KH2014 Suositus KH2014 Suositus

Tulosta

Kertahengitystilavuuden tai sisäänhengityspaineen rajoittaminen mekaanisen ventilaation aikana ARDS-potilailla

Näytönastekatsaukset
17.1.2014
Tero Varpula

Näytön aste: B

ARDS:ään liittyvässä hengitysvajauksessa kertahengitystilavuuden rajoittaminen alle 7 ml/kg:aan sekä sisäänhengitystiepaineen rajoittaminen alle 30 cmH2O:een ilmeisesti pienentää kuolleisuutta.

Äkillisen hengitysvajauksen kohdalla on todettu, että hoidossa käytetty mekaaninen ventilaatio on koe-eläinmalleissa ja useissa kokeellisissa asetelmissa johtanut keuhkojen lisävaurioitumiseen, jos hoito on toteutettu niin, että on käytetty suuria kertahengitystilavuuksia tai korkeita sisäänhengitystiepaineita. Hoitoa, joka toteutetaan niin, että pyritään välttämään keuhkojen lisävaurioitumista, kutsutaan keuhkoja säästäväksi hengityslaitestrategiaksi (”lung protective ventilation strategy”) tai tilavuus-painerajoitetuksi ventilaattorihoidoksi. Näiden hoitojen toteuttamista on tutkittu useissa satunnaistetuissa tutkimuksissa, ja tutkimuksista on edelleen laadittu useita meta-analyysejä.

Cochrane-katsauksessa keuhkoja säästävää hengityslaitestrategiaa analysoitiin alun perin vuonna 2003 julkaistussa katsauksessa, jota päivitettiin vuonna 2007 «Petrucci N, Iacovelli W. Ventilation with lower tidal volumes versus traditional tidal volumes in adults for acute lung injury and acute respiratory distress syndrome. Cochrane Database Syst Rev 2003;»1. Nyt meta-analyysin kirjallisuushaku kattaa tietokannat MEDLINE, EMBASE, CINAHL ja the Web of Science vuoteen 2006 asti. Hakua on täydennetty tehohoidon alan lehtien käsihaulla ja “harmaan kirjallisuuden” läpikäymisellä. Meta-analyysiin on valittu satunnaistettuja tutkimuksia, joihin on otettu ALI:n tai ARDS:n kriteerit täyttäviä aikuispotilaita. Matalan tilavuuden ja paineen interventioryhmässa tasennepaineeksi on hyväksytty 30 cm H2O tai alle ja kertatilavuudeksi 7 ml/kg tai alle. Tutkimuksissa kontrolliryhmässä on käytetty kertahengityksenä 10–15 ml/kg tilavuuksia.

Meta-analyysiin sisällytettiin päivityksen jälkeen yhteensä kuusi tutkimusta, joissa oli yhteensä 1 297 potilasta. Tutkimuksissa oli kliinistä heterogeenisyyttä, kuten kahden tutkimuksen korkeat tasannepaineet ja seuranta-ajan pituuden vaihtelevuus. Ko-interventioiden kuvaus on kaikissa tutkimuksissa puutteellinen. Näistä syistä johtuen on tutkimusten yhdistäminen ja tuloksen tulkinta vaikeaa.

Pääloppumuuttujana meta-analyysissä pidettiin 28 päivän kuolleisuutta. Tässä muuttujassa havaittiin merkittävä lasku interventioryhmässä: relative risk (RR) 0,74 (95 % luottamusväli 0,61–0,88) sairaalakuolleisuuden suhteen. Suhteellinen kuoleman riskin vähenemä oli 0,80 (95 % luottamusväli 0,69–0,92). Jos kontrolliryhmässä käytetyt tasannepaineet olivat 31 cmH2O tai vähemmän, ei kuolleisuudessa havaittu eroja; RR 1,13 (95 % luottamusväli 0,88–1,45). Tutkimusten raportointitavoista johtuen morbiditeetistä tai pitkäaikaisennusteesta ei voitu tehdä analyysejä.

  • Tutkimuksen laatu: tasokas
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: kohtalainen

Kommentti: Meta-analyysin metodiikka on tasokas. Meta-analyyseihin otettujen tutkimusten metodologia on varsin vaihteleva ja yhteenlaskettukin potilasmäärä kuitenkin varsin pieni. Tutkimukset käsittelevät vain ALI- tai ARDS-potilaita. Useimpien tutkimusten kontrolliryhmien saama hoito ei edusta nykyistä tavanomaista hoitoa.

Aihetta käsitellyistä meta-analyyseistä toistaiseksi tuoreimmassa «Burns KE, Adhikari NK, Slutsky AS ym. Pressure and volume limited ventilation for the ventilatory management of patients with acute lung injury: a systematic review and meta-analysis. PLoS One 2011;6:»2 käytettiin etukäteisesti kuvattua tiedonhakustrategiaa ja näytönasteen arviointia GRADE-järjestelmällä. Meta-analyysia varten tiedonhaku suoritettiin tietokannoista Medline (1966 – heinäkuu 2010), EMBASE (1980 – heinäkuu 2010), HEALTHSTAR (1975 – heinäkuu 2010) ja CENTRAL (heinäkuuhun 2010) ilman julkaisukielen rajoituksia. Lisäksi manuaalisesti haettiin relevantit tutkimukset seuraavista lehdistä: American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine, Chest, Intensive Care Medicine ja Critical Care Medicine. Tähän meta-analyysin päätyi kymmenen tutkimusta, joissa oli yhteensä 1, 749 potilasta.

Päätuloksena meta-analyysissä raportoitiin sairaalakuolleisuutta. Tässä havaittiin merkittävä alentuminen matalan kertatilavuuden ryhmässä suhteellisen riskin sairaalakuolemalle ollessa 0,84 (95 % luottamusväli 0,70–1,00, p = 0,05). Tutkijat pyrkivät analysoimaan myös annos-vaste-riippuvuutta. Tätä vaikeuttaa kuitenkin se, että tutkimuksissa kontrolliryhmässä käytetyt kertatilavuudet olivat pääosin tavoitellun alueen alapäässä. Interventioryhmässä ei havaittu myöskään barotraumojen esiintyvyyden muutoksia. Hengityslaitehoidon keston, tehohoitoajan tai sairaalahoidon suhteen tutkimusten raportointi osoittautui niin epäyhtenäiseksi, ettei näitä raportoitu meta-analyysissä. Matalan kertatilavuuden ryhmässä raportoitiin kontrolliryhmää merkittävästi enemmän lihasrelaksanttien käyttöä ja asidoosin ilmaantuvuutta.

  • Tutkimuksen laatu: tasokas
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: hyvä

Kommentti: Tähän tutkimukseen otettiin mukaan neljä uudempaa tutkimusta, jotka eivät olleet mukana Cochrane-ryhmän meta-analyysin päivityksessä. Tulos vahvistaa matalan kertatilavuuden käytön vaikuttavuutta kuolleisuuden vähentämisessä ARDS-potilailla. Tutkimusten heterogeenisyys vaikeuttaa edelleen kuitenkin tulosten tulkintaa ja yleistettävyyttä. Intervention hyöty on osoittamatta lievää ARDS:ää sairastavilla ja erityisesti niillä potilailla joilla ei esiinny keuhkomekaniikan häiriötä; ts. hengitysjärjestelmän komplianssi on hyvä tai normaali.

Surviving Sepsis Campaing (SSC) on kansainvälisten tehohoidon tieteellisten järjestöjen yhteenliittymä vaikean sepsiksen ja septisen sokin hoitoon liittyvien hoito-ohjeiden laatimiseksi «Dellinger RP, Levy MM, Rhodes A ym. Surviving Sepsis Campaign: international guidelines for management of severe sepsis and septic shock, 2012. Intensive Care Med 2013;39:165-228 »3. Suositusten laadinnassa käytetään GRADE-metodologiaa. SSC:n tuoreimmassa päivityksessä käsitellään sepsikseen liittyvän ALI:n ja ARDS:n ventilaattorihoitoa. SSC suosittaa (= metodoligisesti vahva suositus) kertahengitystilavuuden rajoittamista 6 ml/ihannepainokilo. Näytönaste suositukselle on 1A. SSC suosittaa sisäänhengityksen tasannepaineen rajoittamista alle 30 cmH20, kun käytetään kontrolloitu ventilaatioita. Näytönaste tälle suositukselle on 1B.

  • Tutkimuksen laatu: tasokas
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: hyvä

Kommentti: SSC on hyvin laajan työryhmän suositus ja perustuu kattavaan kirjallisuuden arviointiin. Vahvaan suositukseen päätyminen edellyttää laajaa hyväksyntää kansainväliseltä paneelilta. On kuitenkin huomioitava, että suositus on laadittu vain sepsikseen liittyvän ARDS:n osalta.

Tämä teksti on linkitetty seuraaviin artikkeleihin:

  • Hengitysvajaus (äkillinen) 1

Kirjallisuutta

  1. Petrucci N, Iacovelli W. Ventilation with lower tidal volumes versus traditional tidal volumes in adults for acute lung injury and acute respiratory distress syndrome. Cochrane Database Syst Rev 2003;3:CD003844 «PMID: 12917991»PubMed
  2. Burns KE, Adhikari NK, Slutsky AS ym. Pressure and volume limited ventilation for the ventilatory management of patients with acute lung injury: a systematic review and meta-analysis. PLoS One 2011;6:e14623 «PMID: 21298026»PubMed
  3. Dellinger RP, Levy MM, Rhodes A ym. Surviving Sepsis Campaign: international guidelines for management of severe sepsis and septic shock, 2012. Intensive Care Med 2013;39:165-228 «PMID: 23361625»PubMed
Käypä hoito -suositukset ovat riippumattomia, tutkimusnäyttöön perustuvia kansallisia hoitosuosituksia. Lue lisää
KÄYPÄ HOITO -SUOSITUS Hengitysvajaus (äkillinen)
LINKKIEN TYYPIT JA VÄRIKOODIT
Kirjallisuusviite
Kuva
Linkki toiselle sivustolle
Lisätietoa
Näytönastekatsaus
PDF-tiedosto
PubMed-abstrakti
Taulukko