KH2014 Suositus KH2014 Suositus

Tulosta

Beetasalpaajan käyttö sepelvaltimotautikohtauksen hoidossa

Näytönastekatsaukset
29.4.2014
Mikko Pietilä

Näytön aste: B

Beetasalpaajalääkitys kannattanee aloittaa potilaille, joilla ei sille ole vasta-aiheita.

Beetasalpaajien käyttö sepelvaltimotautikohtauksessa on vähäisempää kuin sydäninfarktin yhteydessä ja perustuu vain muutamiin satunnaistettuihin tutkimuksiin. Näiden perusteella beetasalpaajat eivät sepelvaltimotautikohtauksessa vähennä kuolleisuutta, mutta niillä on suotuisa rintakipuoiretta sekä sydäninfarktivaaraa vähentävä vaikutus. Beetasalpaaja voidaan aloittaa potilaille, joilla ei ole hoidon vasta-aiheita (oireinen bradykardia, II tai III asteen eteiskammiosolmukkeen katkos, huonossa hoitotasapainossa oleva astma tai manifesti sydämen dekompensaatio). Akuutissa dekompensoidussa vajaatoiminnassa oleville ei siis beetasalpaajaa tule aloittaa.

Atenololia, hepariinia ja niiden yhdistelmähoitoa on verrattu satunnaistetussa kontrolloidussa tutkimuksessa «Telford AM, Wilson C. Trial of heparin versus atenolol in prevention of myocardial infarction in intermediate coronary syndrome. Lancet 1981;1:1225-8 »1 lumelääkkeeseen 214:lla epästabiilia angina pectorista sairastavalla potilaalla.

Akuutti sydäninfarkti kehittyi 17 %:lle kontrolliryhmässä, 13 %:lle atenololiryhmässä ja 4 %:lle yhdistelmähoidossa (p = 0,024).

  • Tutkimuksen laatu: kelvollinen
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: kohtalainen

Propranololia on verrattu sokkoutettuna lumehoitoon 81:llä epästabiilia anginaa sairastavalla potilaalla «Gottlieb SO, Weisfeldt ML, Ouyang P ym. Effect of the addition of propranolol to therapy with nifedipine for unstable angina pectoris: a randomized, double-blind, placebo-controlled trial. Circulation»2.

Neljän viikon hoitoaikana aktiivihoitoryhmässä todettiin merkittävästi vähemmän uusiutuvaa rintakipua sekä kivutonta iskemiaa EKG:n pitkäaikaisrekisteröinnissä.

  • Tutkimuksen laatu: kelvollinen
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: kohtalainen

Metoprololia, nifedipiiniä sekä näiden yhdistelmähoitoa on verrattu keskenään lumekontrolloidussa satunnaistetussa tutkimuksessa «Lubsen J, Tijssen JG. Efficacy of nifedipine and metoprolol in the early treatment of unstable angina in the coronary care unit: findings from the Holland Interuniversity Nifedipine/metoprolol Trial (»3, jonka aineistona oli 338 epästabiilia anginaa sairastavaa potilasta.

Pelkästään nifedipiiniä saaneilla iskemiaepisodeja sekä akuutteja sydäninfarkteja oli 15 % enemmän kuin kontrolliryhmässä. Metoprololiryhmässä sydäntapahtumia oli kontrolleihin verrattuna 24 % vähemmän eikä yhdistelmähoito tuonut lisähyötyä.

  • Tutkimuksen laatu: kelvollinen
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: kohtalainen

4 700 potilasta käsittävän meta-analyysin «Yusuf S, Wittes J, Friedman L. Overview of results of randomized clinical trials in heart disease. II. Unstable angina, heart failure, primary prevention with aspirin, and risk factor modification. JA»4 perusteella beetasalpaajien on todettu vähentävän merkittävästi (13 %, p < 0,04) sydäninfarktivaaraa epästabiilissa anginassa.

  • Tutkimuksen laatu: tasokas
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: hyvä

Sekä alkuun laskimonsisäisesti että samanaikaisesti aloitettua koko sairaalahoidon ajan (korkeintaan neljä viikkoa) suun kautta annosteltua metoprololia tutkittiin lumekontrolloidussa, kaksoissokkoutetussa COMMIT-tutkimuksessa «Chen ZM, Pan HC, Chen YP ym. Early intravenous then oral metoprolol in 45,852 patients with acute myocardial infarction: randomised placebo-controlled trial. Lancet 2005;366:1622-32 »5 45 852 potilaalla, joilla epäiltiin akuuttia sydäninfarktia.

Kuolemien määrä seuranta-aikana ei pienentynyt, mutta uusiutuvan sydäninfarktin (OR 0,82) ja kammiovärinän (OR 0,83) riski pieneni. Kardiogeenisen sokin riski kuitenkin kasvoi (OR 1,30). Hemodynaamisesti epävakailla potilailla haitta oli tilastollisesti merkittävä.

  • Tutkimuksen laatu: kelvollinen
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: kohtalainen

Kommentti: Tutkimuksessa ei kohtalainen vajaatoiminta ollut poissulkukriteeri. Lääkettä annettiin rutiinin omaisesti ad 15 mg (yli 90 % potilaista) i.v. ja heti perään 50 mg p.o., joten lievässä vajaatoiminnassa olevat potilaat ajautuivat mahdollisesti kardiogeeniseen shokkiin lääkityksen vuoksi. Osoittaa lääkityksen varovaisuuden merkityksen akuutissa vajaatoiminnassa. Toisaalta sydäninfarktien ja kammiovärinän ilmaantuminen vähenivät.

Varhaisesta suonensisäisestä beetasalpaajan käytöstä akuuteilla sepelvaltimokohtaus potilailla tehdyssä meta-analyysissä «Chatterjee S, Chaudhuri D, Vedanthan R ym. Early intravenous beta-blockers in patients with acute coronary syndrome--a meta-analysis of randomized trials. Int J Cardiol 2013;168:915-21 »6 todettiin varhain aloitetun laskimonsisäisen beetasalpauksen parantavan lyhyen aikavälin kuolleisuutta (RR 0,92, 95 % luottamusväli 0,86–1,00) ja vähentävän vakavien kammioarytmioiden lisääntymistä sekä uusintainfarkteja ilman kardiogeenisen shokin esiintyvyyttä. Useat meta-analyysin 16 tutkimuksesta ovat kuitenkin tehtyjä ennen PCI-aikakautta. Koko COMMIT-tutkimus tai COMMITin Killip III potilaat pois jätettäessä löydös korostui.

  • Tutkimuksen laatu: kelvollinen
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: hyvä

Systemaattinen katsaus ja meta-analyysi «Al-Reesi A, Al-Zadjali N, Perry J ym. Do beta-blockers reduce short-term mortality following acute myocardial infarction? A systematic review and meta-analysis. CJEM 2008;10:215-23 »7 (18 tutkimusta, n = 74 643), joka sisälsi potilaat, jotka oli satunnaistettu 72 tunnin sisällä sydäninfarktiin sairastumisesta joko lumelääkkeelle tai beetasalpaajalle, ei osoittanut tilastollisesti merkittävää hyötyä kuolleisuudessa kuuden viikon kohdalla (riskisuhde 0,95, 95 % luottamusväli 0,90–1,01).

Alaryhmäanalyysissä, jossa suljettiin pois Killip 3 potilaat (käytännössä COMMIT- tutkimus), nähtiin kuitenkin tilastollisesti merkitsevä hyöty (OR 0,93, 95 % luottamusväli 0,88–0,99).

  • Tutkimuksen laatu: kelvollinen
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: hyvä

Tämä teksti on linkitetty seuraaviin artikkeleihin:

  • Sepelvaltimotautikohtaus: epästabiili angina pectoris ja sydäninfarkti ilman ST-nousuja 1

Kirjallisuutta

  1. Telford AM, Wilson C. Trial of heparin versus atenolol in prevention of myocardial infarction in intermediate coronary syndrome. Lancet 1981;1:1225-8 «PMID: 6112564»PubMed
  2. Gottlieb SO, Weisfeldt ML, Ouyang P ym. Effect of the addition of propranolol to therapy with nifedipine for unstable angina pectoris: a randomized, double-blind, placebo-controlled trial. Circulation 1986;73:331-7 «PMID: 3510764»PubMed
  3. Lubsen J, Tijssen JG. Efficacy of nifedipine and metoprolol in the early treatment of unstable angina in the coronary care unit: findings from the Holland Interuniversity Nifedipine/metoprolol Trial (HINT). Am J Cardiol 1987;60:18A-25A «PMID: 2887097»PubMed
  4. Yusuf S, Wittes J, Friedman L. Overview of results of randomized clinical trials in heart disease. II. Unstable angina, heart failure, primary prevention with aspirin, and risk factor modification. JAMA 1988;260:2259-63 «PMID: 3050165»PubMed
  5. Chen ZM, Pan HC, Chen YP ym. Early intravenous then oral metoprolol in 45,852 patients with acute myocardial infarction: randomised placebo-controlled trial. Lancet 2005;366:1622-32 «PMID: 16271643»PubMed
  6. Chatterjee S, Chaudhuri D, Vedanthan R ym. Early intravenous beta-blockers in patients with acute coronary syndrome--a meta-analysis of randomized trials. Int J Cardiol 2013;168:915-21 «PMID: 23168009»PubMed
  7. Al-Reesi A, Al-Zadjali N, Perry J ym. Do beta-blockers reduce short-term mortality following acute myocardial infarction? A systematic review and meta-analysis. CJEM 2008;10:215-23 «PMID: 19019272»PubMed
Käypä hoito -suositukset ovat riippumattomia, tutkimusnäyttöön perustuvia kansallisia hoitosuosituksia. Lue lisää
LINKKIEN TYYPIT JA VÄRIKOODIT
Kirjallisuusviite
Kuva
Linkki toiselle sivustolle
Lisätietoa
Näytönastekatsaus
PDF-tiedosto
PubMed-abstrakti
Taulukko