KH2014 Suositus KH2014 Suositus

Tulosta

Liuotushoito kohtalaisen kuolemanriskin keuhkoemboliassa

Näytönastekatsaukset
29.4.2015
Veli-Pekka Harjola

Näytön aste: B

Liuotushoito vähentää kohtalaisen riskin keuhkoemboliapotilaiden hemodynamiikan romahtamisen mahdollisuutta, mutta lisää kallonsisäisten ja muiden vakavien vuotojen vaaraa merkittävästi.

Vuonna 2014 julkaistussa tutkimuksessa «Meyer G, Vicaut E, Danays T ym. Fibrinolysis for patients with intermediate-risk pulmonary embolism. N Engl J Med 2014;370:1402-11 »1satunnaistettiin 1005 kohtalaisen vaaran potilasta joko tenekteplaasihoitoon tai pelkkään hepariinialoitukseen. Sisäänottokriteereinä olivat oikean puolen dysfunktio joko sydämen ultraäänitutkimuksessa tai TT:ssä sekä sydänlihasvaurion merkkiainepäästö (joko troponiini I tai T). Ensisijainen päätetapahtuma oli kuolema tai hemodynaaminen dekompensaatio (elvytys, sokki tai kollapsi) 7 vuorokauden kuluessa satunnaistamisesta.

Ensisijainen päätetapahtuma todettiin 13/506 (2,6 %) tenekteplaasiryhmän (T) potilaista ja 28/499 (5,6 %) lumeryhmästä (L) (OR 0,44 (95 % luottamusväli 0,23–0,87), P = 0,02), joista 6 (1,2 %) ja 9 (1,8 %) oli kuolemia (P = 0,42). Ekstrakraniaalinen vuoto todettiin 32 (6,3 %) T-ryhmässä ja 6 (1,2 %) lumeryhmässä, P < 0,001). Aivoverenkiertohäiriö ("aivohalvaus") ilmeni 12 (2,4 %) T-ryhmän potilaista ja sen syynä oli kallonsisäinen vuoto 10 potilaalla. Vain 1 potilaalla lumeryhmässä oli "aivohalvaus", joka oli hemorraginen (P = 0,003). 30 päivän kuluttua 12 (2,4 %) T-ryhmän potilaista ja 16 (3,2 %) lumeryhmän potilaista menehtyi (P = 0,42).

  • Tutkimuksen laatu: tasokas
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: hyvä

Kommentti: Yhteenvetona voidaan todeta, että trombolyysi vähensi hemodynaamisen dekompensaation ilmaantumista kallonsisäisten ja muiden vakavien vuotojen kustannuksella. Näin ollen trombolyysihoitoa ei voi suositella rutiinimaiseksi hoidoksi tässä potilasryhmässä.

Satunnaistetussa kontrolloidussa tutkimuksessa «Konstantinides S, Geibel A, Heusel G ym. Heparin plus alteplase compared with heparin alone in patients with submassive pulmonary embolism. N Engl J Med 2002;347:1143-50 »2, jossa verrattiin trombolyysihoitoa laskimon sisäiseen fraktioimattomaan hepariinihoitoon kohtalaisen kuolemanriskin keuhkoembolian hoidossa (n = 256), ei sairaalakuolleisuudessa ollut eroa ryhmien välillä ja kummankin ryhmän kuolleisuus oli pieni (tPA 3,4 % vs hepariini 2,2 %). Liuotushoito alteplaasilla (tPA; 10 mg alkuannoksen jälkeen 90 mg kahden tunnin infuusiona) vähensi tilan huononemisen vaaraa. Kyseisellä hoidolla saatiin vähenemään hemodynamiikan tai hapetuksen huononemisen indisoima myöhemmän trombolyysin tarve hepariinihoitoryhmään verrattuna (7,6 % vs 23,2 %, p = 0,001), mutta sairaalakuolleisuuteen hoitovalinnalla ei kuitenkaan ollut merkitystä (alteplaasi 3,4 %, hepariini 2,2 %, p = 0,71).

Hoitovaihtoehdot olivat yhtä turvallisia, eikä fataaleja verenvuotoja tai kallonsisäisiä vuotoja ilmennyt tPA-ryhmässä. Hypoksemia ja lisähapen tarve sekä yli 70 vuoden ikä ennustivat tilan huononemista, jossa selvin ero ryhmien välillä oli kahden ensimmäisen vuorokauden aikana. Tutkimukseen valittiin vain hyvin tuoreita, alle 4 vuorokautta kestäneitä keuhkoembolioita, joten tutkimus ei anna lisänäyttöä liuotushoidon hyödystä 4–14 vuorokauden kestoisten keuhkoembolioiden hoidossa.

  • Tutkimuksen laatu: tasokas
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: kohtalainen

Uusimmassa kaksoissokkoutetusssa tutkimuksessa «Kline JA, Nordenholz KE, Courtney DM ym. Treatment of submassive pulmonary embolism with tenecteplase or placebo: cardiopulmonary outcomes at 3 months: multicenter double-blind, placebo-controlled ran»3 potilaat, joilla sydämen ultraäänitutkimuksessa todettiin oikean kammion hypokinesia tai joiden troponiinien, NT-proBNP:n tai BNP:n taso oli koholla viitteenä oikean kammion kuormituksesta, satunnaistettiin tenekteplaasi- (n = 40) tai lumehoitoon (n = 43). Potilaat, joiden verenpaine oli alle 90 mmHg, suljettiin pois tutkimuksesta. Tenekteplaasi annettiin LMWH:n jälkeen painonmukaisena kerta-annoksena. Ensisijainen päätetapahtuma oli kuolema, verenkiertosokki, intubaatio tai merkittävä vuoto 5 vuorokauden sisällä tai toistuva keuhkoembolia, huono suorituskyky tai matala SF-36-mittarin fyysisten osatekijöiden summa 90 vuorokauden seurannassa.

Tutkimuksen tavoitteena oli rekrytoida 82 potilasta kumpaankin ryhmään, mutta tutkimus keskeytettiin ennenaikaisesti käytännön toteuttamiseen liittyneistä syistä.

Viiden päivän aikana päätetapahtuma ilmeni 3 lumeryhmässä (1 kuolema, 2 intubaatiota) ja yhdellä tenekteplaasiryhmässä (fataali kallonsisäinen vuoto). 90 päivän päätetapahtumia ilmeni 13 lumeryhmän potilaalla ja 5 tenekteplaasiryhmässä. Näin ollen vähintään yksi päätetapahtuma ilmeni 16 (37 %) lumeryhmässä ja 6 (15 %) tenekteplaasiryhmässä (P = 0,017). Valtaosa päätetapahtumista liittyi suorituskyvyn laskuun tai koettuun fyysiseen hyvinvointiin. Oikean kammion dilataatiossa tai hypokinesiassa ei ollut eroja ryhmien välillä 90 vuorokauden jälkeen.

  • Tutkimuksen laatu: kelvollinen
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: kohtalainen

Meta-analyysissä «Chatterjee S, Chakraborty A, Weinberg I ym. Thrombolysis for pulmonary embolism and risk of all-cause mortality, major bleeding, and intracranial hemorrhage: a meta-analysis. JAMA 2014;311:2414-21 »4 tarkasteltiin tutkimuksia, joissa kohtalaisen kuolemanriskin potilaille oli annettu trombolyysihoito. 8 tutkimuksessa oli yhteensä 1 775 potilasta. Trombolyytit alensivat kokonaiskuolleisuutta, mutta lisäsivät vakavan vuodon ja kallonsisäisen vuodon määrää. Vakavat vuodot eivät olleet merkittävästi yleisempiä 65-vuotiailla tai sitä nuoremmilla. Trombolyysi vähensi toistuvien keuhkoembolioiden määrää. Kohtalaisen riskin keuhkoemboliatutkimuksissa trombolyysi vähensi kuolleisuutta, mutta lisäsi vakavia vuotoja.

Kun keuhkoverenkierrosta on tukossa alle 50 % ja tai oikean kammion kuormitusta ei ole osoitettavissa, kuolleisuus on alle 5 % [R4]. Trombolyysihoidon etuna on keuhkoverenkierron obstruktion nopeampi väheneminen hepariinihoitoon verrattuna «Goldhaber SZ, Haire WD, Feldstein ML ym. Alteplase versus heparin in acute pulmonary embolism: randomised trial assessing right-ventricular function and pulmonary perfusion. Lancet 1993;341:507-11 »5. On tärkeää huomata, että obstruktion aste on samansuuruinen kummallakin hoidolla viikon kuluttua (UPET, PAIMS-2) «Urokinase-streptokinase embolism trial. Phase 2 results. A cooperative study. JAMA 1974;229:1606-13 »6, «Dalla-Volta S, Palla A, Santolicandro A ym. PAIMS 2: alteplase combined with heparin versus heparin in the treatment of acute pulmonary embolism. Plasminogen activator Italian multicenter study 2. J A»7.

  • Tutkimuksen laatu: kelvollinen
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: kohtalainen

Tämä teksti on linkitetty seuraaviin artikkeleihin:

  • Laskimotukos ja keuhkoembolia 1

Kirjallisuutta

  1. Meyer G, Vicaut E, Danays T ym. Fibrinolysis for patients with intermediate-risk pulmonary embolism. N Engl J Med 2014;370:1402-11 «PMID: 24716681»PubMed
  2. Konstantinides S, Geibel A, Heusel G ym. Heparin plus alteplase compared with heparin alone in patients with submassive pulmonary embolism. N Engl J Med 2002;347:1143-50 «PMID: 12374874»PubMed
  3. Kline JA, Nordenholz KE, Courtney DM ym. Treatment of submassive pulmonary embolism with tenecteplase or placebo: cardiopulmonary outcomes at 3 months: multicenter double-blind, placebo-controlled randomized trial. J Thromb Haemost 2014;12:459-68 «PMID: 24484241»PubMed
  4. Chatterjee S, Chakraborty A, Weinberg I ym. Thrombolysis for pulmonary embolism and risk of all-cause mortality, major bleeding, and intracranial hemorrhage: a meta-analysis. JAMA 2014;311:2414-21 «PMID: 24938564»PubMed
  5. Goldhaber SZ, Haire WD, Feldstein ML ym. Alteplase versus heparin in acute pulmonary embolism: randomised trial assessing right-ventricular function and pulmonary perfusion. Lancet 1993;341:507-11 «PMID: 8094768»PubMed
  6. Urokinase-streptokinase embolism trial. Phase 2 results. A cooperative study. JAMA 1974;229:1606-13 «PMID: 4408392»PubMed
  7. Dalla-Volta S, Palla A, Santolicandro A ym. PAIMS 2: alteplase combined with heparin versus heparin in the treatment of acute pulmonary embolism. Plasminogen activator Italian multicenter study 2. J Am Coll Cardiol 1992;20:520-6 «PMID: 1512328»PubMed
Käypä hoito -suositukset ovat riippumattomia, tutkimusnäyttöön perustuvia kansallisia hoitosuosituksia. Lue lisää
KÄYPÄ HOITO -SUOSITUS Laskimotukos ja keuhkoembolia
LINKKIEN TYYPIT JA VÄRIKOODIT
Kirjallisuusviite
Kuva
Linkki toiselle sivustolle
Lisätietoa
Näytönastekatsaus
PDF-tiedosto
PubMed-abstrakti
Taulukko