KH2014 Suositus KH2014 Suositus

Tulosta

Hyperglykemia ja tehohoitopotilaiden kuolleisuus

Näytönastekatsaukset
13.12.2013
Antti-Pekka Loisa ja Jorma Komulainen

Näytön aste = C

Pitkittynyt merkittävä hyperglykemia (yli 8 mmol/l) saattaa lisätä vaikeaa sepsistä sairastavan kuolemanvaaraa.

Lontoolaisella aikuisten sekateholla vuonna 2002 tehdyssä prospektiivisessa seurantatutkimuksessa «Finney SJ, Zekveld C, Elia A ym. Glucose control and mortality in critically ill patients. JAMA 2003;290:2041-7 »1 analysoitiin 523 potilaan veren glukoositasapainon ja insuliinihoidon vaikutusta potilaiden mortaliteettiin. Potilaiden keski-ikä oli 64 vuotta (54–71) ja 72,8 % heistä oli miehiä. 88,3 % potilaista oli leikkauspotilaita (pääosin avosydänkirurgisia). 16,4 %:lla oli sokeritauti.

Potilaiden verensokeri pyrittiin pitämään tasolla 5,0–8,0 mmol/l ja tarvittaessa infusoitiin lyhytvaikutteista insuliinia ennalta sovitun algoritmin mukaisesti. Etukäteen sovittiin kuudesta sokeritasapainon B-Gluk-seurantaluokasta, jotka olivat seuraavat: 1) < 4,4 mmol/l, 2) 4,4–6,1 mmol/l, 3) 6,1–8,0 mmol/l, 4) 8,0–10,0 mmol/l, 5) 10,0–11,1 mmol/l ja 6) > 11,1 mmol/l. Potilaiden viipyminen kussakin luokassa laskettiin. Kaiken kaikkiaan 20 353 verensokerinäytettä otettiin eli keskimäärin 2,96 tunnin välein kultakin potilaalta. Potilaita seurattiin sairaalassaoloajan. Tehohoito kesi keskimäärin 1,8 vuorokautta (kvartiiliväli 0,9–3,7) ja potilas oli sairaalassa keskimäärin 6 vuorokautta (4,5–8,3). Tehokuolleisuus oli 5,2 % ja sairaalakuolleisuus 5,7 %.

Monimuuttujalogistinen regressioanalyysi osoitti, että lisääntynyt insuliini-infuusion tarve oli suorassa yhteydessä tehokuolleisuuteen (OR, 1,02; 95 % luottamusväli 1,01–1,04) luokassa 6,1–8,0 mmol/l. Sama tuli esiin myös muissa luokissa, mikä osoittaa, että vaikutus johtuu ennemmin sokeritasapainon hallinnasta kuin annetun insuliinin määrästä. Regressioanalyysin mukaan hyöty tuli selvimmin esiin, kun veren sokeri oli alle 8,0–11,1 mmol/l.

  • Tutkimuksen laatu: kelvollinen
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: hyvä

Yhdysvaltalaisessa yliopistosairaalassa sekateholla vuosina 2003–2004 tehdyssä prospektiivisessa ei-satunnaistetussa tutkimuksessa «Krinsley JS. Effect of an intensive glucose management protocol on the mortality of critically ill adult patients. Mayo Clin Proc 2004;79:992-1000 »2 seurattiin glukoosikontrolliprotokollan käyttöönoton vaikutuksia tehohoitopotilaiden kuolleisuuteen ja komplikaatioiden syntyyn. 800 peräkkäistä teholle tullutta potilasta ennen protokollan käyttöönottoa ja 800 teholle tullutta potilasta heti protokollan käyttöönoton jälkeen otettiin mukaan tutkimukseen. Verensokerin tavoitetaso oli alle 7,8 mmol/l. Potilasryhmien välillä ei ollut eroa iän, sukupuolen, rodun, sokeritaudin esiintyvyyden, APACHE-tulopisteiden eikä diagnoosijakautumien suhteen.

Protokollan käyttöönoton jälkeen potilaiden verensokerien mitattu keskiarvo laski 8,46 mmol/l:sta (SD, 5,1) 7,26 mmol/l:aan (SD, 3,1), (P < 0,001). Mitattujen yli 11,1 mmol/l verensokeriarvojen määrä laski 56,3 %. Hypoglykemioiden määrässä ei todettu eroa. Sairaalakuolleisuus oli protokollaryhmässä 118/800 (14,8 %) ja kontrolliryhmässä 20,9 %, riskiero -6 % (95 % luottamusväli -10 – -2) (RR 0,71; 95 % luottamusväli 0,57–0,88). Septistä sokkia sairastavien alaryhmässä kuolleisuus oli terapiaryhmässä selkeästi pienempi kuin kontrolliryhmässä, 14/41 (34 %) vs 20/34 (59 %), riskiero -25 % (95 % luottamusväli -47 – -3) (RR 0,58; 95 % luottamusväli 0,35–0,97). Uusien akuuttien munuaisten vajaatoimintojen ilmaantumisissa tuli myös tilastollinen ero 3 vs 12 (P < 0,03), mutta ero ei ollut kliinisesti merkittävä, riskiero -1 % (95 % luottamusväli -2 – -0), (RR 0,25; (95 % luottamusväli 0,07–0,88).

  • Tutkimuksen laatu: kelvollinen
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: kohtalainen

Meta-analyysissä «Pittas AG, Siegel RD, Lau J. Insulin therapy for critically ill hospitalized patients: a meta-analysis of randomized controlled trials. Arch Intern Med 2004;164:2005-11 »3, jossa hakulähteinä olivat Medline (vuodet 1966–2003), Cochrane (vuosi 2003) sekä tutkijoiden oma kirjallisuushaku tärkeimmistä alan julkaisuista, vertailtiin verensokerin tavoitetasoon pyrkivän intensiivisen insuliinihoidon vaikutusta kriittisesti sairaiden potilaiden mortaliteettiin verrattuna perinteiseen hoitokäytäntöön (ei tavoitetasoa). Ennalta määritetyn hakustrategian mukaisesti 941 julkaisusta 35 tutkimusta valittiin mukaan meta-analyysiin. Tutkimusten metodologinen laadukkuus arvioitiin kahdessa itsenäisessä arvioinnissa. Potilaita oli 8 478.

Tavoitetasoon pyrkivä insuliinihoito vähensi lyhyen ajan (sairaala- tai 30 päivää kotiuttamisesta) kuolleisuutta 15 %, RR, 0,85; 95 % luottamusväli 0,75–0,97. Alaryhmäanalyysissä tavoitetasoinsuliinihoito vähensi kuolleisuutta kirurgisilla tehohoitopotilailla, RR, 0,58; 95 % luottamusväli 0,22–0,62 ja sokeritautipotilailla, RR, 0,73; 95 % luottamusväli 0,58–0,90. Ero oli myös lähes merkitsevä akuuttia sydäninfarktia sairastavilla potilailla, RR, 0,84; 95 % luottamusväli 0,71–1,00.

  • Tutkimuksen laatu: kelvollinen
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: hyvä

Tämä näytönastekatsaus on linkitetty seuraaviin artikkeleihin:

  • Sepsis (aikuiset) 1

Kommentit

«Finney SJ, Zekveld C, Elia A ym. Glucose control and mortality in critically ill patients. JAMA 2003;290:2041-7 »1: Kyseessä ei ollut monikeskustutkimus, joten paikalliset olosuhteet voivat vaikuttaa myös tuloksiin. Potilaat pääosin operatiivisia ja hoitoajat melko lyhyet. Sepsispotilaiden osuudesta ei ollut tietoa.

«Krinsley JS. Effect of an intensive glucose management protocol on the mortality of critically ill adult patients. Mayo Clin Proc 2004;79:992-1000 »2: Kyseessä ei ollut monikeskustutkimus, joten paikalliset olosuhteet voivat vaikuttaa myös tuloksiin. Septisiä sokkipotilaita oli potilasaineistossa 4,3 % ja 5,1 %, mutta muuten infektiota tai vaikeaa sepsistä sairastavien potilaiden määrää tai käyttäytymistä ei raportoitu

«Pittas AG, Siegel RD, Lau J. Insulin therapy for critically ill hospitalized patients: a meta-analysis of randomized controlled trials. Arch Intern Med 2004;164:2005-11 »3: Sepsispotilaita ei ollut eritelty. Osassa käsiteltyjä tutkimuksia potilasmäärä olivat alhaiset. Meta-analyysi ei sisältänyt yhtään sellaista satunnaistettua tutkimusta, joka olisi tehty sisätautiteho-osastolla.

Kirjallisuutta

  1. Finney SJ, Zekveld C, Elia A ym. Glucose control and mortality in critically ill patients. JAMA 2003;290:2041-7 «PMID: 14559958»PubMed
  2. Krinsley JS. Effect of an intensive glucose management protocol on the mortality of critically ill adult patients. Mayo Clin Proc 2004;79:992-1000 «PMID: 15301325»PubMed
  3. Pittas AG, Siegel RD, Lau J. Insulin therapy for critically ill hospitalized patients: a meta-analysis of randomized controlled trials. Arch Intern Med 2004;164:2005-11 «PMID: 15477435»PubMed
Käypä hoito -suositukset ovat riippumattomia, tutkimusnäyttöön perustuvia kansallisia hoitosuosituksia. Lue lisää
KÄYPÄ HOITO -SUOSITUS Sepsis (aikuiset)
LINKKIEN TYYPIT JA VÄRIKOODIT
Kirjallisuusviite
Kuva
Linkki toiselle sivustolle
Lisätietoa
Näytönastekatsaus
PDF-tiedosto
PubMed-abstrakti
Taulukko