KH2014 Suositus KH2014 Suositus

Tulosta

Statiinien käyttö sepelvaltimotautikohtauspotilaan hoidossa sairaalavaiheen jälkeen

Näytönastekatsaukset
28.4.2009
Heikki Miettinen

Näytön aste: A

Statiinien käyttö parantaa sepelvaltimotaudin ennustetta. Statiinihoito on aiheellinen kaikille potilaille veren kolesterolin pitoisuudesta riippumatta.

Statiinihoidon hyöty on selkeästi osoitettu vakaata sepelvaltimotautia sairastavilla potilailla (sairauden toteamisesta yli 3 kk), joilla kokonaiskolesteroli tai LDL-kolesteroli on ollut koholla.

Englantilaisessa systemaattisessa katsauksessa ja terveystaloustieteellisessä analyysissa arvioitiin laajalti statiinien käyttöä sepelvaltimotaudin sekundaaripreventiossa «Ward S, Lloyd Jones M, Pandor A ym. A systematic review and economic evaluation of statins for the prevention of coronary events. Health Technol Assess 2007;11:1-160, iii-iv »1. Sekundaaripreventiota käsitteleviä staunnaistettuja tutkimuksia oli mukana 33. Lumelääkkeeseen verrattuna statiinien avulla pystyttiin vähentämään kokonaiskuolleisuutta (RR 0.80; 95 % luottamusväli 0.70–0.89), kardiovaskulaarikuolleisuutta (RR 0.75; 95 % luottamusväli 0.68–0.83), sepelvaltimotautikuolleisuutta (RR 0.72; 95 % luottamusväli 0.64–0.80) sekä fataalien (RR 0.57; 95 % luottamusväli 0.45–0.72) ja ei-fataalien (RR 0.69; 95 % luottamusväli 0.59–0.79) sydäninfarktien ilmaantuvuutta. Statiinihoidolla voitiin myös vähentää seuranta-aikana tehtyjen revaskularisaatioiden määrää (RR 0.77; 95 % luottamusväli 0.69–0.85). Vakavien sivuvaikutusten määrä todettiin vähäiseksi. Perusteellisessa terveystaloustieteellisessä arvioinnissa statiinien käyttö sepelvaltimotaudin sekundaaripreventiossa todettiin taloudellisesti kannattavaksi

  • Tutkimuksen laatu: tasokas
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: kohtalainen

Vuonna 2006 julkaistussa meta-analyysissä arvioitiin 12 sepelvaltimotaudin primaari ja sekundaaripreventiotutkimusta, joissa oli käytetty kolesterolia alentavaa lääkehoitoa «Costa J, Borges M, David C ym. Efficacy of lipid lowering drug treatment for diabetic and non-diabetic patients: meta-analysis of randomised controlled trials. BMJ 2006;332:1115-24 »2. Sekundaaripreventiotutkimuksissa suhteellinen riskin vähenemä oli 21 % (10 %–31 %; p=0.0005) diabetesta sairastamattomilla sepelvaltimotautipotilailla ja 23 % (19 %–2  %; p≤0.00001) diabeetikoilla, joilla oli sepelvaltimotauti.

  • Tutkimuksen laatu: tasokas
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: hyvä

Osoitus fibraattien sekundaaripreventiivisestä tehosta on statiineja niukempi ja rajoittuu kliinisten tapahtumien osalta gemfibrotsiiliin.

VA-HIT-tutkimuksessa «Rubins HB, Robins SJ, Collins D ym. Gemfibrozil for the secondary prevention of coronary heart disease in men with low levels of high-density lipoprotein cholesterol. Veterans Affairs High-Density Lip»3 selvitettiin gemfibrotsiilin tehoa 2 531:llä sepelvaltimotautia sairastavalla miehellä (HDL-pitoisuus alle 1.0 ja LDL-pitoisuus alle 3.6 mmol/l). Seuranta-aika oli keskimäärin 5.1 vuotta. Gemfibrotsiiliryhmässä (annos 1 200 mg/vrk) HDL-pitoisuudet olivat keskimäärin 6 % vertailuryhmää korkeampia ja triglyseridipitoisuudet 31 % matalampia. LDL-pitoisuuksissa ei ollut merkittäviä eroja. Päätetapahtumia (sepelvaltimotautikuolema, ei-kuolemaan johtanut sydäninfarkti) ilmaantui gemfibrotsiiliryhmässä merkitsevästi vähemmän kuin lumeryhmässä (17.3 % vs 21.7 %, p < 0.001).

  • Tutkimuksen laatu: tasokas
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: hyvä

DAIS-tutkimuksessa selvitettiin fenofibraatin vaikutusta sepelvaltimoahtaumien etenemiseen aikuistyypin diabeetikoilla (n=731). Keskimääräinen seuranta-aika oli 40 kuukautta. Varjoainekuvauksessa todettiin muutosten edenneen fenofibraattiryhmässä lumeryhmää hitaammin. Kliinisissä tapahtumassa ei havaittu eroja «Rubins HB, Robins SJ, Collins D ym. Gemfibrozil for the secondary prevention of coronary heart disease in men with low levels of high-density lipoprotein cholesterol. Veterans Affairs High-Density Lip»3.

  • Tutkimuksen laatu: kelvollinen
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: hyvä

BIP-tutkimuksessa selvitettiin betsafibraatin tehoa sepelvaltimotautia sairastavilla potilailla (n=3 090). Keskimääräinen seuranta-aika oli 6.2 vuotta. Päätetapahtumien (äkkikuolema, sydäninfarktikuolema, ei-kuolemaan johtanut sydäninfarkti) osalta ryhmät eivät eronneet toisistaan tilastollisesti merkitsevästi (alenema 7 %; p=0.24). Korkeimman triglyseriditason alaryhmässä ero osoittautui kuitenkin merkitseväksi «Secondary prevention by raising HDL cholesterol and reducing triglycerides in patients with coronary artery disease: the Bezafibrate Infarction Prevention (BIP) study. Circulation 2000;102:21-7 »5.

  • Tutkimuksen laatu: tasokas
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: hyvä

Lipidilääkitys (yleensä statiini) on perusteltu vakaassa sepelvaltimotaudissa, mikäli LDL-kolesteroli on ruokavaliohoidosta huolimatta yli 2.5 mmol/l. Ennen lääkityksen aloitusta kuuluu hyvään hoitokäytäntöön selvittää, onko taustalla sekundaari dyslipidemia. Taustasyyn tehokkaasta hoidosta huolimatta lipidilääkitys saattaa olla tarpeen, kuten esimerkiksi diabeteksessa ja metaboliessa oireyhtymässä.

Lääkehoidon aikainen lipidien optimaalinen tavoitetaso on tällä hetkellä epäselvä. Tutkimusten perusteella ei ole olemassa selvää kynnysarvio, jonka alapuolella ennustehyöty olisi selvästi suurempi. Ensisijaisesti tulisi kuitenkin käyttää niitä annoksia, joilla lääketutkimuksissa ennustehyöty on osoitettu. Hyöty on osoitettu tutkimuksissa 80 vuoden ikään saakka (sisäänottovaiheessa yläikäraja eri tutkimuksissa 75–80 vuotta).

Neljän tutkimuksen (TNT (Treating to New Targets), IDEAL (Incremental Decrease in End Points Through Aggressive Lipid-Lowering), PROVE IT–TIMI-22 (Pravastatin or Atorvastatin Evaluation and Infection Therapy–Thrombolysis in Myocardial Infarction-22) ja A-to-Z (Aggrastat-to-Zocor)) meta-analyysissä «Cannon CP, Steinberg BA, Murphy SA ym. Meta-analysis of cardiovascular outcomes trials comparing intensive versus moderate statin therapy. J Am Coll Cardiol 2006;48:438-45 »6 osoitettiin suuriannoksisen statiinihoidon vähentävän sepelvaltimotaudin aiheuttamia kuolemia tai uusia sydän- ja verisuonitautitapahtumia 16 %:lla (32.3 %:sta 28.8:%iin; OR 0.84, 95 % luottamusväli 0.80–0.89, p< 0.0001)

  • Tutkimuksen laatu: tasokas
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: hyvä

PROVE-IT tutkimuksen jatkoanalyysissa «Ridker PM, Cannon CP, Morrow D ym. C-reactive protein levels and outcomes after statin therapy. N Engl J Med 2005;352:20-8 »7 osoitettiin tutkimuksen päätetapahtuman (sepelvaltimotautikuolema tai uusi sydäninfarkti) olevan matalampi niillä potilailla, joiden LDL-kolesteroli oli alla 1.8 mmol/l kuin niillä, joilla LDL-kolesterolin taso oli korkeampi (2.7 vs. 4.0 tapahtumaa / 100 henkilövuotta, p=0.008)

  • Tutkimuksen laatu: tasokas
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: hyvä

Tutkimusnäytön vaihtelevuuden vuoksi sepelvaltimotautia sairastavien potilaiden kohonneen kolesterolitason hoitotavoite vaihtelee eri suosituksissa. Eurooppalaisessa sydän- ja verisuonitautien preventiosuosituksen «Graham I, Atar D, Borch-Johnsen K ym. European guidelines on cardiovascular disease prevention in clinical practice: executive summary: Fourth Joint Task Force of the European Society of Cardiology an»8 mukaan LDL-kolesteroli pitäisi pyrkiä laskemaan vähintään 2.5 mmol/l:aan, mielummin kuitenkin alle 2.0 mmol/l. Eurooppalaisessa akuutin sepelvaltimotautikohtauksen hoitosuosituksessa «Task Force for Diagnosis and Treatment of Non-ST-Segment Elevation Acute Coronary Syndromes of European Society of Cardiology, Bassand JP, Hamm CW ym. Guidelines for the diagnosis and treatment of non»9 LDL-kolesterolin tavoitetasoksi mainitaan alle 1.81 mmol/l. Yhdysvaltalaisessa vastaavassa suosituksessa «Anderson JL, Adams CD, Antman EM ym. ACC/AHA 2007 guidelines for the management of patients with unstable angina/non-ST-Elevation myocardial infarction: a report of the American College of Cardiology/»10 kehotetaan pyrkimään vähintään LDL-kolesterolin tasoon, joka alittaa 2.5 mmol/l, mutta mikäli mahdollista, tulisi pyrkiä matalamaan (alle 1.8 mmo/l) tasoon. Suomalaisen diabeteksen Käypä hoito -suosituksen mukaan diabeetikoilla tulisi pyrkiä laskemaan LDL-kolesteroli taso alle 1.8 mmol/l.

Kirjallisuutta

  1. Ward S, Lloyd Jones M, Pandor A ym. A systematic review and economic evaluation of statins for the prevention of coronary events. Health Technol Assess 2007;11:1-160, iii-iv «PMID: 17408535»PubMed
  2. Costa J, Borges M, David C ym. Efficacy of lipid lowering drug treatment for diabetic and non-diabetic patients: meta-analysis of randomised controlled trials. BMJ 2006;332:1115-24 «PMID: 16585050»PubMed
  3. Rubins HB, Robins SJ, Collins D ym. Gemfibrozil for the secondary prevention of coronary heart disease in men with low levels of high-density lipoprotein cholesterol. Veterans Affairs High-Density Lipoprotein Cholesterol Intervention Trial Study Group. N Engl J Med 1999;341:410-8 «PMID: 10438259»PubMed
  4. Effect of fenofibrate on progression of coronary-artery disease in type 2 diabetes: the Diabetes Atherosclerosis Intervention Study, a randomised study. Lancet 2001;357:905-10 «PMID: 11289345»PubMed
  5. Secondary prevention by raising HDL cholesterol and reducing triglycerides in patients with coronary artery disease: the Bezafibrate Infarction Prevention (BIP) study. Circulation 2000;102:21-7 «PMID: 10880410»PubMed
  6. Cannon CP, Steinberg BA, Murphy SA ym. Meta-analysis of cardiovascular outcomes trials comparing intensive versus moderate statin therapy. J Am Coll Cardiol 2006;48:438-45 «PMID: 16875966»PubMed
  7. Ridker PM, Cannon CP, Morrow D ym. C-reactive protein levels and outcomes after statin therapy. N Engl J Med 2005;352:20-8 «PMID: 15635109»PubMed
  8. Graham I, Atar D, Borch-Johnsen K ym. European guidelines on cardiovascular disease prevention in clinical practice: executive summary: Fourth Joint Task Force of the European Society of Cardiology and Other Societies on Cardiovascular Disease Prevention in Clinical Practice (Constituted by representatives of nine societies and by invited experts). Eur Heart J 2007;28:2375-414 «PMID: 17726041»PubMed
  9. Task Force for Diagnosis and Treatment of Non-ST-Segment Elevation Acute Coronary Syndromes of European Society of Cardiology, Bassand JP, Hamm CW ym. Guidelines for the diagnosis and treatment of non-ST-segment elevation acute coronary syndromes. Eur Heart J 2007;28:1598-660 «PMID: 17569677»PubMed
  10. Anderson JL, Adams CD, Antman EM ym. ACC/AHA 2007 guidelines for the management of patients with unstable angina/non-ST-Elevation myocardial infarction: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines (Writing Committee to Revise the 2002 Guidelines for the Management of Patients With Unstable Angina/Non-ST-Elevation Myocardial Infarction) developed in collaboration with the American College of Emergency Physicians, the Society for Cardiovascular Angiography and Interventions, and the Society of Thoracic Surgeons endorsed by the American Association of Cardiovascular and Pulmonary Rehabilitation and the Society for Academic Emergency Medicine. J Am Coll Cardiol 2007;50:e1-e157 «PMID: 17692738»PubMed
Käypä hoito -suositukset ovat riippumattomia, tutkimusnäyttöön perustuvia kansallisia hoitosuosituksia. Lue lisää
LINKKIEN TYYPIT JA VÄRIKOODIT
Kirjallisuusviite
Kuva
Linkki toiselle sivustolle
Lisätietoa
Näytönastekatsaus
PDF-tiedosto
PubMed-abstrakti
Taulukko