KH2014 Suositus KH2014 Suositus

Tulosta

Eksfoliaatiosyndrooma glaukooman riskitekijänä

Näytönastekatsaukset
3.7.2014
Eva Forsman

Näytön aste = B

Eksfoliaatiosyndrooma yhdessä kohonneen silmänpaineen kanssa moninkertaistaa avokulmaglaukooma riskin.

Glaukooman esiintyvyyttä selvitettiin väestöpohjaisessa tutkimuksessa «Ekström C. Risk factors for incident open-angle glaucoma: a population-based 20-year follow-up study. Acta Ophthalmol 2012;90:316-21 »11. Ruotsissa Tierpin kunnan alueella 1984–86. Seulontatutkimukseen osallistui 760 iältään 65–74-vuotiasta henkilöä. Näistä 530:lla oli normaalit ja luotettavat näkökentät. Seurantatutkimus aloitettiin silloin, ja se päättyi 20 vuotta myöhemmin 2006. Tätä tutkimusta varten otettiin lisäksi mukaan saman kunnan glaukoomaosaston 14 okulaarista hypertensiopotilasta sekä 259 potilasta, jotka osallistuivat samanaikaisesti tapaus-verrokkitutkimukseen. Lopullinen kohortti käsitti 679 tervettä henkilöä, kun aineistosta oli poistettu 124 muuten tutkimukseen soveltumatonta potilasta. Tutkittavien seuranta-aika oli vähintään kolme vuotta. Seuranta päättyi, jos a) todettiin poikkeava näkökenttä toisessa silmässä, b) painetta alentavan lääkitys aloitettiin, c) tehtiin intraokulaarinen toimenpide tai d) tutkittava ei osallistunut tutkimuksiin.

Seurantatutkimuksen tarkoituksena oli selvittää, mitkä ovat glaukooman riskitekijöitä ja kuinka suuri on vaara sairastua. Tutkimuksen loputtua todettiin, että 64 tutkittavalla oli todettu glaukooma, joista 34:llä oli eksfoliaatioglaukooma ja 30:llä POAG (avokulmaglaukooma). Merkittävimmät riskitekijät olivat a) kohonnut silmänpaine ≥ 20 mmHg, SRR = age-standardised rate ratio 6,83 (95 % luottamusväli 3,99–11,7), b) eksfoliaatiosyndrooma, SRR 5,68 (95 % luottamusväli 3,99–11,7) ja c) positiivinen sukuanamneesi, SRR 2,04 (95 % luottamusväli 1,04–4,00).

Jos ensimmäisessä tutkimuksessa (baseline) todettiin samanaikaisesti sekä eksfoliaatio että kohonnut IOP ≥ 25 mmHg, oli SRR 41,1 (95 % luottamusväli 16,6–102). Jos tämä IOP korvattiin ajan suhteen tasapainotetulla keskimääräisellä IOP:lla ≥ 25 mmHg, kasvoi vaara edelleen (SRR) 55,9 (95 % luottamusväli 25,9–121). Vastaavat SRR-arvot pelkälle IOP:lle (baseline ja keskimääräinen) olivat 10,6 (95 % luottamusväli 3,96–28,2) ja 25,8 (95 % luottamusväli 11,3–59,0). Riskiä arvioitiin myös Coxin regressio analyysimallilla, jossa eksfoliaatio ja keskimääräinen IOP ≥ 25 mmHg olivat yhdessä kovariaattina. Tällöin HR (hazard ratio) oli 2,38 (95 % luottamusväli 1,87–3,03).

Jos alkutilanteessa oli eksfoliaatio ja silmänpaine < 20 mmHg, vaara oli viisinkertainen (5,01, 95 % luottamusväli 1,97–12,8), ja kun seurannan keskimääräinen IOP oli alle 20 mmHg, riski oli vain 2,27 (95 % luottamusväli 0,497–10,4). Näin ollen eksfoliaatio ei olisikaan avokulmaglaukooman itsenäinen vaaratekijä. Tämä tulos tukee käsitystä, että eksfoliaatio vaikuttaa kohottamalla silmänpainetta eli eksfoliaatiomateriaali tukkii ulosvirtauksen.

Tutkimuksessa selvitettiin myös, lisäävätkö tupakointi ja yleistaudit, kuten diabetes, verenpainelääkitys, iskeeminen sydäntauti, arterioskleroosi ja obstruktiivinen keuhkotauti riskiä saada glaukooma. Millään näistä ei todettu merkittävää vaaraa, SRR vaihteli välillä 0,49 (obstruktiivinen keuhkotauti) ja 1,59 (arterioskleroosi).

  • Tutkimuksen laatu: tasokas
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: hyvä

Eksfoliaatiosyndrooman tai eksfoliaation prevalenssi kohoaa iän myötä

Eksfoliaatiosyndroomassa eli mykiön hilsetystaudissa todetaan (pseudo) eksfoliaatiota eli hilsetystä mykiön etupinnalla olevana harmaana kiekkomaisena tai huntumaisena materiaalina sekä nöyhtänä mustuaisen reunalla tai endoteelin sisäpinnalla. Alun perin muutos havaittiin ainoastaan silmän etuosassa «Lindberg JG. Clinical investigations on depigmentation of the pupillary border and translucency of the iris in cases of senile cataract and in normal eyes in elderly persons. Acta Ophthalmol Suppl 198»1, mutta myöhemmissä tutkimuksissa samankaltaista materiaalia on löydetty myös muista silmän kudoksista, kuten sidekalvolta, mykiöstä, värikalvolta ja sädelihaksen epiteeliltä. Lisäksi sen esiintyminen muualla, kuten ihossa, sydämessä, keuhkoissa ja sappirakossa, viittaa poikkeavaan metaboliaan sidekudoksessa. Eksfoliaatiomateriaali koostuu fibroblasteista ja kollageeni- sekä elastiinisäikeistä «Schlötzer-Schrehardt UM, Koca MR, Naumann GO ym. Pseudoexfoliation syndrome. Ocular manifestation of a systemic disorder? Arch Ophthalmol 1992;110:1752-6 »2.

Kliinisesti eksfoliaatiota voi esiintyä joko toisessa tai molemmissa silmissä, mutta kliinisesti unilateraalisissa tapauksissa on todettu immunohistokemiallisissa analyyseissa eksfoliaatiota myös toisessa silmässä «Kivelä T, Hietanen J, Uusitalo M. Autopsy analysis of clinically unilateral exfoliation syndrome. Invest Ophthalmol Vis Sci 1997;38:2008-15 »3. Eksfoliaatiosyndroomaa esiintyy maailmanlaajuisesti, mutta sen esiintyvyys vaihtelee eri etnisissä ryhmissä «Forsius H. Exfoliation syndrome in various ethnic populations. Acta Ophthalmol Suppl 1988;184:71-85 »4. Pohjoismaissa, etenkin saamelaisilla, on erittäin korkeat prevalenssit, kun taas esimerkiksi Perun intiaaneilla on hyvin alhainen esiintyvyys, ja eskimoilla on todettu ainoastaan muutamia mykiön hilsetystapauksia. Löydös on vahvasti tutkijasta riippuvainen. Jos tutkittavan mustuaista ei laajenneta, ei eksfoliaatiosyndroomaa voida sulkea pois.

Kolmessa väestöpohjaisessa tutkimuksessa «Hirvelä H, Tuulonen A, Laatikainen L. Intraocular pressure and prevalence of glaucoma in elderly people in Finland: a population-based study. Int Ophthalomol 1995;18:299-307»5, «Ringvold A, Blika S, Elsås T ym. The middle-Norway eye-screening study. II. Prevalence of simple and capsular glaucoma. Acta Ophthalmol (Copenh) 1991;69:273-80 »6, «Mitchell P, Wang JJ, Hourihan F. The relationship between glaucoma and pseudoexfoliation: the Blue Mountains Eye Study. Arch Ophthalmol 1999;117:1319-24 »7, joissa selvitettiin eksfoliaation ja glaukooman prevalenssia, laajennettiin mustuaiset tutkimusta varten. Ainoa Suomessa tehty selvitys «Hirvelä H, Tuulonen A, Laatikainen L. Intraocular pressure and prevalence of glaucoma in elderly people in Finland: a population-based study. Int Ophthalomol 1995;18:299-307»5 on kolmen kunnan alueelta Oulun läänistä. Tässä tutkittiin 500 (89 %) ≥ 70-vuotiasta alueen 560:sta henkilöstä, ja ES:n prevalenssi oli 22 %. Keski-Norjassa tutkittiin «Ringvold A, Blika S, Elsås T ym. The middle-Norway eye-screening study. II. Prevalence of simple and capsular glaucoma. Acta Ophthalmol (Copenh) 1991;69:273-80 »6 1 871 ≥ 64-vuotiasta asukasta, jolloin ES:ta esiintyi 17 %:lla. Laajassa väestöpohjaisessa tutkimuksessa Australiassa (Blue-Mountain Eye Study) «Mitchell P, Wang JJ, Hourihan F. The relationship between glaucoma and pseudoexfoliation: the Blue Mountains Eye Study. Arch Ophthalmol 1999;117:1319-24 »7 selvitettiin samoja kysymyksiä. Mukaan otettiin 3 654 yli 49-vuotiasta pääosin valkoihoista asukasta. Tässä silmäkohtainen prevalenssi oli 1,7 %. Kaikissa näissä tutkimuksissa eksfoliaatiosyndrooma liittyi ikääntymiseen, ja prevalenssi kohosi ikäryhmittäin (ks. taulukko «Ikä ja eksfoliaation prevalenssi ( %)»1. Suomessa ja Norjassa luvut ovat yli 85-vuotiailla hyvin samanlaiset (noin 30 %).

Taulukko 1. Ikä ja eksfoliaation prevalenssi ( %)
Ikä (vuosia) Alle 60 60–69 70–79 80–89 Yli 90
60–64 65–69 70–74 75–79 80–84 85–89
Oulu «Hirvelä H, Tuulonen A, Laatikainen L. Intraocular pressure and prevalence of glaucoma in elderly people in Finland: a population-based study. Int Ophthalomol 1995;18:299-307»5 14 28 26 60
Keski-Norja «Ringvold A, Blika S, Elsås T ym. The middle-Norway eye-screening study. II. Prevalence of simple and capsular glaucoma. Acta Ophthalmol (Copenh) 1991;69:273-80 »6 11 13 17 23 30
Blue-Mountain «Mitchell P, Wang JJ, Hourihan F. The relationship between glaucoma and pseudoexfoliation: the Blue Mountains Eye Study. Arch Ophthalmol 1999;117:1319-24 »7 0,2 0,2 3,3 4,4 37

Eksfoliaatiota esiintyy enemmän naisilla kuin miehillä: prevalenssi oli naisilla Oulun tutkimuksessa 27 %, Norjassa 18 % ja Australiassa 2 %. Miehillä vastaavat luvut olivat 13 %, 15 % ja 1 %. Esiintyvyys sairaala-aineistojen glaukoomapotilailla poikkeaa huomattavasti verrattuna väestötutkimuksiin: eksfoliaatiota esiintyy vanhemmissa ikäluokissa lähes 60 %:lla «Mitchell P, Wang JJ, Hourihan F. The relationship between glaucoma and pseudoexfoliation: the Blue Mountains Eye Study. Arch Ophthalmol 1999;117:1319-24 »7, «Krause U. Frequency of capsular glaucoma in central Finland. Acta Ophthalmol (Copenh) 1973;51:235-40 »8.

Eksfoliaatiosyndrooman esiintymistä Suomessa on kartoitettu tutkimuksessa «Krause U, Alanko HI, Kärnä J ym. Prevalence of exfoliation syndrome in Finland. Acta Ophthalmol Suppl 1988;184:120-2 »9, jossa oli mukana kahden vanhainkodin yli 60-vuotiaita ja Kuusamosta sattumanvaraisesti valittuja yli 65-vuotiaiden asukkaita; ks. taulukko «Eksfoliaation esiintyvyys ( % < 9) yli 60-vuotiailla suomalaisilla .»2.

Taulukko 2. Eksfoliaation esiintyvyys ( % < 9) yli 60-vuotiailla suomalaisilla «Krause U, Alanko HI, Kärnä J ym. Prevalence of exfoliation syndrome in Finland. Acta Ophthalmol Suppl 1988;184:120-2 »9.
Ikä (vuosia) 60–69 70–79 Yli 80 Yhteensä
Oulu (n = 205) 10 23 36 14
Helsinki (n = 262) 19 22 28 22
Kuusamo (n = 328) 14 21 47 35

Eksfoliaatiosyndrooma glaukooman riskitekijänä

Kolmessa väestöpohjaisessa tutkimuksessa (Oulu, Keski-Norja ja Australia) «Hirvelä H, Tuulonen A, Laatikainen L. Intraocular pressure and prevalence of glaucoma in elderly people in Finland: a population-based study. Int Ophthalomol 1995;18:299-307»5, «Ringvold A, Blika S, Elsås T ym. The middle-Norway eye-screening study. II. Prevalence of simple and capsular glaucoma. Acta Ophthalmol (Copenh) 1991;69:273-80 »6, «Mitchell P, Wang JJ, Hourihan F. The relationship between glaucoma and pseudoexfoliation: the Blue Mountains Eye Study. Arch Ophthalmol 1999;117:1319-24 »7 selvitettiin myös glaukooman esiintymistä eksfoliaatiosyndrooman yhteydessä. Glaukoomadiagnoosin kriteerit poikkesivat toisistaan. Oulussa diagnoosi perustui papillamuutokseen joko kuvissa tai oftalmoskooppitutkimuksessa, Norjassa diagnoosiin oikeutti kaksi löydöstä kolmesta (papillamuutos, näkökenttä ja silmänpaine yli 25 mmHg), ja australialaisessa tutkimuksessa diagnoosin määritelmänä oli papillamuutos ja sitä vastaava näkökenttädefekti.

Kaikista ES+henkilöistä glaukooma todettiin Oulussa 27 %:lla ja Norjassa 20 %:lla, kun taas ES-henkilöillä glaukoomaa oli vastaavasti 8 %:lla ja 4 %:lla. Australiassa havaittiin, että glaukooma oli lähes kahdeksan kertaa tavallisempi ES+henkilöillä (14 %) kuin ES- henkilöillä (2 %); (odds ratio 5,0, 95 % luottamusväli 2,6–9,6). Okulaarisen hypertension ja eksfoliaatiosyndrooman välillä todettiin vain heikko korrelaatio «Krause U. Frequency of capsular glaucoma in central Finland. Acta Ophthalmol (Copenh) 1973;51:235-40 »8, «Mitchell P, Wang JJ, Hourihan F. The relationship between glaucoma and pseudoexfoliation: the Blue Mountains Eye Study. Arch Ophthalmol 1999;117:1319-24 »7.

Eksfoliaatiosyndrooman retrospektiivisessä seurantatutkimuksessa «Klemetti A. Intraocular pressure in exfoliation syndrome. Acta Ophthalmol Suppl 1988;184:54-8 »10 206 ES+positiivista -silmää seurattiin keskimäärin viiden vuoden ajan (1–23 vuotta). Glaukooma (silmänpaine yli 22 mmHg sekä papillamuutos tai näkökenttäpuutos) tai hypertensio (silmänpaine yli 22 mmHg sekä normaali näkökenttä ja papilla) kehittyi 71:lle (35 %) alun perin normotensiiviseen silmään seuranta-aikana.

Tämä näytönastekatsaus on linkitetty seuraaviin artikkeleihin:

  • Glaukooma 1

Kirjallisuutta

  1. Lindberg JG. Clinical investigations on depigmentation of the pupillary border and translucency of the iris in cases of senile cataract and in normal eyes in elderly persons. Acta Ophthalmol Suppl 1989;190:1-96 «PMID: 2541596»PubMed
  2. Schlötzer-Schrehardt UM, Koca MR, Naumann GO ym. Pseudoexfoliation syndrome. Ocular manifestation of a systemic disorder? Arch Ophthalmol 1992;110:1752-6 «PMID: 1463418»PubMed
  3. Kivelä T, Hietanen J, Uusitalo M. Autopsy analysis of clinically unilateral exfoliation syndrome. Invest Ophthalmol Vis Sci 1997;38:2008-15 «PMID: 9331264»PubMed
  4. Forsius H. Exfoliation syndrome in various ethnic populations. Acta Ophthalmol Suppl 1988;184:71-85 «PMID: 2853925»PubMed
  5. Hirvelä H, Tuulonen A, Laatikainen L. Intraocular pressure and prevalence of glaucoma in elderly people in Finland: a population-based study. Int Ophthalomol 1995;18:299-307
  6. Ringvold A, Blika S, Elsås T ym. The middle-Norway eye-screening study. II. Prevalence of simple and capsular glaucoma. Acta Ophthalmol (Copenh) 1991;69:273-80 «PMID: 1927307»PubMed
  7. Mitchell P, Wang JJ, Hourihan F. The relationship between glaucoma and pseudoexfoliation: the Blue Mountains Eye Study. Arch Ophthalmol 1999;117:1319-24 «PMID: 10532440»PubMed
  8. Krause U. Frequency of capsular glaucoma in central Finland. Acta Ophthalmol (Copenh) 1973;51:235-40 «PMID: 4801581»PubMed
  9. Krause U, Alanko HI, Kärnä J ym. Prevalence of exfoliation syndrome in Finland. Acta Ophthalmol Suppl 1988;184:120-2 «PMID: 2853908»PubMed
  10. Klemetti A. Intraocular pressure in exfoliation syndrome. Acta Ophthalmol Suppl 1988;184:54-8 «PMID: 2853921»PubMed
  11. Ekström C. Risk factors for incident open-angle glaucoma: a population-based 20-year follow-up study. Acta Ophthalmol 2012;90:316-21 «PMID: 20626719»PubMed
Käypä hoito -suositukset ovat riippumattomia, tutkimusnäyttöön perustuvia kansallisia hoitosuosituksia. Lue lisää
KÄYPÄ HOITO -SUOSITUS Glaukooma
LINKKIEN TYYPIT JA VÄRIKOODIT
Kirjallisuusviite
Kuva
Linkki toiselle sivustolle
Lisätietoa
Näytönastekatsaus
PDF-tiedosto
PubMed-abstrakti
Taulukko