KH2014 Suositus KH2014 Suositus

Tulosta

Sykkeen- vai rytminhallinta uusiutuvan eteisvärinän hoidossa

Näytönastekatsaukset
23.1.2014
Matti Halinen

Näytön aste: A

Sykkeenhallinta on eteisvärinässä parempi vaihtoehto kuin rytminhallinta aivohalvauksien ja kokonaiskuolleisuuden suhteen, mutta hoidot ovat samanarvoisia kuolleisuuden ja potilaiden elämänlaadun suhteen.

Testa ja kumppanit etsivät systemaattista kirjallisuushakua käyttäen tutkimukset, joissa oli verrattu kammiotaajuuden tai sykkeen hallintaa lääkkeellisin keinoin sinusrytmin ylläpitämiseen lääkkeellisin tai elektrofysiologisin keinoin «Testa L, Biondi-Zoccai GG, Dello Russo A ym. Rate-control vs. rhythm-control in patients with atrial fibrillation: a meta-analysis. Eur Heart J 2005;26:2000-6 »1. Tutkimus otettiin analyysiin mukaan, jos hoito oli valittu satunnaisesti, potilaat otettu mukaan joko ensimmäisen tai uusiutuneen eteisvärinän vuoksi ja jos tulokset oli julkaistu sen mukaan, kuinka paljon potilaita oli satunnaistettu kuhunkin ryhmään (intention-to-treat). Tutkimus suljettiin pois tarkastelusta, jos hoidon valinta ei ollut satunnaistettu, jos hoitoryhmillä oli merkittäviä eroja ja jos seurannasta oli jäänyt pois yli 20 % satunnaistetuista.

Meta-analyysiin päätyi viisi satunnaistettua tutkimusta kirjallisuushaussa todetuista 319 viitteestä. Tutkimuksissa oli 5 239 potilasa ja 16 207 potilasvuotta.

Roy ja kumppanit tekivät kontrolloidun tutkimuksen «Roy D, Talajic M, Nattel S ym. Rhythm control versus rate control for atrial fibrillation and heart failure. N Engl J Med 2008;358:2667-77 »2, jossa verrattiin rytmin- ja sykkeenhallinnan vaikutusta sydämen vajaatoimintaa sairastavien eteisvärinäpotilaiden ennusteeseen.

Tutkimusten potilasaineistot ja tutkimuksissa käytetyt hoidot ilmenevät taulukoista « Kuuden tutkimuksen aineisto.»1 ja « Tutkimusten päätetapahtumat, seuranta-aika ja sykkeen ja rytminhallinnassa käytetyt lääkkeet.»2.

Viidessä edellä mainitusta tutkimuksista «Testa L, Biondi-Zoccai GG, Dello Russo A ym. Rate-control vs. rhythm-control in patients with atrial fibrillation: a meta-analysis. Eur Heart J 2005;26:2000-6 »1 kokonaiskuolleisuus ja tromboembolisten aivohalvauksien ilmaantumisen vaara oli merkitsevästi pienempi sykkeenhallintaryhmässä kuin rytmihallintaryhmässä; vedonlyöntisuhde (OR) oli 0,85 ja sen luottamusvälit 0,73–0,98, P = 0,03. Kuolleisuuden (OR 0,87; 95 % luottamusväli 0,74–1,02, P=1,02) ja tromboembolisten aivohalvauksien (OR 0,8, 95 % luottamusväli 0,6–1,07, P=1,14) suhteen ero ei ollut tilastollisesti merkitsevä.

AF-CHF -tutkimuksessa (R9) kuolleisuus sykkeenhallintaryhmässä oli 25 % ja rytminhallinta ryhmässä 27 % (p = 0,59) eikä aivohalvauksien ilmaantumisessa todettu eroa tässä tutkimuksessa.

Näissä kuudessa satunnaistetussa ja kontrolloidussa tutkimuksessa ennuste ja elämänlaatu olivat keskimäärin samaa luokkaa kammiovasteen hidastamiseen pyrkivän sykkeenhallinnan kuin toistuvien kardioversioiden ja rytmihäiriölääkityksen avulla sinusrytmin säilyttämiseen tähtäävän rytminhallinnan aikana. Vaikeaoireiset potilaat oli osasta tutkimuksista suljettu pois. Myös potilaat, jotka eivät halunneet sykkeenhallintaryhmään, suljettiin pois. Toissijaisissa päätetapahtumissa (muun muassa elämänlaatu) ei ollut eroja hoitoryhmien välillä..

  • Tutkimuksen laatu: tasokas
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: hyvä
Taulukko 1. Kuuden tutkimuksen aineisto.
Tutkimus Potilaiden lukumäärä (lkm) Sykkeen-hallinta (lkm) Rytmin hallinta (lkm) Keski-ikä (v) Tärkeimmät poissulkemisen syyt / potilaiden valikointi
PIAF «Wyse DG, Waldo AL, DiMarco JP ym. A comparison of rate control and rhythm control in patients with atrial fibrillation. N Engl J Med 2002;347:1825-33 »3 252 125 125 62 Sydämen vajaatoiminta NYHA 4, epästabiili angina pectoris, akuutti sydäninfarkti < 30 vrk, syketaajuus < 50/min eteisvärinässä, sairassinussolmuke, WPW-syndrooma, ohitus- tai läppäleikkaus < 3 kk, sydämen sisäinen trombi, sentraalinen tai perifeerinen embolisaatio < 6 kk, kontraindikaatio antikoagulaatiohoidolle.
STAF «Carlsson J, Miketic S, Windeler J ym. Randomized trial of rate-control versus rhythm-control in persistent atrial fibrillation: the Strategies of Treatment of Atrial Fibrillation (STAF) study. J Am Co»4 200 100 100 66 Pysyvä eteisvärinä > 2 v, vasen eteinen > 70 mm, LVEF < 20 %, kohtauksittainen eteisvärinä, WPW-syndrooma, aiempi a-v solmukkeen ablaatio.
RACE «Van Gelder IC, Hagens VE, Bosker HA ym. A comparison of rate control and rhythm control in patients with recurrent persistent atrial fibrillation. N Engl J Med 2002;347:1834-40 »5 522 256 266 68 Eteisvärinän kesto > 1 v, sydämen vajaatoiminta NYHA 4, aiemmin implantoitu tahdistin, vaikea yleissairaus ja aikaisempi amiodaronihoito.
AFFIRM «Corley SD, Epstein AE, DiMarco JP ym. Relationships between sinus rhythm, treatment, and survival in the Atrial Fibrillation Follow-Up Investigation of Rhythm Management (AFFIRM) Study. Circulation 20»6 4 060 2 027 2 033 70 Vasta-aihe antikoagulaatiohoidolle.
Tutkimukseen otettiin potilaita, joilla oli suuri aivohalvauksen vaara (hypertensio, diabetes, sydämen vajaatoiminta, aikaisempi TIA tai aivoverenkierron häiriö tai systeeminen embolisaatio, vasen eteinen > 50 mm, tai LVEF < 40 %.
HOT CAFÉ «Hohnloser SH, Kuck KH, Lilienthal J. Rhythm or rate control in atrial fibrillation--Pharmacological Intervention in Atrial Fibrillation (PIAF): a randomised trial. Lancet 2000;356:1789-94 »7 205 101 104 61 Vasta-aihe rytmihäiriölääkkeiden käytölle, rytmihäiriö, jolla oli ohimenevä aiheuttaja, kilpirauhasen toiminnan häiriö, raskaus tai imetys, sydäninfarktista < 3 kk, akuutti myokardiitti, sydänkirurgia, NYHA 4 sydämen vajaatoiminta, vaikea hypertensio, aikaisempi hemorraginen tai iskeeminen aivohalvaus, mitraalistenoosi tai muu leikattava läppävika, RR-välien kesto < 3 sek, kammiotaajuus eteisvärinässä < 90/min ilman hidastavaa lääkitystä, haarakatkos, pitkä QT-aika, alkoholismi, vasta-aihe antikoagulaatiohoidolle, maksa-, munuais- tai keskushermoston vaurio, vaikea keuhkosairaus tai muu yleissairaus, jossa odotettu elinikä oli < 1 v
AF-CHF «Roy D, Talajic M, Nattel S ym. Rhythm control versus rate control for atrial fibrillation and heart failure. N Engl J Med 2008;358:2667-77 »2 1 376 694 682 66 Eteisvärinän kesto < 12 kk, ohimenevä eteisvärinän tai sydämen vajaatoiminnan syy, oireinen sydämen vajaatoimintan < 48 t satunnaistamiseen, rytmihäiriölääkkeiden käyttö, 2. tai 3. asteen eteiskammiokatkos, syke < 50 /min, pitkä QT- aika, aikaisemmin tehty av-solmukkeen ablaatio, oletettu sydämensiirto < 6 kk;ssa, dialyysihoito, odotettu elinikä < 1 v.
Tutkimukseen otettiin, jos kaikki alla olevat kolme kohtaa täyttyivät:
LVEF < 35 %, < 6 kk tutkimukseen tulosta,
sydämen vajaatoiminta NYHA 2–4 < 6 kk, sairaalahoito sydämen vajaatoiminnan vuoksi, mutta ei oireita tai LVEF < 25 %
todettu eteisvärinä joko vähintään 6 tunnin ajan tai tarvitsi kardioversion < 6 kk, tai 10 min eteisvärinäjakso potilaalle, jolle oli aikaisemmin tehty rytminsiirto
Taulukko 2. Tutkimusten päätetapahtumat, seuranta-aika ja sykkeen ja rytminhallinnassa käytetyt lääkkeet.
Tutkimus Päätetapahtuma Seuranta-aika (v) Sykkeen hallintaan käytetyt lääkkeet Rytmin kontrolliin käytetyt lääkkeet
PIAF «Wyse DG, Waldo AL, DiMarco JP ym. A comparison of rate control and rhythm control in patients with atrial fibrillation. N Engl J Med 2002;347:1825-33 »3 Oireiden lievittyminen 1 Diltiatseemi Rytminsiirto amiodaronilla tai sähköisesti, minkä jälkeen lukuisia vaihtoehtoisia rytmihäiriölääkkeitä
STAF «Carlsson J, Miketic S, Windeler J ym. Randomized trial of rate-control versus rhythm-control in persistent atrial fibrillation: the Strategies of Treatment of Atrial Fibrillation (STAF) study. J Am Co»4 Kokonaiskuolleisuus, aivoverenkierron tapahtumat, elvytys, systeeminen embolisaatio 1,7 Beetasalpaajia, digitalis, kalsiuminestäjiä, eteiskammiosolmukkeen ablaatio tai modifikaatio, ja tarvittaessa tahdistin Sisäinen tai ulkoinen rytminsiirto, ja sinusrytmin ylläpitoon Vaughan-Williamsin ryhmän 1 lääke tai sotaloli, jos LVEF oli normaali eikä ollut sepelvaltimotautia. Jos LVEF oli heikentynyt tai oli sepelvaltimotauti, käytettiin amiodaronia tai beetasalpaajaa.
RACE «Van Gelder IC, Hagens VE, Bosker HA ym. A comparison of rate control and rhythm control in patients with recurrent persistent atrial fibrillation. N Engl J Med 2002;347:1834-40 »5 Sydän- ja verenkierto kuolleisuus, sairaalahoidot sydämen vajaatoiminnan vuoksi, tromboemboliat, suuret vuodot, tahdistimien asennukset, vakavat hoidon haittavaikutukset 2,3 Digitalis, kalsiuminestäjä, beetasalpaaja tai niiden yhdistelmä Sähköinen rytminsiirto ja sen jälkeen sotaloli, eteisvärinän uusiuduttua ensimmäisen kerran flekainidi ja toisen uusiutumisen (< 6 kk) jälkeen amiodaroni.
AFFIRM «Corley SD, Epstein AE, DiMarco JP ym. Relationships between sinus rhythm, treatment, and survival in the Atrial Fibrillation Follow-Up Investigation of Rhythm Management (AFFIRM) Study. Circulation 20»6 Kokonaiskuolleisuus 3,5 Digitalis, kalsiuminestäjä, beetasalpaaja tai niiden yhdistelmä Rytmihäiriölääkitys hoitavan lääkärin valinnan mukaan: amiodaroni, disopyramidi, flekainidi, morisitsiini, prokainamidi, propafenoni, kinidiini, sotaloli tai niiden yhdistelmä.
HOT CAFÉ «Hohnloser SH, Kuck KH, Lilienthal J. Rhythm or rate control in atrial fibrillation--Pharmacological Intervention in Atrial Fibrillation (PIAF): a randomised trial. Lancet 2000;356:1789-94 »7 Kokonaiskuolleisuus, tromboembolinen aivohalvaus, verenvuodot, rasituksen sieto, uudet sairaalahoidot, lääkehoidon komplikaatiot 1 Beetasalpaajat, kalsiuminestäjät, digoksiini tai niiden yhdistelmä Sähköisen rytminsiirron jälkeen antiarytmisia lääkkeitä
AF-CHF «Roy D, Talajic M, Nattel S ym. Rhythm control versus rate control for atrial fibrillation and heart failure. N Engl J Med 2008;358:2667-77 »2 Sydän- ja verisuonikuolemat, kokonaiskuolleisuus, aivohalvaukset, sydämen vajaatoiminnan vaikeutuminen, sairaalahoidot, elämänlaatu, hoidon kustannukset, 3,1 Beetasalpaajia digitaliksen kanssa sykkeen saamiseksi levossa alle 80 /min ja 6 minuutin kävelytestissä alle 110 /min. Eteiskammiosolmukkeen ablaatiota suositeltiin, jos lääkkein ei sykettä saatu hidastumaan edellä mainittuihin tavoitteisiin.
Antikoagulaatiota suositeltiin kaikille.
Sähköinen rytminsiirto, jos sinusrytmi ei palautunut 6 viikossa rytmihäiriölääkityksen aloittamisesta. Toinen sähköinen rytminsiirto 3 kuukauden kuluttua. Ensisijaisesti käytettiin amiodaronia, ja tarvittaessa käytettiin sotalolia ja dofetilidia. Sähköistä rytminsiirtoa suositeltiin eteisvärinän uusiutuessa. Tahdistin asennettiin, jos hidaslyöntisyys esti rytmihäiriölääkityksen käytön.
Antikoagulaatiota suositeltiin kaikille.

Kommentti: Näiden tutkimustulosten mukaan oireettomille tai lieväoireisille potilaille tehtävistä toistuvista rytminsiirroista voidaan luopua kohtausten lukumäärästä riippumatta, jos potilaalla on jokin seuraavista tekijöistä: ikä yli 65 vuotta, sepelvaltimotauti, verenpainetauti, diabetes, aiempi aivoverenkiertohäiriö tai eteisvärinän kesto yli 6 kuukautta. Rytminhallintaryhmässä todettu lievä kuolleisuuden lisääntyminen johtunee rytmihäiriölääkkeiden haitallisista vaikutuksista ja puutteellisesta antikoagulaatiohoidosta. Tutkimustulokset ovat hyvin sovellettavissa myös suomalaisiin potilasaineistoihin.

Tämä teksti on linkitetty seuraaviin artikkeleihin:

  • Eteisvärinä 1

Kirjallisuutta

  1. Testa L, Biondi-Zoccai GG, Dello Russo A ym. Rate-control vs. rhythm-control in patients with atrial fibrillation: a meta-analysis. Eur Heart J 2005;26:2000-6 «PMID: 15872032»PubMed
  2. Roy D, Talajic M, Nattel S ym. Rhythm control versus rate control for atrial fibrillation and heart failure. N Engl J Med 2008;358:2667-77 «PMID: 18565859»PubMed
  3. Wyse DG, Waldo AL, DiMarco JP ym. A comparison of rate control and rhythm control in patients with atrial fibrillation. N Engl J Med 2002;347:1825-33 «PMID: 12466506»PubMed
  4. Carlsson J, Miketic S, Windeler J ym. Randomized trial of rate-control versus rhythm-control in persistent atrial fibrillation: the Strategies of Treatment of Atrial Fibrillation (STAF) study. J Am Coll Cardiol 2003;41:1690-6 «PMID: 12767648»PubMed
  5. Van Gelder IC, Hagens VE, Bosker HA ym. A comparison of rate control and rhythm control in patients with recurrent persistent atrial fibrillation. N Engl J Med 2002;347:1834-40 «PMID: 12466507»PubMed
  6. Corley SD, Epstein AE, DiMarco JP ym. Relationships between sinus rhythm, treatment, and survival in the Atrial Fibrillation Follow-Up Investigation of Rhythm Management (AFFIRM) Study. Circulation 2004;109:1509-13 «PMID: 15007003»PubMed
  7. Hohnloser SH, Kuck KH, Lilienthal J. Rhythm or rate control in atrial fibrillation--Pharmacological Intervention in Atrial Fibrillation (PIAF): a randomised trial. Lancet 2000;356:1789-94 «PMID: 11117910»PubMed
Käypä hoito -suositukset ovat riippumattomia, tutkimusnäyttöön perustuvia kansallisia hoitosuosituksia. Lue lisää
KÄYPÄ HOITO -SUOSITUS Eteisvärinä
LINKKIEN TYYPIT JA VÄRIKOODIT
Kirjallisuusviite
Kuva
Linkki toiselle sivustolle
Lisätietoa
Näytönastekatsaus
PDF-tiedosto
PubMed-abstrakti
Taulukko