KH2014 Suositus KH2014 Suositus

Tulosta

Diabeteksen hoito sepelvaltimotautikohtauksessa

Näytönastekatsaukset
28.4.2009
Heikki Miettinen

Näytön aste: B

Sepelvaltimotautikohtauksessa diabeetikoilla pyritään hyvään hoitotasapainoon (paastoveren glukoosi alle 6.7 mmol/l; HbA1c alle 7.0 %).

DIGAMI-tutkimuksessa (n=620) selvitettiin diabeetikoille sydäninfarktin yhteydessä aloitetun insuliinihoidon (aluksi infuusio, jatkossa subkutaanisesti vähintään kolmen kuukauden ajan) ennustevaikutusta. Kuolleisuus oli vuoden seurannassa insuliiniryhmässä 29 % pienempi kuin vertailuryhmässä (18.6 % vs 26.1 %; p=0.027) «Malmberg K, Rydén L, Efendic S ym. Randomized trial of insulin-glucose infusion followed by subcutaneous insulin treatment in diabetic patients with acute myocardial infarction (DIGAMI study): effects»1. Ero oli säilynyt vielä 3.4 vuoden jälkiseurannassakin «Malmberg K. Prospective randomised study of intensive insulin treatment on long term survival after acute myocardial infarction in patients with diabetes mellitus. DIGAMI (Diabetes Mellitus, Insulin G»2.

  • Tutkimuksen laatu: tasokas
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: hyvä

DIGAMI-2 tutkimuksessa «Malmberg K, Rydén L, Wedel H ym. Intense metabolic control by means of insulin in patients with diabetes mellitus and acute myocardial infarction (DIGAMI 2): effects on mortality and morbidity. Eur He»3 verrattiin kolmea hoitokäytäntöä: akuuttivaiheen insuliini-infuusiota, jota jatkettiin insuliinipohjaisella pitkäaikaishoidolla, akuuttivaiheen insuliini-infuusiota, jota jatkettiin ns. tavanomaisella diabeteksen hoidolla ja kunkin tutkimuskeskuksen tavanomaista hoitokäytäntöä. Tutkimukseen otettiin kaikkiaan mukaan 1 253 sydäninfarktipotilasta. Diabeteksen hoitotasapaino ei eronnut eri tutkimusryhmien välillä. Tehostetun insuliinihoidon ryhmässä ei savutettu etukäteen asetettua paastosokerin tavoitetasoa (5–7 mmol/l). Tutkimusryhmien välillä ei ollut eroa kuolleisuudessa eikä non-fataalien sydäninfarktin esiintymisessä kolmen vuoden seuranta-aikana.

  • Tutkimuksen laatu: tasokas
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: hyvä

UKPDS-tutkimuksessa oli mukana 3 867 vastadiagnosoitua aikuistyypin diabeetikkoa, jotka satunnaistettiin intensiiviryhmään (insuliini, sulfonylurea) tai vertailuryhmään. Ylipainoiset potilaat saivat lisäksi metformiiniä. Keskimäärin 10 vuoden seurannassa ei kuolleisuudessa todettu eroa ryhmien välillä, mutta intensiiviryhmässä esiintyi vähemmän mikrovaskulaarikomplikaatioita «Intensive blood-glucose control with sulphonylureas or insulin compared with conventional treatment and risk of complications in patients with type 2 diabetes (UKPDS 33). UK Prospective Diabetes Study»4, «Effect of intensive blood-glucose control with metformin on complications in overweight patients with type 2 diabetes (UKPDS 34). UK Prospective Diabetes Study (UKPDS) Group. Lancet 1998;352:854-65 »5, «Tight blood pressure control and risk of macrovascular and microvascular complications in type 2 diabetes: UKPDS 38. UK Prospective Diabetes Study Group. BMJ 1998;317:703-13 »6. Intensiiviryhmässä HbA1c-keskiarvo oli 7.0 % ja vertailuryhmässä 7.9 %. Sydäninfarktien määrässä ryhmien välinen ero ei ollut tilastollisesti merkitsevä (aktiivihoitoryhmässä 14.7/1 000 potilasvuotta, verrokeilla 17.4; RR 0.84, 95 %:n luottamusväli 0.71–1.00; p=0.052).

  • Tutkimuksen laatu: tasokas
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: hyvä

Steno 2 -tutkimukseen otettiin mukaan 160 tyypin 2 diabeetikkoa, joilla oli mikroalbuminuria. Heidät satunnaistettiin ns. tavanomaiseen hoitoon tai tehostettuun hoitoon, jossa pyrittiin tehokkaalla elämäntapaohjauksella ja lääkehoidolla tiukasti asetettuihin diabeteksen, verenpaineen ja lipidien hoitotavoitteisiin. Glykolysoituneen hemoglobiinin tavoite oli alle 6.5 %. Tehostetun hoidon ryhmän potilaista valtaosa saavutti asetetut tavoitteet lipiditasoissa ja diastolisessa verenpaineessa, mutta vain noin 15 % saavutti asetetun GHbA1 tason. Seurannassa sekä kuolleisuus että kardiovaskulaaritapahtumien esiintyvyys oli pienempi tehostetun hoidon ryhmässä kuin tavanomaista hoitoa saaneilla «Gaede P, Lund-Andersen H, Parving HH ym. Effect of a multifactorial intervention on mortality in type 2 diabetes. N Engl J Med 2008;358:580-91 »7.

  • Tutkimuksen laatu: tasokas
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: hyvä

ADVANCE-tutkimuksesessan 11 140 tyypin 2 diabeetikkoa satunnaistettiin joko tavanomaiseen tai tehostettuun glukoositasapainon hoitoon. Glykolysoituneen hemoglobiinin tehostetun hoidon tavoitetasona oli alle 6.5 %. Tehostetun ryhmän tavoitetasoon pääsemiseksi voitiin käyttää mitä tahaansa diabeteslääkkeitä, mutta hoito tuli aloittaa sulfonyyliureoiden ryhmään kuuluvalla gliklatsidilla. Tutkituista 32 %:lla oli aikaisempi kardiovaskulaaritapahtuma ja 12 % oli sairastanut aikaisemmin sydäninfarktin. Tehostettu sokeritasapainon hoito vähensi yhdistettyä mikro- ja makrovaskulaaritapahtumista koostuvaa päätetapahtuma tilastollisesti merkitsevästi, mutta ei mitään tutkituista fataaleista tai non-fataaleista makrovaskulaarisista päätetapahtumista «Gaede P, Lund-Andersen H, Parving HH ym. Effect of a multifactorial intervention on mortality in type 2 diabetes. N Engl J Med 2008;358:580-91 »7.

  • Tutkimuksen laatu: tasokas
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: kohtalainen

ACCORD-tutkimuksessa satunnaistettiin 10 251 tyypin 2 diabeetikkoa tavanomaiseen tai tehostettuun glukoositasapainon hoitoon. Diabeteslääkityksen valinnalle ei asetettu kriteereitä. Tutkituista noin 35 %:lla oli ollut aikaisempi kardiovaskulaaritapahtuma. Glykolysoituneen hemoglobiinin tavoitetasona tehostetun hoidon ryhmässä oli alle 6.0 % ja tavanomaisen hoidon ryhmässä 7.0–7.9 %. Tutkimuksen yhdistetty päätetapahtuma (kardiovaskulaarikuolema, non-fataali sydäninfarkti tai non-fataali aivohalvaus) ei eronnut tilastollisesti merkitsevästi tutkimusryhmien välillä. Kokonais- ja kardiovaskulaarinen kuolleisuus olivat tehostetun hoidon ryhmässä korkeampia kuin tavanomaisen hoidon ryhmässä (kokonaiskuolleisuus 5.0 vs 4.0 %, p=0.04, riskisuhde 1.22, 95 % luottamusväli 1.01–1.46; kardiovaskulaarikuolleisuus 2.6 vs 1.8 %, p= 0.02, riskisuhde 1.35, 95 % luottamusväli 1.04–1.76). Non-fataalien sydäninfarktien määrä oli sen sijaan hieman pienempi intensiivisen hoidon ryhmässä verrattuna tavanomaisesti hoidettuihin (3.6 vs 4.6 %, p= 0.004, riskisuhde 0.76, 95 % luottamusväli 0.62–0.92) «Action to Control Cardiovascular Risk in Diabetes Study Group, Gerstein HC, Miller ME ym. Effects of intensive glucose lowering in type 2 diabetes. N Engl J Med 2008;358:2545-59 »8.

  • Tutkimuksen laatu: tasokas
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: hyvä

Diabeteksen pitkäaikaisen hoidon tavoitetaso on tällä hetkellä epäselvä. Vanhan UKPDS-tutkimuksen perusteella diabeteksen hoidossa tulisi pyrkiä vähintään GHBA1 tasoon alle 7 %, mutta uusimpien tutkimustulosten perusteella on epävarmaa hyödyttääkö tätä alempaan tasoon pyrkiminen. Toisaalta DIGAMI-2 tutkimusta lukuun ottamatta tätä asiaa ei ole tutkittu sepelvaltimotautikohtaukseen sairastuneilla potilailla. Diabeteksen hoidossa pyritään hyvään hoitotasapainoon (HbA1c alle 7.0 %), joskin näyttö sepelvaltimotautikohtauksen osalta rajoittuu sairaalavaiheessa käynnistettyyn insuliinihoitoon «Malmberg K, Rydén L, Efendic S ym. Randomized trial of insulin-glucose infusion followed by subcutaneous insulin treatment in diabetic patients with acute myocardial infarction (DIGAMI study): effects»1, «Malmberg K. Prospective randomised study of intensive insulin treatment on long term survival after acute myocardial infarction in patients with diabetes mellitus. DIGAMI (Diabetes Mellitus, Insulin G»2. Diabeetikoilla tulee pyrkiä erityisen hyvään sydän- ja verisuonisairauksien muiden vaaratekijöiden hoitotasapainoon.

Kirjallisuutta

  1. Malmberg K, Rydén L, Efendic S ym. Randomized trial of insulin-glucose infusion followed by subcutaneous insulin treatment in diabetic patients with acute myocardial infarction (DIGAMI study): effects on mortality at 1 year. J Am Coll Cardiol 1995;26:57-65 «PMID: 7797776»PubMed
  2. Malmberg K. Prospective randomised study of intensive insulin treatment on long term survival after acute myocardial infarction in patients with diabetes mellitus. DIGAMI (Diabetes Mellitus, Insulin Glucose Infusion in Acute Myocardial Infarction) Study Group. BMJ 1997;314:1512-5 «PMID: 9169397»PubMed
  3. Malmberg K, Rydén L, Wedel H ym. Intense metabolic control by means of insulin in patients with diabetes mellitus and acute myocardial infarction (DIGAMI 2): effects on mortality and morbidity. Eur Heart J 2005;26:650-61 «PMID: 15728645»PubMed
  4. Intensive blood-glucose control with sulphonylureas or insulin compared with conventional treatment and risk of complications in patients with type 2 diabetes (UKPDS 33). UK Prospective Diabetes Study (UKPDS) Group. Lancet 1998;352:837-53 «PMID: 9742976»PubMed
  5. Effect of intensive blood-glucose control with metformin on complications in overweight patients with type 2 diabetes (UKPDS 34). UK Prospective Diabetes Study (UKPDS) Group. Lancet 1998;352:854-65 «PMID: 9742977»PubMed
  6. Tight blood pressure control and risk of macrovascular and microvascular complications in type 2 diabetes: UKPDS 38. UK Prospective Diabetes Study Group. BMJ 1998;317:703-13 «PMID: 9732337»PubMed
  7. Gaede P, Lund-Andersen H, Parving HH ym. Effect of a multifactorial intervention on mortality in type 2 diabetes. N Engl J Med 2008;358:580-91 «PMID: 18256393»PubMed
  8. Action to Control Cardiovascular Risk in Diabetes Study Group, Gerstein HC, Miller ME ym. Effects of intensive glucose lowering in type 2 diabetes. N Engl J Med 2008;358:2545-59 «PMID: 18539917»PubMed
  9. ADVANCE Collaborative Group, Patel A, MacMahon S ym. Intensive blood glucose control and vascular outcomes in patients with type 2 diabetes. N Engl J Med 2008;358:2560-72 «PMID: 18539916»PubMed
Käypä hoito -suositukset ovat riippumattomia, tutkimusnäyttöön perustuvia kansallisia hoitosuosituksia. Lue lisää
LINKKIEN TYYPIT JA VÄRIKOODIT
Kirjallisuusviite
Kuva
Linkki toiselle sivustolle
Lisätietoa
Näytönastekatsaus
PDF-tiedosto
PubMed-abstrakti
Taulukko