KH2014 Suositus KH2014 Suositus

Tulosta

Dislokoituneen säärimurtuman (suljettu ja avomurtuma tyyppi I) salpaydinnaulaus verrattuna konservatiiviseen hoitoon

Näytönastekatsaukset
16.6.2011
Antti Helminen ja Antti Kyrö

Näytön aste = B

Dislokoituneen säärimurtuman (suljettu ja avomurtuma tyyppi I) salpaydinnaulaus verrattuna konservatiiviseen hoitoon lyhentää luutumisaikaa ja sairauslomaa, aiheuttaa vähemmän virheasentoja, vähentää poliklinikkakäyntejä ja otettujen röntgenkuvien määrää sekä nopeuttaa polven ja nilkan liikkeiden palautumista.

Satunnaistetussa vertailututkimuksessa dislokoituneita sääriluun murtumia (potilaita 62) hoidettiin joko salpaydinnaulalla tai kipsauksella «Hooper GJ, Keddell RG, Penny ID. Conservative management or closed nailing for tibial shaft fractures. A randomised prospective trial. J Bone Joint Surg Br 1991;73:83-5 »2. Tutkimuksessa todettiin, että salpaydinnaulalla hoidetussa ryhmässä luutumisaika oli merkittävästi lyhyempi (16 vs 18 viikkoa, p < 0.05), samoin työhönpaluuaika (14 vs 23 viikkoa, p < 0.01), lääkärin vastaanotolla käyntejä oli vähemmän (4 vs 7 käyntiä, p < 0.001), röntgenkuvia oli otettu vähemmän (12 vs 21 röntgenkuvaa, p < 0.001), angulaarista deformiteettia oli vähemmän (0 vs 9 tapausta, p < 0.01), ja lyhentymää oli vähemmän (2 vs 15 tapausta, p < 0.001). Polven ja nilkan liikelaajuudet palautuivat paljon nopeammin salpaydinnaulalla hoidetussa ryhmässä, mutta seurannan lopulla hoitoryhmien välillä ei ollut eroa liikelaajuuksissa. Konservatiivinen hoito epäonnistui seitsemällä potilaalla 29:stä (murtuman asento muuttui epätyydyttäväksi, luutumista ei tapahtunut tai luutuminen oli riittämätöntä) ja jouduttiin turvautumaan leikkaushoitoon. Salpaydinnaulauksella hoidetuista kuusi potilasta valitti kipua naulan proksimaalipään seudussa. Syviä infektioita ei ollut.

Tutkijat totesivat, että merkittävän tilastollisen eron vuoksi dislokoituneiden sääriluun murtumien hoitoa konservatiivisesti ei voitu eettisistä syistä jatkaa.

  • Tutkimuksen laatu: tasokas
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: hyvä

Satunnaistetussa vertailututkimuksessa 53 potilasta, joilla oli toispuoleinen, dislokoitunut ja suljettu tai tyypin I avoin sääriluun varren murtuma, satunnaistettiin salpaydinnaulaukseen (ryhmä I, 27 potilasta) ja konservatiiviseen hoitoon (ryhmä II, 26 potilasta) «Karladani AH, Granhed H, Edshage B ym. Displaced tibial shaft fractures: a prospective randomized study of closed intramedullary nailing versus cast treatment in 53 patients. Acta Orthop Scand 2000;71»3. Jälkimmäisessä ryhmässä 12 murtumaa katsottiin riittävän stabiileiksi hoidettavaksi pelkällä kipsillä (ryhmä II a), kun taas 14 murtumaa dislokoitui uudelleen anestesian aikana tai yhden viikon seurannassa. Nämä 14 murtumaa stabiloitiin cerclagella tai ruuveilla (ryhmä II b), jotta konservatiivista hoitoa voitiin jatkaa. Keskimääräinen aika luutumiseen oli 19 viikkoa ryhmässä I ja 25 viikkoa ryhmässä II. Kuudella potilaalla ryhmässä I ja 16 ryhmässä II oli viivästynyt luutuminen. Nottingham Health Profile -indeksissä fyysisen liikkuvuuden, sosiaalisen eristyneisyyden, työkyvyn ja sukupuolielämän osuudet olivat merkitsevästi paremmat ryhmässä I kuin ryhmässä II kolmen kuukauden kuluttua vammautumisesta. Viivästynyt luutuminen, luutumattomuus ja nilkkanivelen rajoittunut liikelaajuus olivat tavallisimmat murtuman komplikaatiot, kun hoitona oli käytetty kipsiä.

Kirjoittajat suosittelevat salpaydinnaulasta näiden murtumien hoitoon.

  • Tutkimuksen laatu: kelvollinen
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: kohtalainen

Kommentti: On huomattava, että konservatiivisen hoidon ryhmässä osa potilaista hoidettiin cerclagella tai ruuveilla, mikä ei ole käytäntö Suomessa.

Systemoidussa katsauksessa suoritettiin kirjallisuushaku hakusanalla "tibial fractures" englanninkielisestä kirjallisuudesta vuosilta 1966–99 «Coles CP, Gross M. Closed tibial shaft fractures: management and treatment complications. A review of the prospective literature. Can J Surg 2000;43:256-62 »1. Kaikki julkaisut, jotka käsittelivät suljettujen säärimurtumien hoitoa, tarkastettiin. Näiden julkaisujen kirjallisuusluettelot käytiin myös läpi. Näistä julkaisuista valittiin prospektiivisesti suunnitellut tutkimukset, joista voitiin saada asianmukaiset tiedot, kun mahdollisten avomurtumapotilaiden ja lapsipotilaiden sekoittavat tiedot oli poistettu. Jokaisesta 13:sta mukaan hyväksytystä julkaisusta kerättiin tiedot luutumisajasta ja komplikaatioista käytettäessä neljää eri hoitomenetelmää (konservatiivinen hoito, riimattu ja riimaamaton ydinnaulaus sekä avoin reduktio ja levykiinnitys). Yhteensä säärimurtumia oli 895, näistä 145 hoidettiin konservatiivisesti, 314 riimatulla ydinnaulauksella, 203 riimaamattomalla ydinnaulauksella ja 233 levykiinnityksellä. Kaikkia haluttuja tietoja ei saatu jokaisesta julkaisusta. Jokaisen neljän hoitomenetelmän käytettävissä olevat tulokset yhdistettiin käsitellyistä julkaisuista. Tilastollisia merkitsevyyksiä eri hoitomenetelmien tulosten eroista ei esitetty.

Keskimääräinen luutumisaika oli 15 viikkoa levykiinnityksellä, 20 viikkoa riimaamattomalla ydinnaulauksella ja 20 viikkoa riimatulla ydinnaulauksella. Luutumisaikaa ei raportoitu konservatiivisen hoidon yhteydessä. Yhtenä ryhmänä käsiteltyä hidastunutta luutumista ja luutumattomuutta esiintyi levykiinnityksen yhteydessä 3 %:lla, riimatun ydinnaulauksen yhteydessä 8 %:lla, riimaamattoman ydinnaulauksen yhteydessä 17 %:lla ja konservatiivisen hoidon yhteydessä 17 %:lla. Merkittävää murtuman aiheuttamaa virheasentoa ei levykiinnityksen jälkeen ollut lainkaan, riimatun ydinnaulauksen jälkeen 3 %:lla, riimaamattoman ydinnaulauksen jälkeen 12 %:lla ja konservatiivisen hoidon jälkeen 32 %:lla. Pinnallisia infektioita esiintyi riimaamattoman ydinnaulauksen yhteydessä 0.5 %:lla, riimatun ydinnaulauksen yhteydessä 3 %:lla ja levykiinnityksen yhteydessä 9 %:lla. Osteomyeliittiä esiintyi levykiinnityksen yhteydessä 0.4 %:lla, riimatun ydinnaulauksen yhteydessä 1 %:lla ja riimaamattoman ydinnaulauksen yhteydessä 1.5 %:lla. Konservatiivisen hoidon yhteydessä ei esitetty tietoja pinnallisten infektioiden ja osteomyeliitin esiintymisestä. Uusintaleikkauksia (tai leikkauksia konservatiivisesti hoidetuille) suoritettiin 5 %:lle levykiinnityksellä hoidetuista, 8 %:lle konservatiivisesti hoidetuista, 12 %:lle riimatulla ydinnaulauksella hoidetuista ja 23 %:lle riimaamattomalla ydinnaulauksella hoidetuista. Jos ydinnaulan ruuvien poistoa dynamisaation tai ruuvien koholla olemisen vuoksi ei huomioida, uusintaleikkauksia tehtiin 6 %:lle riimatulla ydinnaulauksella hoidetuista ja 17 %:lle riimaamattomalla ydinnaulauksella hoidetuista.

Kirjoittajat katsovat, että kaikkiin säärimurtuman hoitoihin liittyy komplikaatioita. Tarvitaan laaja, satunnaistettu kontrolloitu tutkimus, jotta pystytään osoittamaan suljettujen säärimurtumien paras hoitomenetelmä.

  • Tutkimuksen laatu: heikko
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: hyvä

Kommentti: ainoastaan lyhyt kuvaus hakustrategiasta, muilta osin ei täytä järjestelmällisen katsauksen kriteereitä. Haku pelkästään Medlinesta ja vuoteen 1999 saakka.

Takautuvassa salpaydinnaulausta ja funktionaalista konservatiivista hoitoa vertailevassa 99 suljettua säärimurtumaa käsittävässä tutkimuksessa todettiin, että salpaydinnaulauksella hoidetuilla potilailla oli merkittävästi lyhyempi aika luutumiseen kuin niillä, jotka oli hoidettu konservatiivisesti (18 vs 26 viikkoa, p < 0.02), vähemmän luutumattomuutta (2 % vs 10 %), vähemmän yli 15 mm:n lyhentymistä (2 % vs 27 %, p < 0.05) ja vähemmän aksiaalista deformiteettia (0 % vs 20 %, p < 0.05) «Bone LB, Sucato D, Stegemann PM ym. Displaced isolated fractures of the tibial shaft treated with either a cast or intramedullary nailing. An outcome analysis of matched pairs of patients. J Bone Join»4. 25 kaltaistetun potilasparin vertailussa keskimääräinen aika luutumiseen oli 20 viikkoa salpaydinnaulauksen jälkeen ja 26 viikkoa kipsauksesta. Iowa Knee Evaluation -pisteytyksessä, Ankle-Evaluation Rating -arviossa ja SF-36-kyselyssä salpaydinnaulatut potilaat saivat merkitsevästi korkeammat pisteet kuin kipsillä hoidetut potilaat (p < 0.05).

  • Tutkimuksen laatu: heikko
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: hyvä

Takautuvassa salpaydinnaulausta ja funktionaalista konservatiivista hoitoa vertailevassa tutkimuksessa todettiin ydinnaulausryhmässä ainoastaan yhdellä potilaalla viivästynyt luutuminen (2 %) verrattuna seitsemään (20 %) potilaaseen konservatiivisen hoidon ryhmässä. Murtumien luutumisen keskiluvut olivat 14 ja 17 viikkoa, vastaavasti. Kokonaistulokset (virheasento, lyhentymä, polven ja nilkan liikelaajuuksien rajoitukset, kipu ja turvotus) olivat ydinnaulausryhmässä paremmat (p < 0.01). Sairauspoissaoloaika oli keskimäärin viisi viikkoa lyhyempi ydinnaulausryhmässä «Alho A, Benterud JG, Høgevold HE ym. Comparison of functional bracing and locked intramedullary nailing in the treatment of displaced tibial shaft fractures. Clin Orthop Relat Res 1992;:243-50 »5.

  • Tutkimuksen laatu: heikko
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: hyvä

Prospektiivisessa tapaussarjassa Court-Brown ym. «Court-Brown CM, Christie J, McQueen MM. Closed intramedullary tibial nailing. Its use in closed and type I open fractures. J Bone Joint Surg Br 1990;72:605-11 »6 hoitivat kaikki anestesiaa vaativat 125 suljetut ja tyyppi I:n avomurtumat salpaydinnaulalla. Kaikki murtumat luutuivat ilman luunsiirtoa. Keskimääräinen luutumisaika oli 17 viikkoa (9:stä 36:een). Kahdella potilaalla (1.6 %) diagnosoitiin hypertrofinen luutumattomuus, joka hoidettiin vaihtonaulauksella. Poislukien monivammapotilaat keskimääräinen sairaalassaoloaika oli seitsemän päivää (2:sta 42:een). Sairaalahoidon jälkeen 32 potilasta tarvitsi ruuvien poiston naulan dynamisoimiseksi tai helpottamaan paikallista kipua. Poislukien monivammapotilaat keskimääräinen aika täyden aktiviteetin palautumiseen (ei kuitenkaan urheilun) oli 14.3 viikkoa (5:stä 30:een). Työssäolevat palasivat ammatteihinsa 12 viikossa ja 83 % palasi työhön ennen murtuman kliinistä luutumista. 93 % potilaista varasi vartalon painolla alaraajaan kuuden viikon kuluttua vammautumisesta. Kuuden kuukauden kuluttua 90 %:lla potilaista oli täysi liike polvessa, nilkassa ja subtalaarinivelessä. Aineistossa oli kaksi (1.6 %) syvää infektiota ja neljä (3.2 %) lihasaitio-oireyhtymää. Kolmella potilaalla (2.4 %) oli lievä hermovaurio distaalisten ruuvien asentamisen seurauksena. 51 potilasta (40.8 %) valitti polvikipua. Kolmen potilaan (2.4 %) deformiteettia ei voitu pitää hyväksyttävänä (vähintään 10 mm lyhentymä tai vähintään 5 asteen angulaatio tai rotaatio).

  • Tutkimuksen laatu: heikko
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: hyvä

Tämä näytönastekatsaus on linkitetty seuraaviin artikkeleihin:

  • Säärimurtumat 1

Kirjallisuutta

  1. Coles CP, Gross M. Closed tibial shaft fractures: management and treatment complications. A review of the prospective literature. Can J Surg 2000;43:256-62 «PMID: 10948685»PubMed
  2. Hooper GJ, Keddell RG, Penny ID. Conservative management or closed nailing for tibial shaft fractures. A randomised prospective trial. J Bone Joint Surg Br 1991;73:83-5 «PMID: 1991783»PubMed
  3. Karladani AH, Granhed H, Edshage B ym. Displaced tibial shaft fractures: a prospective randomized study of closed intramedullary nailing versus cast treatment in 53 patients. Acta Orthop Scand 2000;71:160-7 «PMID: 10852322»PubMed
  4. Bone LB, Sucato D, Stegemann PM ym. Displaced isolated fractures of the tibial shaft treated with either a cast or intramedullary nailing. An outcome analysis of matched pairs of patients. J Bone Joint Surg Am 1997;79:1336-41 «PMID: 9314395»PubMed
  5. Alho A, Benterud JG, Høgevold HE ym. Comparison of functional bracing and locked intramedullary nailing in the treatment of displaced tibial shaft fractures. Clin Orthop Relat Res 1992;:243-50 «PMID: 1555348»PubMed
  6. Court-Brown CM, Christie J, McQueen MM. Closed intramedullary tibial nailing. Its use in closed and type I open fractures. J Bone Joint Surg Br 1990;72:605-11 «PMID: 2380211»PubMed
Käypä hoito -suositukset ovat riippumattomia, tutkimusnäyttöön perustuvia kansallisia hoitosuosituksia. Lue lisää
KÄYPÄ HOITO -SUOSITUS Säärimurtumat
LINKKIEN TYYPIT JA VÄRIKOODIT
Kirjallisuusviite
Kuva
Linkki toiselle sivustolle
Lisätietoa
Näytönastekatsaus
PDF-tiedosto
PubMed-abstrakti
Taulukko