KH2014 Suositus KH2014 Suositus

Tulosta

Invasiivinen hoito sepelvaltimotautikohtauksessa

Näytönastekatsaukset
29.4.2014
Matti Niemelä

Näytön aste = A

Sepelvaltimotautikohtauksessa varhaisesta invasiivisesta hoidosta on hyötyä suuren vaaran potilailla.

TACTICS-tutkimuksessa «Cannon CP, Weintraub WS, Demopoulos LA ym. Comparison of early invasive and conservative strategies in patients with unstable coronary syndromes treated with the glycoprotein IIb/IIIa inhibitor tirofi»1 verrattiin varhaista invasiivista ja konservatiivista hoitoa epästabiilia angina pectorista sairastavilla potilailla.

Sisäänottokriteereinä olivat pitkittynyt rintakipu tai rintakipu vähäisessä rasituksessa, viitteet sydänlihasiskemiasta (ST-lasku, ohimenevä ST-nousu, T-inversio tai suurentuneet sydänlihasmerkkiainearvot) tai tiedossa oleva sepelvaltimotauti (aiempi sydäninfarkti, revaskularisaatio tai sepelvaltimoiden varjoainekuvaus). Poissulkukriteereinä olivat muun muassa pysyvä ST-nousu, vaikea munuaisten vajaatoiminta, muu vakava sairaus ja hiljattain suoritettu revaskularisaatio (alle 6 kuukautta). Ensisijaisena päätetapahtumana oli kuolema, sydäninfarkti tai uusintasairaalahoito sepelvaltimotautikohtauksen vuoksi kuuden kuukauden seurannan aikana. Tutkimukseen otettiin 2 220 potilasta, joista 1 114 satunnaistettiin invasiiviseen ja 1 106 konservatiiviseen ryhmään.

Invasiiviseen hoitoryhmään kuuluvat potilaat kokivat päätetapahtuman harvemmin kuin konservatiiviseen hoitoryhmään kuuluvat potilaat (15,0 % vs 19,4 %). Päätetapahtuman vaara pieneni varhaisella invasiivisella hoidolla erityisesti potilailla, joilla satunnaistamisvaiheessa todettiin koholla oleva plasman TnT:n pitoisuus (> 0,01 ng/ml), (16,4 % vs 24,5 %) tai ST-tason muutoksia (16,4 % vs 26,3 %).

  • Tutkimuksen laatu: tasokas
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: hyvä

FRISC II -tutkimuksessa «Invasive compared with non-invasive treatment in unstable coronary-artery disease: FRISC II prospective randomised multicentre study. FRagmin and Fast Revascularisation during InStability in Coronary »2, «Lagerqvist B, Husted S, Kontny F ym. 5-year outcomes in the FRISC-II randomised trial of an invasive versus a non-invasive strategy in non-ST-elevation acute coronary syndrome: a follow-up study. Lanc»3 verrattiin varhaista invasiivista hoitostrategiaa konservatiiviseen hoitostrategiaan epästabiilia angina pectorista sairastavilla potilailla.

Sisäänottokriteereinä olivat sydäninfarktiin viittaava rintakipu ja viitteet sydänlihasiskemiasta (ST-lasku, T-inversio tai suurentuneet sydänlihasmerkkiainearvot). Poissulkukiriteerinä olivat muun muassa vaikea munuaisten tai maksan vajaatoiminta, muu vakava sairaus, aikaisempi avosydänleikkaus ja yli 75 vuoden ikä. Ensisijaisena päätetapahtumana oli kuolema tai uusi sydäninfarkti kuuden kuukauden seurannan aikana. Tutkimukseen otettiin 2 457 potilasta, joista 1 222 satunnaistettiin varhaiseen invasiiviseen ja 1 235 konservatiiviseen ryhmään.

Varhaisen invasiivisen hoidon ryhmällä oli merkitsevästi vähemmän päätetapahtumia kuin konservatiivisesti hoidetuilla (9,4 % vs 12,1 %). Ero säilyi invasiivisen hoidon hyväksi viiden vuoden pitkäaikaisseurannassa (19,9 % vs 24,5 %). Varhainen invasiivinen hoito pienensi päätetapahtuman vaaraa erityisesti potilailla, joilla satunnaistamisvaiheessa oli havaittavissa ST-laskuja (10,3 % vs 15,5 %). Vaaran väheneminen oli lähes merkitsevä myös potilailla, joilla plasman TnT:n pitoisuus oli ≥ 0,1 ng/ml (10,2 % vs 13,3 %).

  • Tutkimuksen laatu: tasokas
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: hyvä

RITA 3-tutkimuksessa «Fox KA, Poole-Wilson PA, Henderson RA ym. Interventional versus conservative treatment for patients with unstable angina or non-ST-elevation myocardial infarction: the British Heart Foundation RITA 3 »4, «Fox KA, Poole-Wilson P, Clayton TC ym. 5-year outcome of an interventional strategy in non-ST-elevation acute coronary syndrome: the British Heart Foundation RITA 3 randomised trial. Lancet 2005;366:9»5 verrattiin invasiivista hoitostrategiaa konservatiiviseen hoitostrategiaan epästabiilia angina pectorista sairastavilla potilailla.

Sisäänottokriteereinä olivat sydäninfarktiin viittaava rintakipu ja viitteet sydänlihasiskemiasta (ST-lasku, ohimenevä ST-nousu, vasen haarakatkos tai T-inversio) tai vanhat Q-aallot aiemmin sairastetun infarktin merkkinä tai varjoainekuvauksella aiemmin todettu sepelvaltimotauti. Poissulkukriteereinä olivat muun muassa uusien Q-aaltojen kehittyminen ja suurentuneet sydänlihasmerkkiainearvot satunnaistamisvaiheessa. Ensisijaisia päätetapahtumia olivat 1) kuolema, sydäninfarkti ja uusiutuva rintakipu neljän kuukauden seurannassa sekä 2) kuolema ja sydäninfarkti yhden vuoden seurannassa. Tutkimukseen otettiin 1 810 potilasta, joista 895 satunnaistettiin invasiiviseen ja 915 konservatiiviseen ryhmään.

Invasiiviseen hoitoryhmään kuuluville potilaille ilmaantui päätetapahtuma 1 harvemmin kuin konservatiivisesti hoidetuille (9,6 % vs 14,5 %). Erityisesti rintakivun uusiutuminen ja tarve revaskularisaatioon väheni puoleen invasiivisesti hoidetuilla verrattuna konservatiivisesti hoidettuihin. Päätetapahtuman 2 osalta invasiivisesti ja konservatiivisesti hoidettujen potilaiden välillä ei ollut merkittävää eroa (7,6 % vs 8,3 %) vuoden seurannassa. Sen sijaan viiden vuoden pitkäaikaisseuranta osoitti, että myös kuolleisuuden ja uusintasydäninfaktien määrä oli merkittävästi alhaisempi invasiivisesti hoidetuilla konservatiivisesti hoidettuihin verrattuna (16,6 % vs 20,0 %, p = 0,044).

  • Tutkimuksen laatu: tasokas
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: hyvä

TIMI IIIB -tutkimuksessa «Anderson HV, Cannon CP, Stone PH ym. One-year results of the Thrombolysis in Myocardial Infarction (TIMI) IIIB clinical trial. A randomized comparison of tissue-type plasminogen activator versus place»6 verrattiin varhaista invasiivista ja konservatiivista hoitoa sekä samalla t-PA-hoitoa lumehoitoon ilman ST-segmentin nousua olevassa sepelvaltimokohtauksessa.

Sisäänottokriteereinä olivat leporintakipu sekä viitteet sydänlihasiskemiasta (ST-lasku, ohimenevä ST-nousu tai T-inversio). Poissulkukriteereinä olivat muun muassa yli 79 vuoden ikä, hiljattain suoritettu sepelvaltimoiden pallolaajennus (alle 6 kuukautta) ja aiempi ohitusleikkaus. Ensisijaisena päätetapahtumana oli kuolema tai uusintasydäninfarkti kuuden viikon ja yhden vuoden seurannan aikana. Tutkimukseen otettiin 1 473 potilasta, joista varhaiseen invasiivisen hoitoon satunnaistettiin740 potilasta ja konservatiiviseen hoitoon 733 potilasta. Ensisijaisena päätetapahtumana oli kuolema tai uusintasydäninfarkti 6 viikon ja 1 vuoden seurannan aikana.

Tutkimuksessa ei havaittu eroa ensisijaisessa päätetapahtumissa invasiivisen ja konservatiiviseen hoidon välillä 6 viikon (7,2 % vs 7,8 %) tai 1 vuoden (10,8 % vs 12,2 %) seurannassa. Sen sijaan invasiivinen tutkimus ja hoito pienensi uuden sairaalahoidon tarvetta konservatiiviseen hoitoon verrattuna: invasiivisen hoidon ryhmästä uuteen sairaalahoitoon joutui 8 % 6 viikon ja 26 % 1 vuoden seurannan aikana, kun konservatiivisesti hoidetuista uuteen sairaalahoitoon joutui 14 % 6 viikon ja 33 % 1 vuoden seurannan aikana. Lisäksi on huomioitava, että vuoden seurannan jälkeen konservatiivisen ryhmän potilaista 73 %:lle oli suoritettu sepelvaltimoiden varjoainekuvaus.

  • Tutkimuksen laatu: tasokas
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: hyvä

VANQWISH-tutkimuksessa «Boden WE, O'Rourke RA, Crawford MH ym. Outcomes in patients with acute non-Q-wave myocardial infarction randomly assigned to an invasive as compared with a conservative management strategy. Veterans A»7 verrattiin invasiivista ja konservatiivista hoitoa ilman ST-segmentin nousua esiintyvässä sydäninfarktissa.

Sisäänottokriteereinä olivat kehittymässä oleva sydäninfarkti, koholla oleva CK-MB-merkkiaine, mutta ei uusia Q-aaltoja. Tutkimuksesta suljettiin pois muun muassa potilaat, jotka sydänlihasiskemian perusteella arvioitiin hyvin suuren vaaran potilaiksi ja jotka ohjattiin suoraan invasiiviseen hoitoon. Ensisijaisena päätetapahtumana oli kuolema tai uusi sydäninfarkti yhden vuoden seurannan aikana. Tutkimukseen otettiin 920 potilasta, joista 462 satunnaistettiin invasiiviseen ja 458 konservatiiviseen hoitoryhmään.

Yhden vuoden seurannan aikana päätetapahtuman vaara oli suurempi invasiivisen kuin konservatiiviseen ryhmän potilailla (24,0 % vs 18,6 %). Tutkimusta tulkittaessa on huomattava, että revaskularisaatiolla hoidettiin vain 44 % invasiiviseen hoitoon satunnaistetuista potilaista, mutta jopa 33 % konservatiiviseen hoidon ryhmän potilaista.

  • Tutkimuksen laatu: tasokas
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: hyvä

MATE-tutkimuksessa «McCullough PA, O'Neill WW, Graham M ym. A prospective randomized trial of triage angiography in acute coronary syndromes ineligible for thrombolytic therapy. Results of the medicine versus angiography»8 verrattiin varhaista invasiivista tutkimus- ja hoitostrategiaa konservatiiviseen hoitoon sepelvaltimotautikohtausta sairastavilla potilailla, jotka eivät soveltuneet trombolyysihoitoon.

Sisäänottokriteereinä olivat sydäninfarktiin viittaava rintakipu, mutta joille trombolyysihoidolle ei katsottu olevan aihetta tai se katsottiin vasta-aiheiseksi. Poissulkukriteereinä olivat muun muassa kipu, joka oli kestänyt yli 24 tuntia ja vasta-aihe katetrisaatiotutkimukselle. Ensisijaisena päätetapahtumana pidettiin kuolemaa tai uutta iskeemistä sepelvaltimotautitapahtumaa keskimäärin 21 kuukauden seurannan aikana. Tutkimuksen otettiin 201 potilasta, joista 111 satunnaistettiin invasiiviseen ja 90 konservatiiviseen hoitoon.

Seurannan aikana päätetapahtumien ilmaantumisessa ei havaittu eroa invasiivisen (13,5 %) ja konservatiivisen (12,2 %) hoidon välillä. Tätäkin tutkimusta tulkittaessa on huomioitava, että vain 58 % invasiivisen ja 37 % konservatiiviseen hoidon ryhmän potilaista hoidettiin revaskularisaatiolla.

  • Tutkimuksen laatu: tasokas
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: hyvä

ICTUS-tutkimuksessa «de Winter RJ, Windhausen F, Cornel JH ym. Early invasive versus selectively invasive management for acute coronary syndromes. N Engl J Med 2005;353:1095-104 »9, «Hirsch A, Windhausen F, Tijssen JG ym. Long-term outcome after an early invasive versus selective invasive treatment strategy in patients with non-ST-elevation acute coronary syndrome and elevated car»10 verrattiin ilman ST-nousua esiintyvässä sepelvaltimokohtauksessa rutiininomaista varhaista invasiivista tutkimus- ja hoitokäytäntöä oire- ja iskemiaohjattuun hoitokäytäntöön.

Sisäänottokriteereinä olivat vähintäänkin kolme seuraavista: iskemiaan viittaava vaikeutunut rintakipu tai leporintakipu vuorokauden sisällä, koholla oleva troponiini-T (≥ 0,03 µg/l) sekä viitteet sydänlihasiskemiasta EKG:ssä (ST-lasku tai ohimenevä ST-nousu ≥ 0,5mm tai kahdessa kytkennässä T-inversio ≥ 2mm) tai aiemmin tiedossa oleva sepelvaltimotauti (aiempi sydäninfarkti, positiivinen rasituskoe tai sepelvaltimoiden varjoainekuvauslöydös). Poissulkukriteereinä olivat muun muassa yli 80 vuoden ikä, epävakaa hemodynamiikka sekä vaikea sydämen vajaatoiminta. Ensisijaisena päätetapahtumana oli kuolema, sydäninfarkti ja sairaalahoito uusiutuneen rintakivun takia vuoden seurannassa. Tutkimukseen otettiin mukaan 1 200 potilasta. Varhaisen invasiivisen hoidon ryhmään satunnaistettiin 604 potilasta, joille järjestettiin 24–48 tunnin kuluessa sepelvaltimoangiografia ja sen perusteella revaskularisaatio. Selektiivisen invasiivisen hoidon ryhmään satunnaistettiin 596 potilasta, joille suoritettiin sepelvaltimokuvaus ja sen perusteella revaskularisaatio vain, mikäli potilailla lääkehoidosta huolimatta esiintyi rintakipua, hemodynamiikka oli epävakaa, todettiin rytmihäiriöitä tai rasituskokeessa havaittiin merkittävä iskemia.

Kuolemantapauksia, uusia sydäninfarkteja tai toistuneita sairaalahoitoja oli molemmissa ryhmissä 12 kuukauden kuluttua noin 22 %:lla potilaista, eikä ryhmien välille kehittynyt merkittävää eroa toisiinsa nähden kolmen vuoden pitkäaikaisseurannassa. Tuloksia arvioitaessa on huomioitava, että vuoden kuluttua revaskularisaatio oli tehty 79 %:lle varhaisen invasiivisen ryhmän potilaista ja 54 %:lle selektiivisen invasiivisen ryhmän potilaista.

ICTUS-tutkimuksen viiden vuoden seurannassa «Damman P, Hirsch A, Windhausen F ym. 5-year clinical outcomes in the ICTUS (Invasive versus Conservative Treatment in Unstable coronary Syndromes) trial a randomized comparison of an early invasive ve»11 ei myöskään tullut esille merkittäviä eroja varhaisen invasiivisen ja selektiivisen invasiivisen hoitoryhmän välillä. Kuolemantapauksia ja uusia sydäninfarkteja todettiin 22 %:lla varhaisen invasiivisen hoidon ryhmässä ja 18 %:lla selektiivisen invasiivisen hoidon ryhmässä (HR 1,29, 95 % luottamusväli 1,00–1,66, p = 0,053).

  • Tutkimuksen laatu: tasokas
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: hyvä

Kymmenen tutkimuksen meta-analyysiin «Qayyum R, Khalid MR, Adomaityte J ym. Systematic review: comparing routine and selective invasive strategies for the acute coronary syndrome. Ann Intern Med 2008;148:186-96 »12 otettiin mukaan 10 648 sepelvaltimokohtauspotilasta ilman ST-segmentin nousua. Näistä 5 330 hoidettiin rutiiniluonteisella invasiivisella tutkimuksella ja sen perusteella revaskularisaatiolla. Puolestaan valikoivan invasiivisen tutkimuksen ja revaskularisaation strategialla hoidettiin 5 318 potilasta. Potilaiden keskimääräinen seuranta-aika oli 16,5 kuukautta.

Kuolleisuudessa ja sydäninfarktien lukumäärässä ei todettu merkittävää eroa ryhmien välillä. Tutkimuksen tulosta arvioitaessa on huomioitava, että potilasaineisto oli heterogeenistä, ja osa meta-analyysissä mukana olleista tutkimuksista satunnaisti matalan riskin potilaita. Huomionarvoista on, että päätetapahtumat eivät olleet samoja eri tutkimuksissa, ja hoitokäytännöt erosivat eri tutkimusten kesken. Keskeistä tuloksia arvioitaessa on myös se, että seuranta-ajan lopussa ryhmät eivät eronneet toisista revaskularisaation määrän suhteen (keskimäärin 50 % rutiiniluonteisen invasiivisen hoidon ryhmässä vs 45 % selektiivisen invasiivisen hoidon ryhmässä).

  • Tutkimuksen laatu: tasokas
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: hyvä

Meta-analyysiin «Fox KA, Clayton TC, Damman P ym. Long-term outcome of a routine versus selective invasive strategy in patients with non-ST-segment elevation acute coronary syndrome a meta-analysis of individual patie»13 otettiin mukaan 5 467 sepelvaltimokohtauspotilasta, jotka hoidettiin rutiiniluonteisella invasiivisella hoitostrategialla (ryhmä A) tai selektiivisellä invasiivisen hoidon strategialla (ryhmä B). Tutkimukseen hyväksyttiin FRISC-II-, ICTUS- ja RITA 3 tutkimusten potilaat, joista oli käytettävissä viiden vuoden seurantatiedot.

Viiden vuoden kuluttua yhdistetty päätetapahtuma kuolema tai sydäninfarkti havaittiin 14,7 %:lla hoitoryhmässä A ja 17,9 %:lla hoitoryhmässä B (HR 0,81; 95 % luottamusväli 0,71–0,93; p = 0,002). Merkittävä ero rutiiniluonteisen invasiivihoitostrategian hyväksi johtui siitä, että ryhmän sydäninfarktien määrä (10 %) oli merkittävästi alhaisempi verrattuna selektiiviseen invasiiviseen hoitostrategiaan (12,9 %), HR 0,77 (95 % luottamusväli 0,65–0,90; p = 0,001). Merkillepantavaa on, että korkean vaaran potilailla rutiiniluonteisen invasiivihoitostrategian hyöty oli huomattavin. Yhdistetty kuolleisuus ja sydäninfarktien määrä oli absoluuttisesti 11,1 % alhaisempi ryhmässä A suuren riskin potilailla, 3,8 % alhaisempi kohtalaisen riskin potilailla ja 2 % pienempi matalan riskin potilailla verrattuna ryhmään B.

  • Tutkimuksen laatu: tasokas
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: hyvä

Tämä näytönastekatsaus on linkitetty seuraaviin artikkeleihin:

  • Sepelvaltimotautikohtaus: epästabiili angina pectoris ja sydäninfarkti ilman ST-nousuja 1

Kirjallisuutta

  1. Cannon CP, Weintraub WS, Demopoulos LA ym. Comparison of early invasive and conservative strategies in patients with unstable coronary syndromes treated with the glycoprotein IIb/IIIa inhibitor tirofiban. N Engl J Med 2001;344:1879-87 «PMID: 11419424»PubMed
  2. Invasive compared with non-invasive treatment in unstable coronary-artery disease: FRISC II prospective randomised multicentre study. FRagmin and Fast Revascularisation during InStability in Coronary artery disease Investigators. Lancet 1999;354:708-15 «PMID: 10475181»PubMed
  3. Lagerqvist B, Husted S, Kontny F ym. 5-year outcomes in the FRISC-II randomised trial of an invasive versus a non-invasive strategy in non-ST-elevation acute coronary syndrome: a follow-up study. Lancet 2006;368:998-1004 «PMID: 16980115»PubMed
  4. Fox KA, Poole-Wilson PA, Henderson RA ym. Interventional versus conservative treatment for patients with unstable angina or non-ST-elevation myocardial infarction: the British Heart Foundation RITA 3 randomised trial. Randomized Intervention Trial of unstable Angina. Lancet 2002;360:743-51 «PMID: 12241831»PubMed
  5. Fox KA, Poole-Wilson P, Clayton TC ym. 5-year outcome of an interventional strategy in non-ST-elevation acute coronary syndrome: the British Heart Foundation RITA 3 randomised trial. Lancet 2005;366:914-20 «PMID: 16154018»PubMed
  6. Anderson HV, Cannon CP, Stone PH ym. One-year results of the Thrombolysis in Myocardial Infarction (TIMI) IIIB clinical trial. A randomized comparison of tissue-type plasminogen activator versus placebo and early invasive versus early conservative strategies in unstable angina and non-Q wave myocardial infarction. J Am Coll Cardiol 1995;26:1643-50 «PMID: 7594098»PubMed
  7. Boden WE, O'Rourke RA, Crawford MH ym. Outcomes in patients with acute non-Q-wave myocardial infarction randomly assigned to an invasive as compared with a conservative management strategy. Veterans Affairs Non-Q-Wave Infarction Strategies in Hospital (VANQWISH) Trial Investigators. N Engl J Med 1998;338:1785-92 «PMID: 9632444»PubMed
  8. McCullough PA, O'Neill WW, Graham M ym. A prospective randomized trial of triage angiography in acute coronary syndromes ineligible for thrombolytic therapy. Results of the medicine versus angiography in thrombolytic exclusion (MATE) trial. J Am Coll Cardiol 1998;32:596-605 «PMID: 9741499»PubMed
  9. de Winter RJ, Windhausen F, Cornel JH ym. Early invasive versus selectively invasive management for acute coronary syndromes. N Engl J Med 2005;353:1095-104 «PMID: 16162880»PubMed
  10. Hirsch A, Windhausen F, Tijssen JG ym. Long-term outcome after an early invasive versus selective invasive treatment strategy in patients with non-ST-elevation acute coronary syndrome and elevated cardiac troponin T (the ICTUS trial): a follow-up study. Lancet 2007;369:827-35 «PMID: 17350451»PubMed
  11. Damman P, Hirsch A, Windhausen F ym. 5-year clinical outcomes in the ICTUS (Invasive versus Conservative Treatment in Unstable coronary Syndromes) trial a randomized comparison of an early invasive versus selective invasive management in patients with non-ST-segment elevation acute coronary syndrome. J Am Coll Cardiol 2010;55:858-64 «PMID: 20045278»PubMed
  12. Qayyum R, Khalid MR, Adomaityte J ym. Systematic review: comparing routine and selective invasive strategies for the acute coronary syndrome. Ann Intern Med 2008;148:186-96 «PMID: 18252682»PubMed
  13. Fox KA, Clayton TC, Damman P ym. Long-term outcome of a routine versus selective invasive strategy in patients with non-ST-segment elevation acute coronary syndrome a meta-analysis of individual patient data. J Am Coll Cardiol 2010;55:2435-45 «PMID: 20359842»PubMed
Käypä hoito -suositukset ovat riippumattomia, tutkimusnäyttöön perustuvia kansallisia hoitosuosituksia. Lue lisää
LINKKIEN TYYPIT JA VÄRIKOODIT
Kirjallisuusviite
Kuva
Linkki toiselle sivustolle
Lisätietoa
Näytönastekatsaus
PDF-tiedosto
PubMed-abstrakti
Taulukko