KH2014 Suositus KH2014 Suositus

Tulosta

Verenpaineen kotimittaus

Näytönastekatsaukset
29.9.2009
Raija Sipilä, Ilkka Kantola ja Teemu Niiranen

Näytön aste = A

Kotona itse mitattu verenpaine kuvaa henkilön tavanomaista painetasoa luotettavammin kuin vastaanotto-olosuhteissa mitattu.

Belgiassa vuosina 1997–2002 perusterveydenhuollossa 56 vastaanotolla ja kolmella sairaalan avopoliklinikalla sekä Irlannissa yhdellä verenpaineklinikalla tehtiin tutkimus, jossa selvitettiin verenpaineen kotimittausten ja lääkärin vastaanotolla tehtyjen mittausten vaikutusta kohonneen verenpaineen hoitoon «Staessen JA, Den Hond E, Celis H ym. Antihypertensive treatment based on blood pressure measurement at home or in the physician's office: a randomized controlled trial. JAMA 2004;291:955-64 »1. Potilaat satunnaistettiin joko kotimittaus- (n=203) tai vastaanottoryhmään (n=197). Mukaan tutkimukseen otettiin yli 18-vuotiaat potilaat, joilla oli kohonnut verenpaine ja joilla ei ollut lääkitystä tai joilla oli enintään kaksi verenpainelääkettä käytössä. Potilaat kävivät vielä kahdesti verenpainemittauksessa (joka käyntikerralla kolme peräkkäistä mittausta, joista tarkasteltiin viimeistä mittausta) 2–4 viikon välein, ja heidän lääkehoitonsa pidettiin ennallaan. Potilas voitiin satunnaistaa, jos diastolinen verenpaine (kolmas mittaus) oli molemmilla käynneillä 95–114 mmHg. Potilas hyväksyttiin mukaan myös suuremmilla arvoilla, mutta silloin seurantakäynti tapahtui aiemmin. Hedelmällisessä iässä olevilla naisilla täytyi olla luotettava raskauden ehkäisy käytössä. Tutkimuksesta suljettiin pois potilaat, joilla oli sydämen vajaatoiminta, epästabiili angina pectoris, hypertensiivinen retinopatia (luokka 3 tai 4), sydäninfarkti tai aivohalvaus edeltävän vuoden aikana ennen tutkimuksen aloittamista, vakava ei-kardiovaskulaarinen sairaus (esimerkiksi syöpä, maksakirroosi), S-krea >177 umol/l, mielenterveyden häiriö, riippuvuusongelma tai yötyö.

Kotimittauksissa käytettiin Omronin oskillometristä verenpainemittaria (HEM-705CP). Kotimittausarvona käytettiin seurantakäyntiä edeltävien seitsemän päivän aikana tehtyjen mittausten keski-arvoa. Kotimittausryhmässä potilaat mittasivat verenpaineen 5 minuutin istumisen jälkeen kolmesti, ja mittaukset tehtiin päivittäin kaksi kertaa (aamulla klo 6–10 ja illalla klo 18–22). Vastaanotolla tehty mittaus oli 5 minuutin istumisen jälkeen otettujen kolmen verenpainearvon keskiarvo. Kuuden kuukauden kohdalla ja seuranta-ajan lopussa kaikille tehtiin 24 tunnin ambulatorinen verenpaineen seuranta. Satunnaistamisen jälkeen seurantakäynnit olivat 1 ja 2 kuukauden kuluttua ja sen jälkeen 2 kuukauden välein. Diastolisen verenpaineen tavoitetaso oli 80–89 mmHg. Satunnaistamisen jälkeen kaikki potilaat siirtyivät lääkityksessä monoterapiaan (lisinopriili 10 mg/pvä). Jos diastolinen verenpaine seurantakäynnillä oli >89 mmHg, 80–89 mmHg tai <80 mmHg, niin lääkäri sokkona satunnaistamiselle lisäsi lääkitystä, jätti muuttamatta tai vähensi lääkitystä.

Seurantakäynneillä lääkitystä tehostettiin tarvittaessa: vaihe 1) lisinopriiliannos kaksinkertaistettiin (20 mg/vrk), vaihe 2) lisättiin hydroklooritiatsidi (25 mg/vrk) tai amlodipiini (5 mg/vrk) ja vaihe 3) lisättiin lisinopriili+hydroklooritiatsidi -lääkityksen rinnalle amlodipiini tai lisopriili+amlodipiini -lääkityksen rinnalle pratsosiini (6 mg/vrk). Jos todettiin selkeä vasta-aihe ACE:n estäjälle, hoito aloitettiin atenololilla (50 mg/vrk).

Tulosten arvioinnissa käytettiin seuraavia menetelmiä: verenpainetasot (kotimittauksissa tai vastaanotolla), 24 tunnin ambulatorinen verenpaine, lääkehoidon intensiteetti (lääkkeiden lukumäärä ja annos), EKG:n ja sydämen ultraäänen perusteella sydämen vasemman kammion massa, oirekysely, hoidon kustannukset.

Seuranta-aika oli 1 vuosi. Seurannasta jäi pois 13 % potilaista. Verenpaineen alkutaso oli kotimittausryhmässä 160.8 (SD 18.6) / 101.8 (7.4) mmHg ja vastaanottoryhmässä 159.1 (19.3) / 101.5 (6.5) mmHg. Kotimittaus- ja vastaanottoarvot sekä ambulatorisen verenpainemittauksen arvot pienenivät molemmissa ryhmissä merkitsevästi seurannan aikana (p < 0.001). Ensimmäisellä seurantakäynnillä verenpaineen laskulla ei ollut eroa ryhmien välillä. Ensimmäisen seurantakäynnin jälkeen vastaanottoryhmän potilaat käyttivät suurempia annoksia tutkimuslääkkeitä ja heillä oli enemmän monilääkitystä (p < 0.001).

Kuuden kuukauden seurannan jälkeen vastaanottoryhmässä verenpaineen lasku oli suurempi kuin kotimittausryhmässä ja tämän jälkeen ero pysyi samansuuntaisena. Seurannan lopussa systolisen verenpaineen nettoero ryhmien välillä oli 6.8 mmHg (95 %:n luottamusväli, LV 3.6–9.9, p < 0.001) vastaanottomittauksessa ja kotimittauksessa 4.9 mmHg (2.5–7.4, p < 0.001). Vastaavat luvut diastolisen verenpaineen osalta olivat 3.5 mmHg (1.9–5.1, p < 0.001) ja 2.9 mmHg (1.5–4.3, p < 0.001). Ryhmien välillä ei ollut merkitsevää eroa monilääkityksen käytössä, mutta kotimittausryhmässä näytti olevan vähemmän tarvetta siirtyä monilääkitykseen (38.7 % vrt. 45.1 %, p = 0.14). Seuranta-ajan lopussa useampi kotimittausryhmässä oli lopettanut verenpainelääkityksen (25.6 % vrt. 11.3 %, p < 0.001). Kotimittausryhmässä todennäköisyys lääkityksen lopettamiseen 2.1-kertaistui (1.6–2.8, p < 0.001) jokaista diastolisen verenpaineen 5 mmHg pienempää arvoa kohden lähtötilanteessa. Lisäksi se, ettei aiemmin ollut käytössä verenpainelääkitystä, ennusti lääkityksen lopettamista tutkimuksen aikana kotimittausryhmässä (odds ratio, OR 1.2, LV 1.1–1.2, p < 0.001). Vastaanottoryhmässä vastaavaa merkitystä ei ollut pienemmällä lähtötilanteen verenpaineella (OR 1.3, LV 0.8–2.1, p = 0.21), mutta aiemman verenpainelääkityksen puutteella oli merkitystä (p = 0.004).

Kyselyn perusteella vasemman kammion massa ja oireet eivät eronneet ryhmien välillä. Lääkityskustannukset kuukaudessa sataa hoidettua potilasta kohden olivat vastaanottoryhmässä 2 120 € ja kotimittausryhmässä 1 688 € (p = 0.002) ja kokonaiskustannukset vastaavasti 3 875 € ja 3 522 €, kustannushyöty (cost benefit, %) 9.1 % (0.2-16.9, p=0.04) kotimittauksen eduksi.

Tämän tutkimuksen ongelmana oli, että koti- ja vastaanottoryhmillä oli sama tavoitepaine eli diastolinen verenpaine < 90 mmHg. Kotona mitattu verenpaine on kuitenkin lähes aina hieman vastaanotolla mitattua matalampi, joten kotimittausryhmän tavoitepaineen olisi tullut olla nykysuositusten mukaisesti 85 mmHg «Parati G, Stergiou GS, Asmar R ym. European Society of Hypertension guidelines for blood pressure monitoring at home: a summary report of the Second International Consensus Conference on Home Blood Pr»3. Tämä virhe tutkimussuunnitelmassa todennäköisesti selittää verenpaineen suuremman laskun vastaanottoryhmässä.

  • Tutkimuksen laatu: tasokas
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: hyvä

Vuosia 1966–2003 koskeva meta-analyysi «Cappuccio FP, Kerry SM, Forbes L ym. Blood pressure control by home monitoring: meta-analysis of randomised trials. BMJ 2004;329:145 »2 kotimittauksen vaikutuksesta verenpainetasoihin verrattuna tavanomaisiin verenpainemittauksiin terveydenhuollossa. Tiedonhaussa löytyi 18 satunnaistettua ja kontrolloitua tutkimusta verenpaineen itse- ja kotimittauksista potilailla, joilla oli kohonnut verenpaine. Lähteenä olivat Medline, Embase, Cochrane database of systematic reviews, Database of abstracts of clinical effectiveness, Health technology assessment database, NHS economic evaluation database, TRIP database ja löytyneiden katsausartikkelien kirjallisuusviiteluettelot. Päätetapahtumina olivat verenpaineen (systolinen, diastolinen ja keskipaine) muutos koti- ja terveydenhuollon mittausten välillä seuranta-aikana sekä vastaavasti muutos niiden potilaiden osuudessa, joilla oli verenpaine tavoitetason yläpuolella seurannan päättyessä.

1 359 potilasta oli satunnaistettu kotimittauksiin ja 1 355 kontrolliryhmään eli mittaukseen terveydenhuollon työpisteessä. Intervention kesto vaihteli kahdesta kuukaudesta 36 kuukauteen. 13 tutkimuksessa ilmoitettiin systolisen verenpaineen muutos. Nettomuutos oli 4.2 mmHg (95 %:n luottamusväli, LV 1.5–6.9) edellä mainittujen kahden verenpaineen mittaustavan välillä. Tutkimustulokset olivat heterogeenisia (p < 0.001), ja korjattu nettoero (trim & fill -menetelmä) oli 2.2 mmHg (-0.9–5.3). 16 tutkimuksessa ilmoitettiin diastolisen verenpaineen muutos. Nettomuutos oli 2.4 mmHg (LV 1.2–3.5). Tutkimustulokset olivat heterogeenisia (p = 0.014), ja korjattu nettoero oli 1.9 mmHg (0.6–3.2). Kuudessa tutkimuksessa ilmoitettiin keskipaineen muutos. Nettomuutos oli 4.4 mmHg (2.0–6.8). Kuudessa tutkimuksessa ilmoitettiin niiden potilaiden määrä, jotka saavuttivat verenpaineen tavoitetason seurannan aikana. Kahta mittaustapaa verratessa suhteellinen vaara (relative risk, RR) oli 0.9 (LV 0.80–1.00) ja standardoitu RR 1.11 (1.00–1.24)

  • Tutkimuksen laatu: tasokas
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: hyvä

Tulokset tutkimuksista, joissa verenpaineen kotimittausta on verrattu toimistomittaukseen elinvaurioiden ennustajana, ovat olleet ristiriitaisia «Parati G, Stergiou GS, Asmar R ym. European Society of Hypertension guidelines for blood pressure monitoring at home: a summary report of the Second International Consensus Conference on Home Blood Pr»3. Ohasama-tutkimuksen «Ohkubo T, Asayama K, Kikuya M ym. How many times should blood pressure be measured at home for better prediction of stroke risk? Ten-year follow-up results from the Ohasama study. J Hypertens 2004;22:»4 tulokset osoittivat, että kotona mitattu verenpaine ennusti toimistopainetta paremmin aivohalvauksia. Ohasama-tutkimuksessa 1 491 yli 40-vuotiasta japanilaista henkilöä seurattiin keskimäärin 10.6 vuoden ajan. Kotimittauksen ennustearvo lisääntyi sitä enemmän, mitä enemmän mittauksia oli tehty. 25 mittauksen keskiarvossa 19 mmHg verenpaineen nousu johti 35 % aivohalvausriskin lisääntymiseen. Tutkimuksen alussa mitattu kotiverenpaine (yksi mittaus) korreloi toimistomittausta (kahden mittauksen keskiarvo) paremmin aivohalvausriskiin (19/8 % riskin lisääntyminen/10 mmHg nousu) tutkimuksen alun koti-/toimistomittauksessa.

  • Tutkimuksen laatu: tasokas
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: kohtalainen

Ohasama- ja PAMELA-tutkimus «Sega R, Facchetti R, Bombelli M ym. Prognostic value of ambulatory and home blood pressures compared with office blood pressure in the general population: follow-up results from the Pressioni Arterios»5 ovat osoittaneet, että kotimittaus korreloi toimistopainetta paremmin sydän- ja verisuonitautikuolleisuuteen. PAMELA- tutkimuksessa 2 051:ltä iältään 25–74-vuotiaalta henkilöltä Monzan seudulla mitattiin toimisto-, koti- ja 24 tunnin ambulatorinen verenpaine. Henkilöitä seurattiin 131 kuukautta, jonka aikana heistä 186 kuoli. Näistä kuolemista 56 johtui sydän- ja verisuonitaudeista. Kaikki kolme verenpaineen mittaustapaa korreloivat kuolemiin. Systolinen paine diastolista paremmin ja yöllinen verenpaine päiväaikaista paremmin. Kuolemanriski lisääntyi jyrkemmin tiettyä verenpaineen nousua kohti mitattaessa verenpaine koti- tai ambulatorisella mittauksella kuin toimistomittauksella.

  • Tutkimuksen laatu: kelvollinen
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: hyvä

Terveys 2000 -aineistoon perustuvassa poikkileikkaustutkimuksessa «Niiranen TJ, Jula AM, Kantola IM ym. Comparison of agreement between clinic and home-measured blood pressure in the Finnish population: the Finn-HOME Study. J Hypertens 2006;24:1549-55 »6 2 051:llä iältään 45–74-vuotiaalla henkilöllä todettiin 7.7/3.4 mmHg:n ero toimisto- ja kotimittauksen välillä. Kotimittaukseen verrattuna toimistomittaus yliarvio verenpaineen prevalenssin (48.8 vs 42.5 %, p < 0.001) ja aliarvioi hoitotasapainossa olevat potilaat (28.7 vs 32.8 %, p = 0.11). Mitä korkeampi verenpaine oli, sitä suurempi ero mittausmenetelmien välillä oli.

  • Tutkimuksen laatu: kelvollinen
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: hyvä

Samoin Terveys 2000 -aineistoon perustuvassa poikkileikkaustutkimuksessa «Niiranen T, Jula A, Kantola I ym. Home-measured blood pressure is more strongly associated with atherosclerosis than clinic blood pressure: the Finn-HOME Study. J Hypertens 2007;25:1225-31 »7 758:lla iältään 45–74-vuotiaalla henkilöllä kotimittaus korreloi toimistomittausta paremmin kaulavaltimon intimamediapaksuuteen (systolinen paine 0.34 vs 0.25, p < 0.001, diastolinen paine 0.20 vs 0.07, p < 0.001 ja pulssipaine 0.37 vs 0.27, p < 0.001). Lineaarisessa regressiomallissa ikä, kotona mitattu systolinen paine, seerumin triglyseridit, miessukupuoli, tupakointi, diabetes ja LDL-kolesteroli korreloivat itsenäisesti intimamediapaksuuteen.

  • Tutkimuksen laatu: kelvollinen
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: hyvä

Kolmannessa Terveys 2000 -aineistoon perustuvassa poikkileikkaustutkimuksessa «Niiranen TJ, Jula AM, Kantola IM ym. Home-measured blood pressure is more strongly associated with electrocardiographic left ventricular hypertrophy than is clinic blood pressure: the Finn-HOME study.»8 1 989:llä 45–74-vuotiaalla henkilöllä kotimittaus korreloi toimistomittausta paremmin EKG:stä mitattuihin sekä Sokolow–Lyon-voltteihin (systolinen paine 0.23 vs 0.22, p = 0.60, diastolinen paine 0.17 vs 0.12, p = 0.009), Cornellin voltteihin (systolinen paine 0.30 vs 0.25, p = 0.004, diastolinen paine 0.21 vs 0.12, p < 0.001) sekä Cornellin tuloon (systolinen paine 0.30 vs 0.24, p = 0.001, diastolinen paine 0.22 vs 0.14, p < 0.001). Korrelaatio lisääntyi hieman, kun verenpaine mitattiin kotona useampana päivänä, mutta jo kahden ensimmäisen kotimittauksen keskiarvo korreloi yhtä hyvin tai paremmin kuin toimistomittaus EKG:stä mitattuun vasemman kammion hypertrofiaan.

  • Tutkimuksen laatu: kelvollinen
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: hyvä

Kommentit

Artikkeli Cappuccio FP ym. «Cappuccio FP, Kerry SM, Forbes L ym. Blood pressure control by home monitoring: meta-analysis of randomised trials. BMJ 2004;329:145 »2: Edellä mainitun meta-analyysin tärkeimpinä tuloksina siis todettiin, että verenpaineen kotimittauksilla ja -seurannalla saatiin parempi kohonneen verenpaineen hoitokontrolli ja saavutettiin parempi hoitotavoitteeseen pääsy verrattuna tavanomaisiin terveydenhuollon työntekijöiden tekemiin mittauksiin. Edellä mainittujen kahden menetelmän ero tosin oli kliinisesti pieni (2.2/1.9 mmHg, kun huomioidaan julkaisuharha), mutta silti siitä voi olla lisähyötyä kohonneen verenpaineen hoidossa etenkin väestötasolla.

Artikkeli Sega R ym. «Sega R, Facchetti R, Bombelli M ym. Prognostic value of ambulatory and home blood pressures compared with office blood pressure in the general population: follow-up results from the Pressioni Arterios»5: SVT-kuolemien määrä oli melko pieni, tätä kommentoitiin laajasti, kun tutkimus julkaistiin.

Kirjallisuutta

  1. Staessen JA, Den Hond E, Celis H ym. Antihypertensive treatment based on blood pressure measurement at home or in the physician's office: a randomized controlled trial. JAMA 2004;291:955-64 «PMID: 14982911»PubMed
  2. Cappuccio FP, Kerry SM, Forbes L ym. Blood pressure control by home monitoring: meta-analysis of randomised trials. BMJ 2004;329:145 «PMID: 15194600»PubMed
  3. Parati G, Stergiou GS, Asmar R ym. European Society of Hypertension guidelines for blood pressure monitoring at home: a summary report of the Second International Consensus Conference on Home Blood Pressure Monitoring. J Hypertens 2008;26:1505-26 «PMID: 18622223»PubMed
  4. Ohkubo T, Asayama K, Kikuya M ym. How many times should blood pressure be measured at home for better prediction of stroke risk? Ten-year follow-up results from the Ohasama study. J Hypertens 2004;22:1099-104 «PMID: 15167443»PubMed
  5. Sega R, Facchetti R, Bombelli M ym. Prognostic value of ambulatory and home blood pressures compared with office blood pressure in the general population: follow-up results from the Pressioni Arteriose Monitorate e Loro Associazioni (PAMELA) study. Circulation 2005;111:1777-83 «PMID: 15809377»PubMed
  6. Niiranen TJ, Jula AM, Kantola IM ym. Comparison of agreement between clinic and home-measured blood pressure in the Finnish population: the Finn-HOME Study. J Hypertens 2006;24:1549-55 «PMID: 16877957»PubMed
  7. Niiranen T, Jula A, Kantola I ym. Home-measured blood pressure is more strongly associated with atherosclerosis than clinic blood pressure: the Finn-HOME Study. J Hypertens 2007;25:1225-31 «PMID: 17563535»PubMed
  8. Niiranen TJ, Jula AM, Kantola IM ym. Home-measured blood pressure is more strongly associated with electrocardiographic left ventricular hypertrophy than is clinic blood pressure: the Finn-HOME study. J Hum Hypertens 2007;21:788-94 «PMID: 17637793»PubMed
Käypä hoito -suositukset ovat riippumattomia, tutkimusnäyttöön perustuvia kansallisia hoitosuosituksia. Lue lisää
LINKKIEN TYYPIT JA VÄRIKOODIT
Kirjallisuusviite
Kuva
Linkki toiselle sivustolle
Lisätietoa
Näytönastekatsaus
PDF-tiedosto
PubMed-abstrakti
Taulukko