3 vrk vs. 19,9 ± 4,2 vrk (p < 0,001). Trakeostomiatarve oli pienempi ohjeistetussa sedaatioryhmässä verrattuna ei-ohjeistettuun ryhmään, 10/162 (6,2 %) vs. 21/159 (13,2 %), p = 0,038. Sairaalakuolleisuudessa ei ollut eroa.

  • Tutkimuksen laatu: kelvollinen
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: hyvä

Kommentti: Tutkimus suoritettiin yhdellä teho-osastolla. Tutkimus ei luonnollisestikaan ollut sokkoutettu, mikä sinänsä voi vaikuttaa tuloksiin. Muuten tasokas tutkimusasetelma.

Yhdellä amerikkalaisella teho-osastolla ilmeisesti 1990-luvun loppupuolella tehdyssä tutkimuksessa «Kress JP, Pohlman AS, O'Connor MF ym. Daily interruption of sedative infusions in critically ill patients undergoing mechanical ventilation. N Engl J Med 2000;342:1471-7 »2 potilaat, jotka hengityslaitehoidon aloittamisen jälkeen tarvitsivat sedaatiota, satunnaistettiin joko protokollaryhmään, jossa jatkuva sedaatio- ja analgeetti-infuusio keskeytettiin kerran päivässä tai kontrolliryhmään, jossa tehohoitotiimi hoiti potilasta tavanomaisen käytännön mukaan. Molemmissa ryhmissä lisäksi potilaat satunnaistettiin joko profoli- tai midatsolaamiryhmiin. Analgeettina käytettiin morfiini-infuusiota. Sedaatio oli ohjeistettu, ja tavoitteena oli Ramsayn asteikolla sedaatiotaso 3–4. Protokollaryhmässä tutkija keskeytti päivittäin sedaatio- ja analgeetti-infuusion, kunnes potilas oli hereillä ja noudatti ohjeita tai tuli agitoituneeksi ja tarvitsi sedaation jatkamista. Kun potilas oli hereillä, tutkimushoitaja ilmoitti välittömästi tutkijalääkärille, joka arvioi, voitiinko sedaatio lopettaa vai täytyikö sitä jatkaa. Kontrolliryhmässä hoitotiimi päätti sedatoivan lääkityksen annostelusta.

Primaaripäätemuuttujia olivat mekaanisen ventilaation kesto sekä teho- ja sairaalahoidon kesto. Lisäksi midatsolaamin, propofolin ja morfiinin kokonaisannokset ja keskimääräiset infuusionopeudet laskettiin. Voimalaskelmaa ei suoritettu. 150 potilasta otettiin mukaan tutkimukseen, molempiin ryhmiin 75 potilasta. 7 potilasta interventio- ja 15 potilasta kontrolliryhmästä suljettiin pois ensimmäisten 2 vuorokauden aikana tapahtuneen ekstubaation tai kuoleman vuoksi. Näin ollen interventioryhmään jäi 68 potilasta ja kontrolliryhmään 60 potilasta. Mekaaninen ventilaatio lopetettiin interventioryhmässä aiemmin kuin kontrolliryhmässä (suhteellinen riski 1,9; 95 % luottamusväli 1,3–2,7; p < 0,001). Mekaanisen ventilaation mediaanin kesto oli interventioryhmässä 4,9 vuorokautta (interkvartiilin vaihtelu 2,5–8,6) ja kontrolliryhmässä 7,3 vuorokautta (interkvartiilin vaihtelu 3,4–16,1), p = 0,004. Tehohoidon mediaanikesto interventioryhmässä oli 3,5 vuorokautta lyhyempi kuin kontrolliryhmässä (suhteellinen riski 1,6; 95 % luottamusväli 1,1–2,3; p = 0,02). Interventioryhmässä tehohoidon mediaanikesto oli 6,4 vuorokautta (interkvartiilin vaihtelu 3,9–12,0) ja kontrolliryhmässä 9,9 vuorokautta (interkvartiilin vaihtelu 4,7–17,9). Sairaalahoidon kestossa ryhmien välillä ei ollut eroa.

  • Tutkimuksen laatu: kelvollinen
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: hyvä

Kommentti: Tutkimus tehtiin yhdellä teho-osastolla. Voimalaskelmaa ei tehty. Sokkoutusta ei luonnollisesti ollut.

Australialaisella 24-paikkaisella suljetulla teho-osastolla 316 hengityslaitehoitoa saavaa potilasta satunnaistettiin ohjeistettuun sedaatioryhmään tai paikallisen käytännön mukaan toteutettavaan sedaation kontrolliryhmään «Bucknall TK, Manias E, Presneill JJ. A randomized trial of protocol-directed sedation management for mechanical ventilation in an Australian intensive care unit. Crit Care Med 2008;36:1444-50 »3. Postoperatiiviset sydänkirurgiset potilaat suljettiin pois tutkimuksesta. Kivun hoidossa käytettiin morfiinia ja sedaatiolääkkeinä midatsolaami- tai propofoli-infuusioita. Ohjeistetussa ryhmässä sedaatiosyvyyttä arvioitiin ja säädettiin 2 tunnin välein. Hengityslaitehoidon osalta erityistä ohjeistusta ei ollut.

Tutkimuksen ensisijainen päätemuuttuja oli aika hengityslaitehoidon alusta onnistuneeseen vieroitukseen, ja toissijaisia päätemuuttujia olivat teho- ja sairaalahoidon kesto, teho- ja sairaalahoidon aikainen kuolleisuus, tarkoituksettomien ekstubaatioiden sekä trakeostomioiden määrät. Voimalaskelman mukaan 80 % voimalla ja 5 % alfa-virheellä tarvittiin 142 potilasta/ryhmä osoittamaan 1,5 vuorokauden ero (3,5 ja 5,0 vrk) hengityslaitehoidon kestossa ryhmien välillä. Satunnaistaminen tapahtui suljettujen kirjekuorien avulla. 4 potilasta sulkeutui lopullisesta analyysistä, 153 (49 %) potilasta sai ohjeistetun sedaation ja 159 (51 %) potilasta kontrolliryhmässä tavanomaisen sedaation.

Ensi- tai toissijaisten päätemuuttujien osalta ryhmien välillä ei ollut tilastollisia eroja. Hengityslaitehoidon mediaanikesto oli hoitoryhmässä 79 tuntia (95 % luottamusväli 56–93 tuntia) ja kontrolliryhmässä 58 tuntia (95 % luottamusväli 44–78 tuntia) (p = 0,20). Tehohoidon kesto oli hoitoryhmässä 94 tuntia (vaihteluväli 2–1 106) ja kontrolliryhmässä 88 tuntia (vaihteluväli 14–962) (p = 0,58), sairaalahoidon kesto hoitoryhmässä 13 vrk (1–113) ja kontrolliryhmässä 13 vrk (1–365). Myöskään teho tai sairaalahoitokuolleisuudessa tai trakeostomioiden tai tahattomien ekstubaatioiden määrissä ei ollut tilastollista eroa ryhmien välillä.

  • Tutkimuksen laatu: kelvollinen
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: hyvä

Kommentti: Sokkoutusta luonnollisesti ei voitu tehdä. Ei mainintaa, olivatko tulosten arvioijat sokkoutettuja annetulle hoidolle.

Neljällä amerikkalaisella teho-osastolla 336 hengityslaitehoitoa tarvitsevaa potilasta satunnaistettiin kahteen ryhmään «Girard TD, Kress JP, Fuchs BD ym. Efficacy and safety of a paired sedation and ventilator weaning protocol for mechanically ventilated patients in intensive care (Awakening and Breathing Controlled tr»4: interventioryhmässä (n = 168) pyrittiin päivittäin ensin sedaatiokatkoon ja sitten spontaanihengitystestin jälkeen ekstubaatioon. Kontrolliryhmässä (n = 168) sedaatio toteutettiin kliinisen käytännön mukaan ja päivittäin pyrittiin spontaanihengitystestin jälkeen ekstubaatioon.

Tutkimukseen arvioitiin 1 658 potilasta ajalta lokakuu 2003 – maaliskuu 2006, ja näistä 336 potilasta satunnaistettiin tutkimusryhmiin. Tutkimuksen sisäänottokriteereinä olivat ≥ 18 vuoden ikä ja vähintään 12 tuntia kestävä hengityslaitehoito. Interventioryhmän lopulliseen analyysiin jäi 167 potilasta ja kontrolliryhmän 168 potilasta.

Ensisijainen päätemuuttuja oli ventilaattorivapaiden vuorokausien määrä 28 vuorokauden aikana, toissijaisia päätemuuttujia olivat tehohoidon ja sairaalahoidon kesto, 28 vuorokauden ja 1 vuoden kuolleisuus sekä kooman ja deliriumin kesto. Voimalaskelman oletuksena oli, että kontrolliryhmässä ventilaattorivapaiden vuorokausien keskiarvo olisi 12,9 vrk ± 10,4 vrk ja vaadittaisiin 334 potilasta osoittamaan 25 % lisäys ventilaattorivapaiden vuorokausien keskiarvossa (16,1 vrk) 80 % voimalla ja 5 % harhariskillä.

Ventilaattorivapaiden vuorokausien keskiarvo oli interventioryhmässä 14,7 ± 0,9 vrk ja kontrolliryhmässä 11,6 ± 0,9 vrk (p = 0,02), ventilaattorivapaiden päivien ero 3,1 (95 % luottamusväli 0,7–5,6) vrk, (p = 0,02). Interventioryhmän tehohoitoajan mediaani 9,1 (IQR 5,1–17,8) vrk ja kontrolliryhmän 12,9 (IQR 6,0–24,2) vrk (p= 0,01), sairaalahoidon keston mediaani interventioryhmässä 14,9 (IQR 8,9–26,8) ja kontrolliryhmässä 19,2 (IQR 10,3–NA) (p = 0,04). 1 vuoden kuolleisuus oli interventioryhmässä 44 % ja kontrolliryhmässä 58 % (p = 0,01), HR 0,68 (95 % luottamusväli 0,50–0,929, NNT-luku 7,4 (95 % luottamusväli 4,2–35,5). Kooman kesto interventioryhmässä oli myös tilastollisesti merkitsevästi lyhyempi.

  • Tutkimuksen laatu: tasokas
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: hyvä

Kommentti: Sokkouttaminen ei luonnollisesti mahdollista. Monikeskustutkimus parantaa tulosten yleistämistä.

Tämä teksti on linkitetty seuraaviin artikkeleihin:

  • Hengitysvajaus (äkillinen) 1

Kirjallisuutta

  1. Brook AD, Ahrens TS, Schaiff R ym. Effect of a nursing-implemented sedation protocol on the duration of mechanical ventilation. Crit Care Med 1999;27:2609-15 «PMID: 10628598»PubMed
  2. Kress JP, Pohlman AS, O'Connor MF ym. Daily interruption of sedative infusions in critically ill patients undergoing mechanical ventilation. N Engl J Med 2000;342:1471-7 «PMID: 10816184»PubMed
  3. Bucknall TK, Manias E, Presneill JJ. A randomized trial of protocol-directed sedation management for mechanical ventilation in an Australian intensive care unit. Crit Care Med 2008;36:1444-50 «PMID: 18434914»PubMed
  4. Girard TD, Kress JP, Fuchs BD ym. Efficacy and safety of a paired sedation and ventilator weaning protocol for mechanically ventilated patients in intensive care (Awakening and Breathing Controlled trial): a randomised controlled trial. Lancet 2008;371:126-34 «PMID: 18191684»PubMed
Käypä hoito -suositukset ovat riippumattomia, tutkimusnäyttöön perustuvia kansallisia hoitosuosituksia. Lue lisää
KÄYPÄ HOITO -SUOSITUS Hengitysvajaus (äkillinen)
LINKKIEN TYYPIT JA VÄRIKOODIT
Kirjallisuusviite
Kuva
Linkki toiselle sivustolle
Lisätietoa
Näytönastekatsaus
PDF-tiedosto
PubMed-abstrakti
Taulukko