KH2014 Suositus KH2014 Suositus

Tulosta

Hoitotavoite diabeettisessa nefropatiassa tai mikroalbuminuriassa

Näytönastekatsaukset
4.6.2005

Näytön aste: C

Kohonneen verenpaineen hoitotavoite on alle 130/80 mmHg, jos diabetekseen liittyy nefropatia tai mikroalbuminuria.

Tanskassa vuosina 1993 – 2001 tehdyssä avoimessa rinnakkaistutkimuksessa satunnaistettiin 160 tyypin 2 diabeetikkoa tavanomaiseen hoitoon kansallisten hoitosuositusten mukaan (n=80) tai tehostettuun hoitoon (n=80) «Gæde P, Vedel P, Parving H-H, Pedersen O. Intensified multifactorial intervention in patients with type 2 diabetes mellitus and microalbuminuria: the Steno type 2 randomised study. Lancet 1999:353;617»1, «Gæde P, Vedel P, Larsen N ym. Multifactorial intervention and cardiovascular disease in patients with Type 2 diabetes. N Engl J Med 2003:348;383-93»2. Tutkimukseen otettiin mukaan diabeetikot, joilla oli vähintään neljässä näytteessä (24 t:n virtsankeräys) kuudesta mikroalbuminuria 30 – 300 mg/24h. Tutkimuksesta suljettiin pois potilaat, jotka olivat yli 65-vuotiaita tai alle 40-vuotiaita, joilla oli stimuloitu C-peptidipitoisuus <600 mmol/L 6 min kuluttua laskimonsisäisestä glukagoni-injektiosta (1 mg), haiman vajaatoiminta tai haiman vajaatoiminnasta johtuva diabetes, alkoholin väärinkäyttö, ei-diabeettinen munuaissairaus, syöpä tai vakava sairaus, jonka vuoksi elinaikaodotus oli alle neljä vuotta.

Tavanomaisessa hoidossa potilaan oma yleislääkäri hoiti Tanskan lääkäriliiton (Danish Medical Association) suositusten (ilmestynyt 1988, päivitetty 2000) mukaan potilaan multippeleja riskitekijöitä. Omalääkärillä oli mahdollisuus lähettää potilas erikoislääkärin konsultaatioon. Tehostetussa hoidossa tehtiin monitekijäinen interventio, jossa tavoitteena oli verenpaine <140/85 mmHg (päivitetyn suosituksen ilmestymisen jälkeen <130/80 mmHg), glykoitunut hemoglobiini (Hb-A1c) <6.5 %, seerumin kokonaiskolesteroli <4.9 mmol/l (päivitetyn suosituksen ilmestymisen jälkeen <4.5 mmol/l), seerumin triglyseridiarvo <1.7 mmol/l, hoito ACE-estäjällä verenpainetasosta huolimatta (ekvivalenttiannos kaptopriilille 50 mg x 2 tai, jos kontraindisoitu niin ATR-salpaaja ekvivalenttiannos losartaanille 50 mg x 2) sekä aspiriinihoito potilaille, joilla oli ollut iskeeminen sydän- ja verisuonitapahtuma (päivitetyn suosituksen ilmestymisen jälkeen kaikille).

Elintapamuutoksissa tavoitteena oli, että rasvoista saatu energiamäärä on alle 30 prosenttia päivittäisestä kokonaisenergiatarpeesta, ravinnosta saatu tyydyttyneiden rasvojen osuus on alle 10 prosenttia päivän kokonaisenergiatarpeesta. Lisäksi suositeltiin kevyttä tai kohtuukuormitteista liikuntaa vähintään 3 – 5 kertaa viikossa, ja kaikille tupakoitsijoille sekä heidän puolisoilleen tarjottiin mahdollisuutta osallistua tupakasta vieroituskurssille. Tavoitteisiin pyrittiin soveltamalla oppimisterapeuttisesti (behavioraalisesti) elintapamuutoksia.

Lisäksi interventioon kuului tarvittaessa asteittainen lääkehoidon tehostaminen. Jos potilaan Hb-A1c-arvoa ei saatu elintapamuutoksilla kolmen kuukauden aikana arvoon <6.5 %, niin ensimmäisessä vaiheessa ylipainoisille (BMI >25 kg/m2) aloitettiin metformiini (maks. 1 g x 2) ja normaalipainoisille sekä ylipainoisille, joilla oli jokin kontraindikaatio metformiinin aloittamiselle, gliklatsidi (maks. 160 mg x 2), toisessa vaiheessa lääkitykseen lisättiin liikapainoisille gliklatsidi ja normaalipainoisille metformiini ja kolmannessa vaiheessa, jos Hb-A1c oli >7.0 % maksimaalisella oraalisella lääkityksellä, aloitettiin iltainsuliini (NPH) ja samalla ylipainoisilta lopetettiin gliklatsidi ja normaalipainoisilta metformiini (jollei kyseinen lääke ollut ainoa oraalinen diabeteslääke) sekä neljännessä vaiheessa insuliinia annettiin 2 – 4 kertaa päivässä, jos iltainsuliiniannos nousi >80 IU/pvä.

Kohonneen verenpaineen hoitoon lisättiin tarvittaessa (verenpaine >140/85 mmHg kahdessa peräkkäisessä mittauksessa) ACE:n estäjän rinnalle tiatsidi, Ca-salpaaja ja beetasalpaaja. Dyslipidemioita (S-kol >5.0 mmol/l tai kombinoitu dyslipidemia) hoidettiin atorvastatiinilla (maks. 80 mg tai ekvivalentilla annoksella toista statiinia) ja fibraatteja käytettiin isoloidussa hypertriglyseridemiassa (S-tg >4.0 mmol/l). Interventioryhmän hoito toteutettiin diabetekseen erikoistuneella vastaanotolla. Keskimäärin interventioryhmässä tarjottiin erikoislääkärin konsultaatiota kolmen kuukauden välein.

Ensisijaisina päätetapahtumina olivat fataalit sydän- ja verisuonitapahtumat, ei-fataalit sydäninfarktit, ei-fataalit aivohalvaukset, revaskularisaatio ja iskemian vuoksi tehdyt amputaatiot sekä periferisen ateroskleroottisen valtimotaudin vuoksi tehdyt verisuonikirurgiset leikkaukset.

Keskimääräinen seuranta-aika oli 7.8 vuotta. 2 % potilaista jäi pois seurannasta. Seurannan aikana 53 (66 %) potilasta tavanomaisen hoidon ryhmästä tapasi ainakin kerran diabeteksen hoitoon erikoistuneen lääkärin, keskimääräinen vuosittainen käyntimäärä oli 3. Ryhmien välillä oli selkeä ero muutoksessa tutkimuksen lopussa Hb-A1c-arvoissa (interventio –0.5 + 0.2 %, + SD vs. kontrolli 0.2 + 0.3 %, p<0.001), plasman glukoosiarvoissa (-2.9 + 0.4 mmol/l vs. –1.0 + 0.6 mmol/l, p<0.001 ), seerumin rasva-arvoissa (kokonaiskolesteroli –1.3 + 0.1 mmol/l vs. –0.08 + 0.2 mmol/l, p<0.001; LDL-kolesteroli –1.2 + 0.1 mmol/l vs. –0.3 + 1.15 mmol/l, p<0.001; triglyseridit –0.5 + 0.15 mmol/l vs. 0.1 + 0.5 mmol/l, p=0.015) sekä systolisessa (-14 + 2 mmHg vrt. –3 + 3 mmHg, p<0.001) ja diastolisessa (-12 + 2 mmHg vrt. –8 + 2 mmHg, p=0.006) verenpaineessa.

Kaikkiaan 118 sydän- ja verisuonitapahtumaa kirjattiin tutkimuksen aikana, joista 85 oli 35 potilaalla tavanomaisen hoidon ryhmästä ja 33 tapahtumaa 19 potilaalla intensiivisen hoidon ryhmästä (hazard ratio HR 0.47, 9 5%:n luottamusväli, LV 0.24-0.73, p=0.008). Diabeettinen nefropatia oli yleisempää tavanomaisen hoidon ryhmässä (HR 0.5, 0.29-0.86, p=0.01). Hypoglykemioiden esiintymisessä ei ollut merkitsevää eroa ryhmien välillä.

Kirjallisuutta

  1. Gæde P, Vedel P, Parving H-H, Pedersen O. Intensified multifactorial intervention in patients with type 2 diabetes mellitus and microalbuminuria: the Steno type 2 randomised study. Lancet 1999:353;617-22
  2. Gæde P, Vedel P, Larsen N ym. Multifactorial intervention and cardiovascular disease in patients with Type 2 diabetes. N Engl J Med 2003:348;383-93
Käypä hoito -suositukset ovat riippumattomia, tutkimusnäyttöön perustuvia kansallisia hoitosuosituksia. Lue lisää
LINKKIEN TYYPIT JA VÄRIKOODIT
Kirjallisuusviite
Kuva
Linkki toiselle sivustolle
Lisätietoa
Näytönastekatsaus
PDF-tiedosto
PubMed-abstrakti
Taulukko