KH2014 Suositus KH2014 Suositus

Tulosta

PEEP-tason säätö hengitysmekaanisten mittausten perusteella

Näytönastekatsaukset
22.4.2006
Tero Varpula

Näytön aste: D

Paine-tilavuuskäyrän määrittäminen optimaalisen PEEP-tason löytämiseksi saattaa olla hyödyllistä hengityslaitehoitoon liittyvän lisävaurioitumisen ehkäisyssä yhdistettynä matalaan kertahengitystilavuuteen ALI/ARDS-potilailla.

Eurooppalaisessa monikeskustutkimuksessa «Ranieri VM, Giunta F, Suter PM ym. Mechanical ventilation as a mediator of multisystem organ failure in acute respiratory distress syndrome. JAMA 2000;284:43-4 »1 tutkittiin PV-käyrien antaman informaation hyödyntämistä PEEP:n säätämisessä ARDS-potilailla. Tutkimukseen otettiin 44 ARDS-potilasta, jotka satunnaistettiin hoitoryhmään (n = 18) ja kontrolliryhmään (n = 19). Hoitoryhmässä ventilaattori säädettiin staattisen PV-käyrän mukaan; PEEP asetettiin 2 – 3 cmH2O mitattua alataipumapistettä (LIP) korkeammalle ja kertatilavuus 5 – 8 ml/kg. Jos PV-käyrässä nähtiin ylätaipumapiste (UIP), ei tätä painetasoa ylitetty. Kontrolliryhmässä PEEP asetettiin ns. PEEP-kokeessa parhaan hapetuksen tuottavalle painetasolle välillä 3 – 15 cmH2O. Kertatilavuus säädettiin siten, että hengitystaajuudella 10 – 15 saavutettiin normaali hiilidioksiditaso.

Päämuuttujia tutkimuksessa olivat proinflammatoristen pitoisuuksien muutokset BAL-huuhteessa ja veressä tutkimuksen alun ja 36 tunnin välillä. Hoitoryhmässä pitoisuudet jäivät merkittävästi matalammaksi viitaten ryhmien väliseen eroon keuhkojen lisävaurioitumiseen mekaaniseen ventilaatioon liittyen. Käytetty PEEP-tasoa oli hoitoryhmässä merkitsevästi korkeampi (14.8 cmH2O ± 2.7) kuin kontrolliryhmässä (6.5 ± 1.7). Myös kertatilavuudet poikkesivat hoitoryhmässä 7.6 ± 1.1 ml/kg ja kontrolliryhmässä 11.1 ± 1.9 ml/kg. Hoitoryhmän valtimoveren pH oli matalampi ja hiilidioksiditaso korkeampi kuin kontrolliryhmässä. Hapetus ei poikennut ryhmissä. Kliinisiä lopputulosmuuttujia ei raportoitu.

  • Tutkimuksen laatu: hyvä
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: huono
  • Kommentti: Tutkimuksessa yhdistetään kaksi interventioita; matala kertahengitystilavuus ja PV-käyrän mukaan säädetty (korkea) PEEP. Tämä oleellisesti vaikeuttaa johtopäätösten tekoa. Tulehduksen mediaattoreiden käyttö lopputulosmuuttujana on riittämätön kliinisten johtopäätösten tekoon. Tutkimuksen voimaa ei oltu mitoitettu muihin loppumuuttujiin.

Brasilialaisessa yhden keskuksen tutkimuksessa «Amato MB, Barbas CS, Medeiros DM ym. Effect of a protective-ventilation strategy on mortality in the acute respiratory distress syndrome. N Engl J Med 1998;338:347-54 »2 käytettiin vastaavaa interventioita etenevässä, satunnaistetussa tutkimuksessa ARDS-potilailla. Hoitoryhmässä (n = 29) PEEP staattinen PV-käyrä mitattiin tutkimuksen alussa ja tutkimuksen ajaksi PEEP säädettiin LIP:n yläpuolelle 2 cmH2O. Kertahengitystilavuus oli matala alle 6 ml/kg. Kontrolliryhmässä (n = 24) PEEP säädettiin kliinisesti arvioidun riittävän hapetuksen tuottavalle tasolle ja kertahengitystilavuus oli hyvin suuri: 12 ml/kg.

Tutkimuksen päätulokset olivat kuolleisuus ja mekaanisen ventilaation kesto. Molempiin saatiin merkitsevä tulos hoitoryhmän hyväksi. 28 päivän kuolleisuus kohdalla oli 38 % hoitoryhmässä ja 71 % kontrolliryhmässä, mutta sairaalakuolleisuudessa ero ei ollut merkitsevä.

  • Tutkimuksen laatu: kohtalainen
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: heikko. Kontrolliryhmän kuolleisuus oli hyvin suuri. Molemmissa ryhmissä tapahtui paljon morbiditeettia ja mortaliteettia aiheuttaneita komplikaatioita. Potilaat olivat ARDS-potilaita, joiden taustasairauksina oli Suomessa esiintymättömiä tauteja (muun muassa skitsostomiaasi).
  • Kommentti: Tämäkin tutkimus yhdistää kaksi interventioita. Tutkimuksen voima ei riitä mortaliteetin osoittamiseen ja kontrolliryhmän ylikuolleisuus herättää epäilyjä.

Kirjallisuutta

  1. Ranieri VM, Giunta F, Suter PM ym. Mechanical ventilation as a mediator of multisystem organ failure in acute respiratory distress syndrome. JAMA 2000;284:43-4 «PMID: 10872010»PubMed
  2. Amato MB, Barbas CS, Medeiros DM ym. Effect of a protective-ventilation strategy on mortality in the acute respiratory distress syndrome. N Engl J Med 1998;338:347-54 «PMID: 9449727»PubMed
Käypä hoito -suositukset ovat riippumattomia, tutkimusnäyttöön perustuvia kansallisia hoitosuosituksia. Lue lisää
LINKKIEN TYYPIT JA VÄRIKOODIT
Kirjallisuusviite
Kuva
Linkki toiselle sivustolle
Lisätietoa
Näytönastekatsaus
PDF-tiedosto
PubMed-abstrakti
Taulukko