KH2014 Suositus KH2014 Suositus

Tulosta

Statiinihoito sepelvaltimotautikohtauksen yhteydessä aloitettuna

Näytönastekatsaukset
30.1.2013
Timo Strandberg

Näytön aste = A

Statiinihoito parantaa ennustetta sepelvaltimokohtauksen yhteydessä aloitettuna.

Ruotsalaisessa seurantatutkimuksessa «Stenestrand U, Wallentin L, Swedish Register of Cardiac Intensive Care (RIKS-HIA). Early statin treatment following acute myocardial infarction and 1-year survival. JAMA 2001;285:430-6 »1 tiedot saatiin The Swedish Register of Cardiac Intensive Care -rekisteristä, jonne rekisteröitiin tiedot kaikista koronaaritautihoitoyksiköihin tulevista potilasta. Mukaan otettiin alle 80-vuotiaat, joilla kyseessä oli 1. rekisteröity akuutti sydäninfarkti (AMI) ja jotka kotiutettiin sen jälkeen. Tarkoituksena oli selvittää, vähentääkö sairaalassa aloitettu statiinihoito kuolleisuutta AMI:n jälkeen. Kuolleisuustiedot saatiin kansallisesta kuolinsyyrekisteristä (National Cause of Death Register). Seuranta-aika oli yksi vuosi. Rekisteriin tehtiin 30 240 merkintää ensimmäisen AMI:n sairastaneesta potilaasta, joista 1 303 kuoli ennen kotiutusta. Yli 80-vuotiaita oli 5 983 ja 3 355:lla oli epätäydelliset rekisteritiedot. Jäljelle jäi 19 599 potilasta, joista 5 528 sai statiinia ja 14 071, jotka eivät saaneet. Ryhmät erosivat toisistaan merkitsevästi joidenkin lähtöominaisuuksien osalta. Statiinin saaneet olivat muun muassa nuorempia ja heissä oli vähemmän diabeetikkoja. Keskimäärin statiini aloitettiin 27 %:lle, vaihtelu oli sairaaloittain suuri (12–48 %). Tämän vuoksi jokaiselle potilaalle laskettiin alttiusluku statiinin aloittamiselle.

Ensimmäisen vuoden kohdalla kuolleisuus oli 4,0 % statiini- ja 9,3 % ei-statiiniryhmässä. Regressioanalyysissä, jossa otettiin huomioon sekoittavat tekijät sekä alttiusluku, vaarasuhde oli 0,75 (95 %:n luottamusväli 0,63–0,89; p = 0,001). Tulos oli samanlainen kaikissa alaryhmissä. Selkein se oli 60–69-vuotiailla (vaarasuhde 0,50; luottamusväli 0,36–0,69).

  • Tutkimuksen laatu: kelvollinen
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: hyvä

Toisen seurantatutkimuksen «Aronow HD, Topol EJ, Roe MT ym. Effect of lipid-lowering therapy on early mortality after acute coronary syndromes: an observational study. Lancet 2001;357:1063-8 »2 tarkoituksena oli selvittää, vähentääkö AMI:n jälkeen sairaalassa aloitettu lipidilääkitys kokonaiskuolleisuutta. Kohteena oli kaksi kontrolloitua kaksoissokkotutkimusta: GUSTO IIb (Global Use of Streptokinase or t-PA for Occluded Coronary Arteries) ja PURSUIT (The Platelet Glycoprotein Iib/IIIa in Ustable Angina: Receptor Suppression Using Integrilin Therapy). Näissä tutkimuksissa ei ollut ohjetta lipidilääkityksen aloittamisesta. Tutkimuksissa oli yhteensä 20 809 potilasta, joista 3 653:lle määrättiin lipidilääkitys ja 17 156:lle ei määrätty. Ryhmät erosivat toisistaan merkitsevästi lähtöominaisuuksien osalta. Tämän vuoksi tehtiin analyysi alttiudesta saada lipidilääkitys sekä monitekijäinen regressioanalyysi sekoittavien tekijöiden suhteuttamiseksi.

30 päivän kohdalla kuolleisuus oli pienempi lipidilääkityksen saaneilla, 0,5 % vs 1,0 % (vaarasuhde 0,44; luottamusväli 0,27–0,73; p = 0,001) ja kuuden kuukauden kohdalla 1,7 % vs 3,5 % (vaarasuhde 0,48; luottamusväli 0,37– 0,63; p < 0,0001). Regressioanalyysin jälkeen kuuden kuukauden kohdalla vaarasuhde oli 0,67 (luottamusväli 0,48–0,95; p = 0,023).

  • Tutkimuksen laatu: kelvollinen
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: kohtalainen

Kolmannessa seurantatutkimuksessa «Newby LK, Kristinsson A, Bhapkar MV ym. Early statin initiation and outcomes in patients with acute coronary syndromes. JAMA 2002;287:3087-95 »3 aineistona oli 12 365 sepelvaltimotautikohtauspotilasta, jotka olivat osallistuneet SYMPHONY-trombosyyttilääketutkimuksiin. Potilailla ei ollut statiinilääkitystä ennen kohtausta, ja sen jälkeen se aloitettiin 3 952 potilaalle 7 päivän kuluessa kohtauksesta. Tutkimuksessa verrattiin statiinia varhain saaneiden ja saamattomien ennustetta 90 päivän ja 1 vuoden kohdalla.

Toisin kuin kahdessa edellä mainitussa tutkimuksessa, SYMPHONY-aineistossa ei todettu ennusteellista merkitystä ainakaan vuoteen saakka sillä, oliko saanut statiinia varhain vai ei. 90 päivän kuolleisuuden vaarasuhde oli kuolleisuuden osalta 1,08 (95 % luottamusväli 0,75–1,56) ja 1 vuoden vaarasuhde 0,99 (95 % luottamusväli 0,73–1,33). Statiinihoidosta ei näyttänyt olevan hyötyä niille, joiden seerumin kolesterolin pitoisuus oli akuutissa vaiheessa pieni.

  • Tutkimuksen laatu: kelvollinen
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: kohtalainen

Suurimmassa satunnaistetussa ja lumekontrolloidussa MIRACL-tutkimuksessa «Schwartz GG, Olsson AG, Ezekowitz MD ym. Effects of atorvastatin on early recurrent ischemic events in acute coronary syndromes: the MIRACL study: a randomized controlled trial. JAMA 2001;285:1711-8 »4 tutkittiin, vähentääkö 24–96 tuntia akuutin koronaaritapahtuman jälkeen aloitettu atorvastatiinihoito kuolemia ja nonfataaleja iskeemisiä tapahtumia. Tutkimuksessa satunnaistettiin 3 086 yli 18-vuotiasta, joilla oli ollut epästabiili angina tai non-Q-infarkti, saamaan joko atorvastatiinia 80 mg/vrk (n = 1 538) tai lumetta (n = 1 548). Lisäksi heille neuvottiin National Cholesterol Education Program (NCEP) Step 1 -ruokavalio. Seuranta-aika oli 16 viikkoa. Ensisijaisena päätetapahtumana oli kuolleisuus, nonfataali akuutti sydäninfarkti, sydänpysähdys tai sairaalahoitoa vaativa uusi iskeeminen sydäntapahtuma. Atorvastatiiniryhmästä 0,5 % ja lumeryhmästä 0,2 % jäi pois seurannasta, ja tutkimuslääkettä ei lopuksi käyttänyt 11,2 % vs 10,3 %.

Ensisijainen päätetapahtuma todettiin 14,8 %:lla atorvastatiiniryhmässä ja 17,4 %:lla lumeryhmässä (vaarasuhde 0,84; luottamusväli 0,70–1,00; p = 0,048). NNT (number needed to treat) ensisijaiselle päätetapahtumalle oli 38. Erillisinä ryhminä päätetapahtumista vain sairaalahoitoa vaativa uusi iskeeminen tapahtuma oli merkitsevästi vähentynyt atorvastatiiniryhmässä (6,2 % vs 8,4 %; vaarasuhde 0,74; luottamusväli 0,57–0,95; p = 0,02). Nonfataaleja aivoinfarkteja oli atorvastatiiniryhmässä merkitsevästi vähemmän 9 vs 22 (vaarasuhde 0,41; luottamusväli 0,20–0,87; p = 0,02) ja joko fataaleja tai nonfataaleja aivoinfarkteja 12 vs 24 (vaarasuhde 0,5; luottamusväli 0,26–0,99; p = 0,045). Tulokset eivät olleet riippuvaisia kolesteroliarvojen pitoisuuksien alkutilanteesta. Kahdessa pienessä satunnaistetussa tutkimuksessa «Arntz HR, Agrawal R, Wunderlich W ym. Beneficial effects of pravastatin (+/-colestyramine/niacin) initiated immediately after a coronary event (the randomized Lipid-Coronary Artery Disease [L-CAD] Stu»5, «Kayikçioglu M, Can L, Kültürsay H ym. Early use of pravastatin in patients with acute myocardial infarction undergoing coronary angioplasty. Acta Cardiol 2002;57:295-302 »6, jossa aloitettiin pravastatiini akuutissa vaiheessa, todettiin myös kliinistä hyötyä statiinia saaneilla kontrolliryhmään verrattuna.

  • Tutkimuksen laatu: tasokas
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: hyvä

Sen sijaan noin 400 potilasta käsittäneessä FLORIDA-tutkimuksessa «Liem AH, van Boven AJ, Veeger NJ ym. Effect of fluvastatin on ischaemia following acute myocardial infarction: a randomized trial. Eur Heart J 2002;23:1931-7 »7 ei akuutissa vaiheessa aloitetusta fluvastatiinihoidosta ollut hyötyä lumelääkkeeseen verrattuna.

  • Tutkimuksen laatu: kelvollinen
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: kohtalainen

Meta-analyysissä «Josan K, Majumdar SR, McAlister FA. The efficacy and safety of intensive statin therapy: a meta-analysis of randomized trials. CMAJ 2008;178:576-84 »8 selvitettiin intensiivisen statiinihoidon hyötyä 7 satunnaistetussa tutkimuksessa, joissa oli mukana pääosin sepelvaltimotautipotilaita. Potilaiden kokonaismäärä oli 29 395.

LDL-kolesterolitaso pieneni intensiiviryhmissä (verrattuna tavanomaiseen statiinihoitoon) edelleen 0,72 mmol/l ja sydäninfarktiriski väheni 17 % (riskisuhde 0,83; 95 % luottamusväli 0,77–0,91). Kroonista sepelvaltimotautia sairastavilla kokonaiskuolleisuus väheni ei-merkitsevästi 4 %. Sen sijaan potilailla, joilla oli sepelvaltimotautikohtaus, suuriannoksinen statiinihoito pienensi myös merkitsevästi kokonaiskuolleisuutta 25 % (0,75; 95 % luottamusväli 0,61–0,93). Ei-kardiovaskulaarikuolleisuudessa ei ollut eroa, transaminaasinousua ja myopatiaa esiintyi hieman enemmän (1 % ja 0,5 % lisäys), samoin hoidon keskeytyksiä (2,5 %) intensiiviryhmissä. Intensiivisen statiinihoidon ryhmissä vain noin puolet potilaista saavutti LDL-kolesterolitason alle 2,0 mmol/l.

  • Tutkimuksen laatu: tasokas
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: hyvä

Kommentit: Sekä epidemiologisten että satunnaistettujen tutkimusten tulokset viittaavat selvästi siihen, että potilaat hyötyvät sepelvaltimokohtauksen yhteydessä aloitetusta statiinihoidosta. Suuriannoksisesta statiinihoidosta saadaan vielä lisähyötyä tavanomaiseen statiinihoitoon verrattuna.

Tämä näytönastekatsaus on linkitetty seuraaviin artikkeleihin:

  • Dyslipidemiat 1
  • Sepelvaltimotautikohtaus: epästabiili angina pectoris ja sydäninfarkti ilman ST-nousuja 2

Kirjallisuutta

  1. Stenestrand U, Wallentin L, Swedish Register of Cardiac Intensive Care (RIKS-HIA). Early statin treatment following acute myocardial infarction and 1-year survival. JAMA 2001;285:430-6 «PMID: 11242427»PubMed
  2. Aronow HD, Topol EJ, Roe MT ym. Effect of lipid-lowering therapy on early mortality after acute coronary syndromes: an observational study. Lancet 2001;357:1063-8 «PMID: 11297956»PubMed
  3. Newby LK, Kristinsson A, Bhapkar MV ym. Early statin initiation and outcomes in patients with acute coronary syndromes. JAMA 2002;287:3087-95 «PMID: 12069671»PubMed
  4. Schwartz GG, Olsson AG, Ezekowitz MD ym. Effects of atorvastatin on early recurrent ischemic events in acute coronary syndromes: the MIRACL study: a randomized controlled trial. JAMA 2001;285:1711-8 «PMID: 11277825»PubMed
  5. Arntz HR, Agrawal R, Wunderlich W ym. Beneficial effects of pravastatin (+/-colestyramine/niacin) initiated immediately after a coronary event (the randomized Lipid-Coronary Artery Disease [L-CAD] Study). Am J Cardiol 2000;86:1293-8 «PMID: 11113401»PubMed
  6. Kayikçioglu M, Can L, Kültürsay H ym. Early use of pravastatin in patients with acute myocardial infarction undergoing coronary angioplasty. Acta Cardiol 2002;57:295-302 «PMID: 12222700»PubMed
  7. Liem AH, van Boven AJ, Veeger NJ ym. Effect of fluvastatin on ischaemia following acute myocardial infarction: a randomized trial. Eur Heart J 2002;23:1931-7 «PMID: 12473255»PubMed
  8. Josan K, Majumdar SR, McAlister FA. The efficacy and safety of intensive statin therapy: a meta-analysis of randomized trials. CMAJ 2008;178:576-84 «PMID: 18299547»PubMed
Käypä hoito -suositukset ovat riippumattomia, tutkimusnäyttöön perustuvia kansallisia hoitosuosituksia. Lue lisää
KÄYPÄ HOITO -SUOSITUS Dyslipidemiat
LINKKIEN TYYPIT JA VÄRIKOODIT
Kirjallisuusviite
Kuva
Linkki toiselle sivustolle
Lisätietoa
Näytönastekatsaus
PDF-tiedosto
PubMed-abstrakti
Taulukko