KH2014 Suositus KH2014 Suositus

Tulosta

Glykoproteiini IIb/IIIa -reseptorien salpaajien käyttö osana lääkehoitoa ilman invasiivista jatkohoitoarviota

Näytönastekatsaukset
28.4.2009
Ilkka Tierala

Näytön aste: B

Glykoproteiini IIb/IIIa -reseptorien salpaajien teho osana lääkehoitoa ilman invasiivista jatkohoitoarviota on vähäisempi kuin yhdistettynä invasiiviseen hoitoon.

Pelkästään lääkehoidossa glykoproteiini IIb/IIIa -reseptorien salpaajien hyöty ilman invasiivista jatkohoitoarviota on vähäisempi (ks. kuvat hoitosuosituksessa). Kaikki tutkimukset eivät ole olleet puhtaasti lääkkeellisen konservatiivisen hoidon tehon arvioimista, sillä meta-analyysin perusteella varhainen revaskularisaatio suoritettiin keskimäärin 19 %:lle potilaista ensimmäisten viiden vuorokauden kuluessa ja kuukauden kuluttua 38 % potilaista oli hoidettu invasiivisesti «Boersma E, Harrington RA, Moliterno DJ ym. Platelet glycoprotein IIb/IIIa inhibitors in acute coronary syndromes: a meta-analysis of all major randomised clinical trials. Lancet 2002;359:189-98 »1. Verrattuna lumehoitoon glykoproteiini IIb/IIIa -reseptorien salpaajat vähensivät lumeeseen verrattuna varhaista kuoleman sekä sydäninfarktin suhteellista vaaraa 9 % (10.8 % vs 11.8 %, OR 0.91, 95 %:n luottamusväli 0.84–0.98) «Boersma E, Harrington RA, Moliterno DJ ym. Platelet glycoprotein IIb/IIIa inhibitors in acute coronary syndromes: a meta-analysis of all major randomised clinical trials. Lancet 2002;359:189-98 »1.

  • Tutkimuksen laatu: tasokas
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: hyvä

Prism-tutkimuksen aineistona oli 3 232 potilasta, joilla oli leporintakipua korkeintaan 24 tuntia aikaisemmin ja joko iskeemisiä EKG-muutoksia (≥ 1 mm:n ST-lasku, T-inversiot) tai sydänlihasentsyymit koholla «A comparison of aspirin plus tirofiban with aspirin plus heparin for unstable angina. Platelet Receptor Inhibition in Ischemic Syndrome Management (PRISM) Study Investigators. N Engl J Med 1998;338:14»2. Puolella potilaista oli sydäninfarkti ilman ST-nousuja. Potilaat satunnaistettiin kaksoissokosti joko tirofibaanihoitoon (0.6 µg/kg/min 30 min ajan, jatkoinfuusio 0.15 µg/kg/min) tai hepariinihoitoon (5 000 yks. bolus, jatkoinfuusio 1 000 yks./t) 48 tunnin ajan. Aspiriini oli käytössä kaikilla potilailla. Tutkimuksen ensisijaisena vastemuuttujina olivat yhdistettynä kuolleisuus, sydäninfarktin kehittyminen sekä uusintainfarktit 48 tunnin kuluttua infuusiosta. Tämä aikana potilaista hoidettiin invasiivisesti vain 2.4 %. Tirofibaaniryhmässä tapahtumia oli merkittävästi vähemmän kuin hepariinihoitoa saaneilla (3.8 % vs 5.6 %, RR 0.67, p = 0.01). Kuukauden kuluttua ero ei enää ollut tilastollisesti merkittävä (15.9 % vs 17.1 %). Konservatiivisesti pelkästään lääkehoidolla hoidettiin lopulta 992 potilasta interventioryhmässä ja 1007 potilasta hepariiniryhmässä. Näillä tirofibaani vähensi merkittävästi kuolleisuutta ja infarktien määrää kuukauden seurannassa (3.6 % vs 6.2 %, RR 0.58, p < 0.01).

  • Tutkimuksen laatu: tasokas
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: hyvä

Prism plus-tutkimus oli kontrolloitu kakssoissokkotutkimus, mihin satunnaistettiin 1 915 potilasta «Inhibition of the platelet glycoprotein IIb/IIIa receptor with tirofiban in unstable angina and non-Q-wave myocardial infarction. Platelet Receptor Inhibition in Ischemic Syndrome Management in Patien»3. Sisäänottokriteereinä oli viimeisen 12 tunnin kuluessa ollut rintakipu ja joko koholla olevat sydänlihasentsyymit tai EKG:ssä havaitut iskeemiset muutokset (≥ 1 mm ST-lasku tai ≥ 3 mm T-inversiot). Kaikilla potilailla oli käytössä aspiriini, ja heidät satunnaistettiin joko hepariini- tai tirofibaanihoitoon samoin annoksin kuin Prism-tutkimuksessa tai tirofibaanin (0.4 µg/kg/min 30 min, jatkoon infuusiona 0.1 µg/kg/min) ja hepariinin kombinaatioon. Hoidon minimikesto oli 48 tuntia, minkä jälkeen potilaille tehtiin kliinisin indikaatioin sepelvaltimoiden varjoainekuvaus. Mikäli potilaille suoritettiin pallolaajennus, tirofibaani-infuusiota jatkettiin 12–24 tuntia toimenpiteen jälkeen. Pelkkä tirofibaanihaara (345 potilasta) keskeytettiin ennenaikaisesti, koska ryhmän kuolleisuus oli viikon kohdalla arvioituna suurempi kuin hepariiniryhmässä. Koska tapahtumien absoluuttinen määrä oli pieni (16/345 tirofibaaniryhmässä, 4/350 hepariiniryhmässä), on löydöstä arvioitu sattumaksi. Tirofibaanin ja hepariinin kombinaatio vähensi merkittävästi kuolleisuutta ja sydäninfarktien määrää hepariinihoitoon verrattuna kuukauden kohdalla arvioituna (8.7 % vs 11.9 %, RR 0.70, p = 0.03). Tulos oli samansuuntainen pelkästään konservatiivisesti lääkkein hoidetuilla potilailla (719 potilasta) kombinaatiohoidon hyväksi, mutta ero ei tullut tilastollisesti merkittäväksi (7.8 % vs 10.1 %, RR 0.75, p = ns). Selvin suhteellinen hyöty kombinaatiohoidosta hepariiniin verrattuna todettiin niillä (475 potilasta), joille suoritettiin sepelvaltimon pallolaajennus (5.9 % vs 10.2 %, RR 0.56, p = ns).

  • Tutkimuksen laatu: tasokas
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: hyvä

Pursuit-tutkimuksessa 10 948 potilasta satunnaistettiin joko lumelääke- tai eptifibatidiryhmään hepariinin ja aspiriinin lisäksi «PURSUIT Trial Investigators. Inhibition of platelet glycoprotein IIb/IIIa with eptifibatide in patients with acute coronary syndromes. Platelet glycoprotein IIB/IIIa in unstable angina: receptor supre»4. Sisäänottokriteereinä olivat edeltävän 24 tunnin aikana ollut leporintakipu ja joko koholla olevat sydänlihasentsyymit tai iskemiset EKG-muutokset (≥ 0.5 mm:n ST-lasku tai ≥ 1 mm:n T-inversio). Eptifibatidiboluksen jälkeen (180 µg/kg) infuusiota jatkettiin 72 tuntia (2 µg/kg/min). Tutkimusprotokolla ei edellyttänyt varjoainekuvausta, vaan sen tarpeen arvioi hoitava lääkäri. Mikäli potilaalle tehtiin pallolaajennus, jatkettiin tutkimuslääkkeitä vielä 24 tunnin ajan. Eptifibatidiryhmän kuolleisuus ja sydäninfarktien määrä vähentyivät suhteellisesti 9.6 % lumeryhmään verrattuna kuukauden seurannassa (14.2 % vs 15.7 %, p < 0.04). Pelkästään konservatiivisesti hoidetuilla potilailla eptifibatidi vähensi kuolleisuutta ja infarktien määrää suhteellisesti 7 %, mutta ero ei ollut tilastollisesti merkittävä (14.5 % vs 15.6 %). Alaryhmäanalyysi osoitti, että eptifibatidista saatiin paras hyöty potilailla, joille tehtiin varhainen pallolaajennus (1 250 potilasta). Heillä kuolleisuus- ja sydäninfarktien suhteellinen vaara vähentyi 31 % (11.6 % vs 16.7 %).

  • Tutkimuksen laatu: tasokas
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: hyvä

Gusto 4-ACS -tutkimus oli satunnaistettu tutkimus, missä verrattiin 24 tunnin (n = 2 590) ja 48 tunnin (n = 2 612) absiksimabi-infuusiota lumeeseen (n = 2 598) potilailla, joille ei suunniteltu invasiivista jatkohoitoa «Simoons ML, GUSTO IV-ACS Investigators. Effect of glycoprotein IIb/IIIa receptor blocker abciximab on outcome in patients with acute coronary syndromes without early coronary revascularisation: the GU»5. Tutkimuksen sisäänottokriteereinä olivat yli viisi minuuttia kestänyt rintakipuoireisto enintään 24 tuntia aikaisemmin ja suurentunut troponiinipitoisuus tai iskemiaan sopivat EKG-muutokset (≥ 0.5 mm:n ST-lasku). Absiksimabiboluksen (0.25 mg/kg) jälkeen jatkettiin infuusiolla (0.125 µg/kg/min) 24 tai 48 tunnin ajan. Kaikilla potilailla oli käytössä aspiriini sekä hepariini (70 yks./kg bolus, jatkoon infuusio 10 yks/kg/t). Osa potilaista (13 %) sai hepariinin tilalla pienimolekyylistä hepariinia (daltepariini 120 yks/kg × 2 s.c.) 5–7 vuorokauden ajan. Absiksimabi ei vaikuttanut 24 tai 48 tunnin infuusiona merkittävästi kuolleisuuteen eikä infarktien esiintyvyyteen verrattuna lumeeseen kuukauden seurannassa (8.2 % ja 9.1 % vs 8.0 %). Tutkimus vahvistaa käsitystä, että glykoproteiini IIb/IIIa–reseptorien salpaajista saatava hyöty on vähäinen konservatiivisesti hoidetuilla potilailla.

  • Tutkimuksen laatu: tasokas
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: hyvä

Kirjallisuutta

  1. Boersma E, Harrington RA, Moliterno DJ ym. Platelet glycoprotein IIb/IIIa inhibitors in acute coronary syndromes: a meta-analysis of all major randomised clinical trials. Lancet 2002;359:189-98 «PMID: 11812552»PubMed
  2. A comparison of aspirin plus tirofiban with aspirin plus heparin for unstable angina. Platelet Receptor Inhibition in Ischemic Syndrome Management (PRISM) Study Investigators. N Engl J Med 1998;338:1498-505 «PMID: 9599104»PubMed
  3. Inhibition of the platelet glycoprotein IIb/IIIa receptor with tirofiban in unstable angina and non-Q-wave myocardial infarction. Platelet Receptor Inhibition in Ischemic Syndrome Management in Patients Limited by Unstable Signs and Symptoms (PRISM-PLUS) Study Investigators. N Engl J Med 1998;338:1488-97 «PMID: 9599103»PubMed
  4. PURSUIT Trial Investigators. Inhibition of platelet glycoprotein IIb/IIIa with eptifibatide in patients with acute coronary syndromes. Platelet glycoprotein IIB/IIIa in unstable angina: receptor supression using integrilin therapy. N Engl J Med 1998;339:436-43
  5. Simoons ML, GUSTO IV-ACS Investigators. Effect of glycoprotein IIb/IIIa receptor blocker abciximab on outcome in patients with acute coronary syndromes without early coronary revascularisation: the GUSTO IV-ACS randomised trial. Lancet 2001;357:1915-24 «PMID: 11425411»PubMed
Käypä hoito -suositukset ovat riippumattomia, tutkimusnäyttöön perustuvia kansallisia hoitosuosituksia. Lue lisää
LINKKIEN TYYPIT JA VÄRIKOODIT
Kirjallisuusviite
Kuva
Linkki toiselle sivustolle
Lisätietoa
Näytönastekatsaus
PDF-tiedosto
PubMed-abstrakti
Taulukko