Takaisin

ECT:n teho ja turvallisuus iäkkäiden depression hoidossa

Näytönastekatsaukset
Hannu Koponen
8.1.2020

Näytön aste: A

ECT on tehokas hoitomuoto myös iäkkäiden depression hoidossa.

Cochrane-katsauksessa «Van der Wurff FB, Stek ML, Hoogendijk WL ym. Elect...»1 «http://www.kaypahoito.fi/web/kh/suositukset/naytaartikkeli/tunnus/cd003593»1selvitettiin ECT:n tehoa 60 vuotta täyttäneiden masennuspotilaiden hoidossa. Kriteerit täyttäviä RCT-tutkimuksia oli ainoastaan 4, joista 3 tutkimuksessa vertailtiin keskenään erilaisia tapoja toteuttaa sähköhoito. Yhdessä sähköhoitoa verrattiin simulaatiosähköhoitoon. Tässä tutkimuksessa oli 35 iältään 60–85-vuotiasta potilasta, joilla oli diagnosoitu masennustila.

ECT osoittautui merkitsevästi tehokkaammaksi kuin simulaatio-ECT.

  • Tutkimuksen laatu: tasokas
  • Sovellettavuus: hyvä
  • Kommentti: Katsauksessa todetaan, että johtopäätösten teko on vaikeaa RCT-tutkimusten vähäisen määrän takia.

PRIDE-tutkimuksen ensimmäisessä osiossa Kellner ja työtoverit «Kellner CH, Husain MM, Knapp RG ym. Right Unilater...»2 selvittivät oikeanpuoleiseen isoaivopuoliskoon annetun ECT:n ja siihen yhdistetyn avoimesti toteutetun venlafaksiinihoidon tehoa ja turvallisuutta vakavan masennusjakson hoidossa. Tutkimus toteutettiin vuosina 2009–2014 alun perin 8 keskuksessa. Tutkimuksen ensivaiheeseen osallistui 240 potilasta, joista 172 kävi tutkimusjakson loppuun. Potilaat olivat 60-vuotiaita tai sitä vanhempia, heidän keski-ikänsä oli 69,9 vuotta ja heistä 57,5 % oli naisia. Vakavan masennuksen diagnoosi lähtötilanteessa perustui SCID-haastatteluun, depressio oli psykoottinen 11,7 %:lla, toistunut 87,5 %:lla ja melankolinen 59 %:lla. Hamiltonin masennusasteikon (HAM-D-24) pistemäärä alaraja oli 21 pistettä ja pisteiden keskiarvo oli 31,2 pistettä. MMSE-pisteet olivat normaalit (keskiarvo 27,5) ja CGI-asteikolla pisteiden keskiarvo oli 5,3 (merkittävästi sairas).

Potilaat saivat korkea-annoksista (6 kertaa kouristuskynnyksen ylittävä annos) ECT:ta 3 kertaa viikossa. Venlafaksiini aloitettiin ennen ECT:ta tai ensimmäisellä hoitoviikolla annoksella 37,5 mg/vrk annosta portaittain nostaen. Tavoiteannos oli 225 mg/vrk. Lääkehoitoa jatkettiin koko tutkimuksen ajan. Tavoiteannoksen saavutti 52 %, muilla keskimääräinen annos oli 113 mg/vrk. Ensisijainen tulosmuuttuja oli remissio, jota arvioitiin 3 kertaa viikossa toteutetulla HAM-D-24-arviolla (HAM-D-24 alle 10).

Kaikista potilaista (240) 61,7 % saavutti remission, 10 % ei saavuttanut remissiota ja 28,3 % keskeytti. Hoitovasteen (50 % pistealenema) sai 70 %. Remission saavuttaneilla potilailla keskimääräinen HAM-D-pistevähenemä oli 24,7 pistettä, ja tutkimuksen päättyessä HAM-D-21-pisteet olivat 6,2 pistettä (pistevähenemä 79 %). ECT-hoitoja annettiin vähintään 2, hoitokertojen määrällä ei ollut ylärajaa eikä hoitojakson pituudella ollut ennalta määrättyä kestoa. Remission saavuttamiseen tarvittiin keskimäärin 7,3 ECT-hoitokertaa. Hoidosta hyötymättömät potilaat saivat vähintään 12 kertaa ECT:ta, eikä depressio-oireiden määrässä ollut tapahtunut enää korjautumista 2 viimeisen arviokerran perusteella arvioituna. Tutkimuksen aikana kognitiivisessa toimintakyvyssä tai MMSE-pisteissä ei tapahtunut merkittävää muutosta (alkutilanteessa pisteet olivat keskimäärin 27,5 ja lopussa 27,6). Suotuisaa hoitovastetta ennustivat yli 70 vuoden ikä, itsetuhoajatusten puuttuminen ja nopea alkuvaiheen ECT-vaste.

Tutkimuksen aikana vakavia haittatapahtumia esiintyi 13 potilaalla (5,4 %:lla). Sähköhoitoon mahdollisesti liittyviä haittatapahtumia olivat sekavuus, pitkittynyt kohtaus, eteisvärinä ja virtsaumpi, joita kutakin esiintyi 1 potilaalla. Venlafaksiinihoitoon mahdollisesti liittyneitä haittatapahtumia olivat pyörtyminen ja hyponatremia, joita kumpaakin esiintyi 1 potilaalla. Tutkimuksen aikana 1 potilas kuoli sappirakon puhkeamisen aiheuttamaan septiseen shokkiin, jolla ei katsottu olevan yhteyttä hoitoon.

Tutkijoiden mukaan ECT:n ja venlafaksiinin yhdistelmä oli nopea, tehokas ja hyvin siedetty depression hoitomuoto. Tutkimuksessa ei ollut kontrolliryhmää, vaan kaikki potilaat saivat edellä mainittua yhdistelmähoitoa.

  • Tutkimuksen laatu: tasokas
  • Sovellettavuus: hyvä

Edellä mainitun Pride-tutkimuksen toisessa vaiheessa «Kellner CH, Husain MM, Knapp RG ym. A Novel Strate...»3 Kellner ja työtoverit satunnaistivat 120 tutkimuksen 1. vaiheessa remission saavuttanutta potilasta joko jatkamaan lääkehoitoa tai lääkehoidon ja sähköhoidon yhdistelmää 24 viikon ajan. Lääkehoitoryhmän potilaat saivat venlafaksiinia ja litiumia ja toinen ryhmä sai edellä mainitun lääkeyhdistelmän lisäksi sähköhoitoa (4 ECT:ta ensimmäisen kuukauden ajan ja sitten sähköhoitoa jatkettiin 0–2 kertaa viikossa riippuen HAM-D-pisteistä). Venlafaksiini aloitettiin annoksella 37,5 mg/vrk, ja sen tavoiteannos oli 225 mg/vrk. Litium aloitettiin annoksella 300 mg, ja sen tavoitepitoisuus oli 0,4–0,6 mEq/l. Lääkeannoksia säädettiin haittavaikutusten ja litiumpitoisuuksien mukaan. Ensisijainen tulosmuuttuja oli HAM-D-21-pisteet ja toissijainen CGI-S-pisteet (Clinical Global Impression – Severity).

Tutkimuksen tämän vaiheen potilaiden keski-ikä oli 70 vuotta, HAM-D-alkupisteet lääkeryhmässä 6,1 pistettä ja ECT-lääkeryhmässä 6,0 pistettä; vastaavat CGI-S-pisteet olivat 1,8 ja 1,9. Keskimääräinen venlafaksiiniannos oli 191 mg (SD = 55,8), annoksessa ei ollut eroa ryhmien välillä. Litiumpitoisuus oli alhaisempi ECT-hoitohaarassa (0,36) verrattuna lääkehoitoryhmän 0,53:een, joka kirjoittajien mukaan johtui siitä, että tämän ryhmän potilaat eivät saaneet litiumia sähköhoitoa edeltäneen vuorokauden aikana. Tutkimuksen lopussa lääkehoito-ECT-ryhmän pisteet olivat 5,5 (95 % luottamusväli 3,7–7,3) ja lääkehoitoryhmän pisteet olivat 9,4 (95 % luottamusväli 7,5–11,3), effect size 3,9 (95 % luottamusväli 1,3–6,5, p = 0,004), ja tutkimuskeskuksen sekä psykoottisen depression esiintymisen perusteella adjustoituna ero oli 4,2 pistettä (95 % luottamusväli 1,6–6,9). CGI-S-asteikolla arvioituna ei lainkaan sairaita (pisteet 1) oli yhdistelmähoitoryhmässä 5,2 kertaa enemmän pelkästään lääkehoitoa saaneiden ryhmään (OR 5,2; 95 % luottamusväli 1,5–17,7; p = 0,009). 24 viikkoa kestäneen tutkimuksen aikana 20,3 % potilaista lääkehoitoryhmässä ja 13,1 % lääkehoito-ECT-ryhmässä relapsoi (OR 1,7; 95 % luottamusväli 0,6–4,5). MMSE-pisteillä arvioituna kognitiossa ei tapahtunut muutoksia tutkimuksen aikana. Tutkimusryhmien välillä ei ollut eroja haittatapahtumien määrässä. Sähköhoitoon liittyviä haittatapahtumia oli 2 (bradykardia), tavallisimmat vakavat haittatapahtumat olivat itsetuhoajatusten ilmaantuminen tai lisääntyminen (3 potilasta).

Tutkijoiden mukaan ECT-lääkehoito-yhdistelmä oli tehokas remission ylläpitohoito 6 kuukauden ajan remission saavuttamisen jälkeen.

  • Tutkimuksen laatu: tasokas
  • Sovellettavuus: hyvä

Spaans ja työtoverit «Spaans HP, Sienaert P, Bouckaert F ym. Speed of re...»4 vertasivat tutkimuksessaan ECT:n ja lääkehoidon vastenopeutta, jossa ensisijainen tulosmuuttuja oli aika remission (Montgomery-Åsbergin masennusasteikkopisteet alle 10) saavuttamiseen. ECT-ryhmän potilaat olivat peräisin satunnaistetusta tutkimuksesta, jossa verrattiin lyhyellä ja ultralyhyellä pulssilla annetun ECT:n tehoa ja haittaoireita. Tutkimusryhmäksi valittiin yli 60-vuotiaat potilaat (N = 47, keski-ikä 74 vuotta, vaihteluväli 63–92 vuotta), jotka saivat DSM-IV:n mukaisen masennusdiagnoosin ja 20 pistettä tai enemmän Montgomery-Åsbergin masennusasteikolla. Lääkehoitoryhmä koostui 81 potilaasta, jotka osallistuivat satunnaistettuun venlafaksiini-nortriptyliinivertailuun (keski-ikä 72 vuotta, vaihteluväli 60–93 vuotta, potilaista 40 sai venlafaksiinia). ECT-ryhmän MADRS-asteikkopisteet olivat tutkimuksen alussa 30,9 (SD 6,9, vaihteluväli 20–52) ja lääkehoitoryhmän 32,9 (SD 6,2; vaihtelu 22–48). Tutkimusryhmien välillä ei ollut tilastollisia eroja iässä, sukupuolijakaumassa, masennuksen vaikeusasteessa tai psykoottisen masennuksen määrässä.

ECT:lla hoidetut potilaat saavuttivat remission keskimäärin 3,07 viikossa (SD 1,11) ja lääkehoitoryhmän potilaat 3,95 viikossa (SD 1,03), ero oli merkittävä (p = 0,008). ECT-tutkimus kesti 6 viikkoa, jossa ajassa 63,8 % potilaista saavutti remission. Lyhytpulssiryhmän potilaat saavuttivat remission nopeammin kuin ultralyhytpulssiryhmän potilaat (3,6 vs. 4,6 viikkoa), ja lyhytpulssiryhmässä remissioiden määrä oli suurempi (68 vs. 49 %). Lääketutkimus kesti 12 viikkoa, ja sen lopussa remission oli saavuttanut 33,3 % potilaista. Remission saavuttamisnopeudessa tai määrässä ei ollut eroja eri lääkeryhmien välillä. Tutkijat eivät raportoi tutkimusten aikana esiintyneitä haittatapahtumia.

Tutkijoiden mukaan remissio saavutettiin nopeammin ECT:lla, joka korostaa ECT:n asemaa iäkkäiden potilaiden unipolaaridepression hoidossa.

  • Tutkimuksen laatu: heikko
  • Sovellettavuus: hyvä
  • Kommentti: Tutkimushaarojen potilaiden kerääminen 2 eri tutkimuksesta aiheuttaa riskin potilaiden erilaisesta valikoitumisesta ja vaikeuttaa tulosten tulkintaa.

Meta-analyysissaan «Haq AU, Sitzmann AF, Goldman ML ym. Response of de...»5 Haq ja työtoverit tarkastelivat depression hoitovastetta ECT:lle ja sitä ennustavia tekijöitä. Meta-analyysi perustui 51 tutkimukseen, joista 32 otettiin mukaan meta-analyysiin. Tutkimusten koko vaihteli välillä 18–990 potilasta (yhteensä potilaita oli 4 658), potilaiden masennusdiagnoosi oli asetettu ICD-10-, RCT-, DSM-III-, DSM-III-R- tai DSM-IV-kriteerein, tutkimukset oli julkaistu vuosien 1988 ja 2011 välillä ja tutkimusasetelma oli retrospektiivinen 9 tutkimuksessa ja prospektiivinen 23 tutkimuksessa. 6 tutkimuksessa potilaiden keski-ikä oli yli 60 vuotta ja sähköhoitokertojen määrä vaihteli 6–11,8 kerran välillä, tavallisimmin hoitokertoja oli 6–10.

Hoitovasteen saaneiden potilaiden määrä vaihteli 44–85 %. Vastetta ennustavia tekijöitä tarkasteltaessa pidempi depression kesto ja lääkehoitoresistenssi ennustivat huonompaa hoitovastetta: lääkehoitoresistenteilla potilailla vaste tuli 58 %:lle ja ei-resistenteille 70 %:lle (OR 0,56, 11 tutkimusta, 1 175 potilasta, p = 0,0001). Lyhempi depression kesto ennusti parempaa hoitotulosta (SMD= -0,37, 7 tutkimusta, 702 potilasta, p = 0,001). Potilaskohtaisista muuttujista depression alkamisikä, depressiojaksojen määrä, sukupuoli, ikä tai depression psykoottisuus, uni- tai bipolaarisuus tai melankolisuus ennustivat huonosti hoitovastetta. Kaikki tutkimukset eivät raportoineet kaikkia ennustemuuttujia, ja osa tuloksista oli heterogeenisiä. Muun muassa ikävaikutuksen suhteen osa tutkimuksista raportoi hoidosta hyötyneiden määrän olevan suuremman iäkkäillä potilailla.

Tutkijoiden mukaan tarvitaan lisätutkimuksia hoitovastetta paremmin ennustavien tekijöiden löytämiseksi. Meta-analyysi ei raportoi tutkimuksissa esiintyneitä haittatapahtumia.

  • Tutkimuksen laatu: tasokas
  • Sovellettavuus: hyvä

Dong työtovereineen vertasi systemoidussa katsauksessaan «Dong M, Zhu XM, Zheng W ym. Electroconvulsive ther...»6 ECT:n tehoa ja turvallisuutta masennuslääkehoidon tehoon iäkkäiden depression hoidossa. Katsaus perustui toukokuuhun 2017 ulottuvaan tietokantahakuun, joka löysi 5 RCT-tutkimusta. Potilaita tutkimuksissa oli yhteensä 374, potilaiden keski-ikä vaihteli 66–66,4 vuoden välillä, potilaista oli miehiä 36,4–58,3 %, ja kaikki tutkimukset oli tehty Kiinassa. 3 tutkimusta (N = 203) vertasi ECT:ta masennuslääkehoitoon, ja 2 tutkimusta (N = 171) ECT:ta ECT-masennuslääkehoitoyhdistelmään. Tutkimuksissa käytetyt masennuslääkkeet olivat paroksetiini, venlafaksiini, essitalopraami tai sertraliini. Sähköhoitokertojen määrä vaihteli 6–12 kerran välillä ja kesto oli 2–8 viikkoa. Tutkimuksissa ei raportoitu pitkäaikaistuloksia.

ECT oli masennuslääkehoitoa tehokkaampaa arvioituna Hamiltonin masennusasteikolla (vaste = vähintään 50 %:n lasku HAMD-pisteissä) sekä kliinisellä arviolla (vaste ECT:lle tuli 80–97,5 %:lla ja masennuslääkkeelle 63,4–73,3 %:lla, p < 0,05). Haittaoireiden määrät olivat samanlaiset ECT- ja lääkeryhmissä. Tavallisimmat haittaoireet olivat muistin heikkeneminen (19–30 %), huimaus tai päänsärky (6–16 %) ja pahoinvointi tai oksentelu (9 %). 1 tutkimus raportoi keskeyttäneiden määrän (17 %), jossa ei ollut eroja ECT:n ja lääkehoitoryhmien välillä.

Tutkijoiden mukaan ECT oli tehokas ja turvallinen iäkkäiden potilaiden depression hoitomuoto.

Yleiskommentti

Lumekontrolloituja RCT-tutkimuksia vanhusten masennuksen hoidosta ECT:llä on edelleenkin vähän, sen sijaan muun tyyppisiä ECT:n käyttöä puoltavia tutkimuksia löytyy selvästi enemmän. Tuore meta-analyysi «Haq AU, Sitzmann AF, Goldman ML ym. Response of de...»5 ja systemoitu katsaus «Dong M, Zhu XM, Zheng W ym. Electroconvulsive ther...»6 vahvistavat ECT:n käyttökelpoisuutta tehon suhteen myös iäkkäillä potilailla. Katsaukseen «Van der Wurff FB, Stek ML, Hoogendijk WL ym. Elect...»1 sisältyy 1 tasokas vertailu ECT:n ja simulaatio-ECT:n välillä. ECT on siten osoittautunut tehokkaaksi ja siedetyksi hoitomuodoksi myös iäkkäillä ja vaikeasti masentuneilla potilailla.

Kirjallisuutta

  1. Van der Wurff FB, Stek ML, Hoogendijk WL ym. Electroconvulsive therapy for the depressed elderly. Cochrane Database Syst Rev 2003;:CD003593 «PMID: 12804479»PubMed
  2. Kellner CH, Husain MM, Knapp RG ym. Right Unilateral Ultrabrief Pulse ECT in Geriatric Depression: Phase 1 of the PRIDE Study. Am J Psychiatry 2016;173:1101-1109 «PMID: 27418379»PubMed
  3. Kellner CH, Husain MM, Knapp RG ym. A Novel Strategy for Continuation ECT in Geriatric Depression: Phase 2 of the PRIDE Study. Am J Psychiatry 2016;173:1110-1118 «PMID: 27418381»PubMed
  4. Spaans HP, Sienaert P, Bouckaert F ym. Speed of remission in elderly patients with depression: electroconvulsive therapy v. medication. Br J Psychiatry 2015;206:67-71 «PMID: 25323140»PubMed
  5. Haq AU, Sitzmann AF, Goldman ML ym. Response of depression to electroconvulsive therapy: a meta-analysis of clinical predictors. J Clin Psychiatry 2015;76:1374-84 «PMID: 26528644»PubMed
  6. Dong M, Zhu XM, Zheng W ym. Electroconvulsive therapy for older adult patients with major depressive disorder: a systematic review of randomized controlled trials. Psychogeriatrics 2018;18:468-475 «PMID: 30073725»PubMed