KH2014 Suositus KH2014 Suositus

Tulosta

Aivojen kuvantavan tutkimuksen tarve lasten päänsäryssä

Näytönastekatsaukset
7.9.2015
Mikael Raisio

Näytön aste: C

Luonteeltaan muuttumaton päänsärky hyvinvoivalla lapsella, jolla ei ole muita neurologisia oireita tai poikkeavuutta neurologisessa tutkimuksessa eikä hälyttävinä pidettyjä oireita, ei viittaa siihen, että päänsäryn aiheuttajana olisi aktiivinen kallonsisäinen prosessi.

Rhon tutkimuksessa «Rho YI, Chung HJ, Suh ES ym. The role of neuroimaging in children and adolescents with recurrent headaches--multicenter study. Headache 2011;51:403-8 »7 analysoitiin retrospektiivisesti tiedot 1 562 lapsesta, joita oli hoidettu toistuvan päänsäryn vuoksi 9 eri lastenneurologisessa yksikössä. Päänsärky luokiteltiin toistuvaksi, jos se oli tapahtunut 5 kertaa tai useammin. Lapset olivat iältään 2–18-vuotiaita. Aivojen kuvantava tutkimus oli tehty 1 204:lle (77,1 %), joista MRI-tutkimus 1 022:lle. Indikaatioina tutkimukseen olivat poikkeavuus neurologisessa tutkimuksessa, äkillisesti alkanut voimakas päänsärky, muutos päänsäryn luonteessa, neurologiset oireet ja vanhemman tai lääkärin vaatimus. Kuvantavissa tutkimuksissa löydettiin poikkeavuus 9,3 %:lla (112/1 204), joista 11 lasta joutui löydöksen vuoksi neurokirurgiseen hoitoon (4 moyamoya-tautia, 3 aivokasvainta, 2 isoa lukinkalvokystaa, 1 subduraalihematooma ja 1 hydrokefalus). Jos kuvantava tutkimus oli tehty neurologisen oireen vuoksi, johti se neurokirurgiseen hoitoon 3/83 tapauksessa ja vastaavasti 3/171 äkillisesti alkaneessa voimakkaassa päänsäryssä, 2/18 tapauksessa, jos oli poikkeavuutta neurologisessa tutkimuksessa ja 0/201, jos tutkimus oli tehty päänsäryn luonteen muutoksen vuoksi tai vanhempien tai lääkärin vaatimuksesta 0/208.

Poikkeavalla aivojen kuvantamislöydöksellä ei havaittu merkittävää yhteyttä eri päänsärkytyyppien välillä eikä myöskään lapsen iällä, sukupuolella, iällä, jolloin päänsäryt olivat alkaneet, kuinka kauan päänsärkyjä oli ollut, niiden tiheydellä, voimakkuudella tai lokalisaatiolla ollut tilastollisesti merkittävää yhteyttä (P > 0,05).

  • Tutkimuksen laatu: heikko
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: hyvä

Systemaattisessa kirjallisuuskatsauksessa «Alexiou GA, Argyropoulou MI. Neuroimaging in childhood headache: a systematic review. Pediatr Radiol 2013;43:777-84 »8etsittiin Medlinesta vuoden 2011 loppuun mennessä tehtyjä lasten päänsärkytutkimuksia. Ainoastaan tutkimukset, joissa oli käytetty aivojen kuvantavaa tutkimusta ja joihin kuului myös potilaiden neurologinen tutkiminen, otettiin mukaan. Yhteensä tutkimuksia löytyi 39. Jokaisen artikkelin analysoi 2 työryhmän jäsentä arvioiden tieteellisen tason Oxfordin EBM-kriteereiden mukaan asteikolla I–V. Tutkimuksessa kuvattiin myös pois jääneiden tutkimusten poissulkukriteerit. Lopullisen tutkimusaineiston muodosti 17 tutkimusta, joista 14 oli luonteeltaan retrospektiivisia ja 3 prospektiivisia. Yksikään tutkimuksista ei täyttänyt EBM luokan I kriteereitä (1 luokka II, 4 luokka III ja 12 luokka IV). Yhteensä tutkimuksissa oli 3 260 lasta, joista CT oli tehty 754:lle ja MRI 2 098:lle (2 tutkimuksessa ei mainintaa menetelmästä). Poikkeava löydös havaittiin 476 lapsella (14,6 %) mutta vain 82/3 260 (2,5 %) tapauksessa tämä aiheutti muutoksen hoitosuunnitelmaan. Näistä 82 lapsesta, joilla oli merkittävä löydös kuvantavassa tutkimuksessa, 4:llä oli neurologinen status mainittu normaaliksi.

  • Tutkimuksen laatu: kelvollinen
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: hyvä

Ahmedin ym. prospektiivisessa tutkimuksessa «Ahmed MA, Martinez A, Cahill D ym. When to image neurologically normal children with headaches: development of a decision rule. Acta Paediatr 2010;99:940-3 »9selvitettiin, milloin neurologisesti normaaleille päänsärkyä poteville lapsille pitäisi tehdä aivojen kuvantava tutkimus. Kirjallisuuskatsausten ja kyselytutkimuksen perusteella englantilaiset lastenlääkärit (185/290 vastasi) muodostivat hälyttävinä pidettyjen oireiden listan. Tutkimusaineiston muodosti 709 yhdessä päänsärkyklinikassa 4 vuoden aikana hoidettua ja seurattua lasta iältään 3,2–16,2 vuotta. Päänsärkyluokituksessa, jos mahdollista, käytettiin IHS:n toisen painoksen «Headache Classification Subcommittee of the International Headache Society. The International Classification of Headache Disorders: 2nd edition. Cephalalgia 2004;24 Suppl 1:9-160 »10 kriteereitä. Spesifinen päänsärky oli diagnosoitu 596/709 (84 %) ja luokittelematon 113 (16 %) lapsista. Hälyttävinä pidettyjä oireita ei ollut 211/709 lapsella eikä heille tehty aivojen kuvantamista. Luokittelemattomista päänsärkyä potevista lapsista 101/113 (89 %) oli hälyttävinä pidettyjä oireita, ja heistä 98:lle tehtiin aivojen kuvantava tutkimus. Lievä poikkeavuus havaittiin 4:llä ja merkittävä 3 lapsella. Merkittävä poikkeavuus määriteltiin löydökseksi, joka johti neurokirurgiseen toimenpiteeseen. Spesifisessä päänsärkyryhmässä 397/596 (67 %) oli hälyttävinä pidettyjä oireita, ja heille pään kuvantava tutkimus tehtiin 291 tapauksessa. Lievä poikkeavuus havaittiin 13:lla mutta kenelläkään ei merkittävää. Yhteensä 320 lapselle ei tehty aivojen kuvantavaa tutkimusta, mutta kenellekään heistä ei keskimääräisen 13 kuukauden seurantajakson aikana kehittynyt hälyttäviä oireita tai neurologisia löydöksiä (87 % pysyi mukana seurantajakson loppuun).

Artikkelin mukaan riski merkittävälle poikkeavuudelle aivojen kuvantamistutkimuksessa neurologisesti normaaleille lapsille oli 0,4 % ja vastaavasti 3 % (95 % luottamusväli 2–5,7) niille, joilla oli hälyttäviä oireita ja luokittelematon päänsärky.

  • Tutkimuksen laatu: kelvollinen
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: hyvä

Talin klinikkapohjaisessa tutkimuksessa «Tal Y, Dunn HG, Chrichton JU. Childhood migraine--a dangerous diagnosis? Acta Paediatr Scand 1984;73:55-9 »1 seurattiin 115 migreenidiagnoosin saanutta lasta keskimäärin 5,4 vuotta. Kellään heistä ei osoittautunut olevan migreenipäänsärkyjen syynä aivokasvainta. 42 lasta ei jäljitetty, mutta koska alueella oli yksi ainoa CT-kuvauslaite, pystyttiin selvittämään, että myöskään kenelläkään seurannasta pois pudonneella ei ollut todettu myöhemmin aivokasvainta. Kirjoittajat kävivät läpi retrospektiivisesti myös sellaisten 99 lapsen paperit, joilla oli aivokasvain tai verisuoniepämuodostuma. Artikkelissa ei kuvata tarkemmin, mistä populaatioista nämä lapset ovat peräisin. Retrospektiivisesti arvioituna vain kolmen lapsen oireet olisi voinut sekoittaa migreeniin, ja yhtä oli aluksi pidetty migreeninä.

  • Tutkimuksen laatu: heikko
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: hyvä

Rossin klinikkapohjaisessa tutkimuksessa «Rossi LN, Vassella F. Headache in children with brain tumors. Childs Nerv Syst 1989;5:307-9 »2verrattiin 67 aivokasvainpotilaan ja 600 migreenipotilaan oireita. Kyseessä oleva klinikka oli alueen ainoa aivokasvainpotilaita hoitava klinikka. Molemmissa ryhmissä määritettiin retrospektiivisesti tiettyjen, hälyttävinä pidettyjen oireiden esiintyvyys potilailla ja laskettiin näiden oireiden sensitiivisyys ja spesifisyys aivokasvaimelle. Arvioidut oireet olivat seuraavat: aina samanpuoleinen päänsärky, päänsäryn laukeaminen tai paheneminen asennon muutoksessa, päänsärky yhdessä tai ilman oksentelua herättää lapsen tai esiintyy heti herätessä, yöllinen päänsärky yhdessä tai ilman oksentelua, päänsärkyjen voimakkuus tai frekvenssi kasvaa tai esiintyy useita päiviä kestäviä päänsärkyperiodeja.

Niille migreenipotilaille, jotka olivat diagnoosivaiheessa raportoineet näitä hälyttäviä oireita, tehtiin vähintään vuoden kuluttua seurantahaastattelu, jossa varmennettiin, että heiltä ei ollut löytynyt aivokasvainta seuranta-aikana. Yöllinen päänsärky ja aamulla ylös noustessa tuntuva päänsärky sekä näihin liittyvä oksentelu ja päänsärkyjen lisääntynyt frekvenssi olivat kaikkein sensitiivisimpiä aivokasvaimeen liittyviä päänsärkyoireita. Nämä oireet ilmaantuivat 2 kuukauden sisällä päänsäryn alusta 65 potilaalle 67:stä ja 6 kuukauden kuluessa päänsäryn alusta kaikille niistä, joilla oli aivokasvain. Kukaan aivokasvainpotilaista ei täyttänyt Billen migreenikriteereitä.

  • Tutkimuksen laatu: heikko
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: hyvä

Wilnen tutkimuksessa «Wilne SH, Ferris RC, Nathwani A ym. The presenting features of brain tumours: a review of 200 cases. Arch Dis Child 2006;91:502-6 »3 selvitettiin aivokasvaimen aiheuttamia ensioireita 200 perättäisellä aivokasvainpotilaalla. Lapset olivat iältään 15 kuukauden ja 17 vuoden väliltä. Päänsärky oli yleisin kasvaimen aiheuttama ensioire (41 %:lla) ja yleisin ylipäänsä esiintynyt oire (56 %:lla). Diagnoosivaiheessa, riippumatta päänsäryn esiintymisajasta, päänsärky ei kuitenkaan kellään lapsella ollut ainoa oire.

  • Tutkimuksen laatu: heikko
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: hyvä

Skotlantilaiseen päänsärkykeskukseen ohjautui vuosina 1996–2003 yhteensä 815 lasta. Aivojen kuvantaminen tehtiin 142:lle, joista kolmelta löytyi päänsäryn aiheuttava aktiivinen kallonsisäinen prosessi (0,37 %, 95 % luottamusväli 0,08–1,1 %) (2 aivokasvain ja 1 laskimosinustromboosi). Kahdella löydös oli odotettu muiden oireiden perusteella. Seuranta-aikaa ei ole ilmoitettu, mutta kirjoittajat pitävät todennäköisenä, että he olisivat tulleet tietoisiksi, jos joltakulta ei-kuvatuista potilaista olisi löytynyt vaarallinen kallonsisäinen prosessi, koska päänsärkykeskus oli osa alueen ainoaa lastenneurologista keskusta «Abu-Arafeh I, Macleod S. Serious neurological disorders in children with chronic headache. Arch Dis Child 2005;90:937-40 »4.

  • Tutkimuksen laatu: heikko
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: hyvä

Wöber-Bingolin ym. «Wöber-Bingöl C, Wöber C, Prayer D ym. Magnetic resonance imaging for recurrent headache in childhood and adolescence. Headache 1996;36:83-90 »5 tutkimuksessa tehtiin pään MRI-tutkimus satunnaisesti valituille 96:lle iältään 5–18-vuotiaalle lapselle, jotka oli lähetetty päänsärkykeskukseen toistuvien päänsärkyjen vuoksi. Heidän päänsärkynsä täyttivät primaarin päänsäryn kriteerit ja heidän neurologinen tutkimuksensa oli normaali. Kokonaisuudessaan tämä ryhmä oli kooltaan 429 lasta, joita kaikkia seurattiin 3–30 kuukautta. MRI-kuvassa oli lievä poikkeavuus 17,7 %:lla. Yhdellä potilaalla löytyi kavernooma, suurimmalla osalla löydös oli kliinisesti merkityksetön (lukinkalvokysta, läpikuultavan väliseinän ontelo eli cavum septi pellucida jne.) eikä kenenkään kohdalla voitu yhdistää päänsärkyjä löydöksen aiheuttamiksi. Ketään ei-MRI-ryhmään satunnaistetuista ei tarvinnut kuvata myöhemminkään seurannan aikana.

  • Tutkimuksen laatu: heikko
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: hyvä

Lewisin tutkimuksessa «Lewis DW, Dorbad D. The utility of neuroimaging in the evaluation of children with migraine or chronic daily headache who have normal neurological examinations. Headache 2000;40:629-32 »6 analysoitiin retrospektiivisesti aivojen kuvantamistulokset kaikilta 6–18-vuotiailta lapsilta, joilla oli diagnosoitu päänsärky vuosina 1997–99 lastenneurologisessa keskuksessa ja joilla oli komplisoitumaton migreeni tai krooninen päivittäinen päänsärky ja joiden neurologinen tutkimus oli normaali. Kyseessä oli 107 migreenipotilasta ja 30 kroonista päivittäistä päänsärkyä sairastavaa potilasta. Migreenipotilaista aivojen kuvantaminen oli tehty 54:lle, joista yhdellä löytyi lukinkalvokysta, yhdellä laajentunut Virchow–Robin-tila ja kahdella Chiari I malformaatio. 30:stä kroonista päivittäistä päänsärkyä potevasta potilaasta 25 oli kuvattu. Näissä aivokuvantamisissa (CT tai MRI) 5 löydös oli poikkeava (1 Chiari I -malformaatio, 2 vaskulaarinen malformaatio, 1 poskiontelon sameus ja 1 limakysta). Kellään löydökset eivät johtaneet toimenpiteisiin eivätkä muuttaneet diagnoosia.

  • Tutkimuksen laatu: heikko
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: hyvä

Tämä teksti on linkitetty seuraaviin artikkeleihin:

  • Päänsärky (lapset) 1

Kommentit

«Rho YI, Chung HJ, Suh ES ym. The role of neuroimaging in children and adolescents with recurrent headaches--multicenter study. Headache 2011;51:403-8 »7: 523 lapsen kohdalta ei löytynyt tietoa, miksi aivojen kuvantava tutkimus tehtiin. Tutkimuksessa ei mainittu, mitkä olivat poikkeavuudet neurologisessa tutkimuksessa tai neurologiset oireet. Osalle lapsista oli tehty vain CT-tutkimus ja toisaalta MRI + MRA, jossa havaittiin prosentuaalisesti eniten poikkeavuuksia, vain 108 lapselle.

«Ahmed MA, Martinez A, Cahill D ym. When to image neurologically normal children with headaches: development of a decision rule. Acta Paediatr 2010;99:940-3 »9: Ei mainintaa, mitä aivojen kuvantavaa tutkimusta oli käytetty. Tutkimusaineiston lapsista yhteensä 70 %:lla oli hälyttävinä pidettyjä oireita, mitä voitaneen pitää huomattavan korkeana. Yhtenä selityksenä tälle on, että myös vanhempien huoli ja vaikeus koulutyöskentelyssä, jotka muodostivat 13,9 % syistä, kuuluivat hälyttävinä pidettyihin oireisiin.

Kirjallisuutta

  1. Tal Y, Dunn HG, Chrichton JU. Childhood migraine--a dangerous diagnosis? Acta Paediatr Scand 1984;73:55-9 «PMID: 6702450»PubMed
  2. Rossi LN, Vassella F. Headache in children with brain tumors. Childs Nerv Syst 1989;5:307-9 «PMID: 2805001»PubMed
  3. Wilne SH, Ferris RC, Nathwani A ym. The presenting features of brain tumours: a review of 200 cases. Arch Dis Child 2006;91:502-6 «PMID: 16547083»PubMed
  4. Abu-Arafeh I, Macleod S. Serious neurological disorders in children with chronic headache. Arch Dis Child 2005;90:937-40 «PMID: 16113128»PubMed
  5. Wöber-Bingöl C, Wöber C, Prayer D ym. Magnetic resonance imaging for recurrent headache in childhood and adolescence. Headache 1996;36:83-90 «PMID: 8742679»PubMed
  6. Lewis DW, Dorbad D. The utility of neuroimaging in the evaluation of children with migraine or chronic daily headache who have normal neurological examinations. Headache 2000;40:629-32 «PMID: 10971658»PubMed
  7. Rho YI, Chung HJ, Suh ES ym. The role of neuroimaging in children and adolescents with recurrent headaches--multicenter study. Headache 2011;51:403-8 «PMID: 21352214»PubMed
  8. Alexiou GA, Argyropoulou MI. Neuroimaging in childhood headache: a systematic review. Pediatr Radiol 2013;43:777-84 «PMID: 23700196»PubMed
  9. Ahmed MA, Martinez A, Cahill D ym. When to image neurologically normal children with headaches: development of a decision rule. Acta Paediatr 2010;99:940-3 «PMID: 20178515»PubMed
  10. Headache Classification Subcommittee of the International Headache Society. The International Classification of Headache Disorders: 2nd edition. Cephalalgia 2004;24 Suppl 1:9-160 «PMID: 14979299»PubMed
Käypä hoito -suositukset ovat riippumattomia, tutkimusnäyttöön perustuvia kansallisia hoitosuosituksia. Lue lisää
KÄYPÄ HOITO -SUOSITUS Päänsärky (lapset)
LINKKIEN TYYPIT JA VÄRIKOODIT
Kirjallisuusviite
Kuva
Linkki toiselle sivustolle
Lisätietoa
Näytönastekatsaus
PDF-tiedosto
PubMed-abstrakti
Taulukko