KH2014 Suositus KH2014 Suositus

Tulosta

Palveluohjaus (case management)

Näytönastekatsaukset
23.1.2013
Ulla Saxén

Näytön aste: C

Tehostettu palveluohjaus (intensive case management) saattaa vähentää skitsofreniapotilaiden sairaalahoitoja, sitouttaa hoitoon ja sosiaalistaa tehokkaammin kuin tavanomainen hoito, mutta se ei vaikuta psyykkiseen tilaan sitä paremmin.

Case management -toiminnalla tarkoitetaan hoidon järjestämistä siten, että potilaalle on nimetty tietty, hänen kanssaan säännöllisesti kontaktissa oleva ammattihenkilö, ns. case manager (koulutukseltaan esimerkiksi sosiaalityöntekijä tai hoitaja), joka arvioi potilaan hoidon ja kuntoutuksen tarpeita, suunnittelee ja koordinoi palveluiden käyttöä ja pitää tarpeen mukaan yhteyttä potilaan perheeseen ja eri hoitotahoihin. Case manager huolehtii myös hoito- ja kuntoutussuunnitelman toteutumisesta. Intensiivisessä case management (ICM) -toiminnassa case managerilla on vastuullaan esimerkiksi 10–20 potilasta; matalan intensiteetin case management -toiminnassa potilaita voi olla selvästi yli 20. ICM on kehitetty työryhmäpohjaisesta avohoidosta (Assertive Community Treatment, ACT) ja case managementista (CM).

Cochrane-katsauksessa «Dieterich M, Irving CB, Park B ym. Intensive case management for severe mental illness. Cochrane Database Syst Rev 2010;10:CD007906 »1, «»1 tarkasteltiin avohoidossa olevia psykoosisairautta (severe mental illness) sairastavia 18–65-vuotiaita henkilöitä koskevia satunnaistettuja kontrolloituja tutkimuksia, joissa verrattiin intensiivistä case management toimintaa (ICM) ei-intensiiviseen (CM) ja tavanomaiseen hoitoon. Arvioinnin kohteena oli palveluiden käyttö, kokonaistila, sosiaalinen toimintakyky, psyykkinen vointi, käyttäytyminen, elämänlaatu, tyytyväisyys ja kustannukset.

Kaksiluokkaisista muuttujista laskettiin suhteelliset riskit (RR) ja 95 % luottamusvälit. Jatkuvista muuttujista laskettiin ryhmien välisten keskiarvojen erot (MD) ja niiden 95 % luottamusvälit. Satunnaisvaihteluista tehtiin meta-regressioanalyysi, jotta pystyttiin arvioimaan, miten tarkkaan käytetyt toimintamallit muistuttivat työryhmäpohjaista tehostettua avohoitomallia (ACT).

Sairaalahoidon pituudesta oli tietoa 24 tutkimuksesta. Tavanomaiseen hoitoon verrattuna ICM osoittautui paremmaksi (n = 3 595, 24 RCT:tä, MD -0,86, 95 % luottamusväli -1,37–0,34).Yhdeksässä tutkimuksessa todettiin, että ICM-potilaat jättäytyivät vähemmän todennäköisesti hoidosta pois. Toimintakykyä kuvaavaa GAF-mittari osoitti paranemista ICM-potilailla (n = 818, 5 RCT:tä, MD 3,41, 95 % luottamusväli 1,66–5,16). Tulokset psyykkisestä tilasta eri mittareilla mitattuna olivat kuitenkin epäselviä eikä löytynyt vakuuttavia todisteita siitä, että ICM olisi parempi kuin standardihoito parantamaan psyykkistä tilaa. Kuolleisuuseroja ei todettu ICM:n ja standardihoitoryhmien välillä (n = 1 456, 9 RCT:tä, RR 0,84, 95 % luottamusväli 0,48–1,47). Sosiaalisen toimintakyvyn tulokset olivat vaihtelevia. Eroja yhteyksissä oikeusjärjestelmään tai työllistymiseen ei todettu, mutta tuetussa asumisessa olevien määrä oli matalampi ICM-ryhmässä (n = 1 185, 4 RCT:tä, RR 0,65, 95 % luottamusväli 0,49–0,88). Elämänlaadussa ei löytynyt merkittävää eroa ryhmien välillä. Osallistujien tyytyväisyys oli ICM-ryhmässä parempi (n = 423, 2 RCT:tä, MD 3,23, 95 % luottamusväli 2,31–4,14).

Katsaukseen mukaan otetut tutkimukset eivät osoittaneen ICM:n lyhentävän sairaalahoidon kestoa (n = 2 220, 21 RCT:tä, MD -0,08, 95 % luottamusväli -0,37–0,21) ei-intensiiviseen case managementiin (CM) verrattuna. ICM osoittautui hyödyllisemmäksi hoidossa pysymisen suhteen, mutta eroja ei löytynyt verrattaessa palvelujen käyttöä, kuolleisuutta, sosiaalista toimintakykyä, psyykkistä tilaa, käyttäytymistä, elämänlatua, tyytyväisyyttä tai kustannuksia.

Metaregressiossa tuli ilmi, että mitä lähempänä ICM on ACT-mallia (”organisation fidelity” variable coefficient -0,36, 95 % luottamusväli -0,66 – -0,07) ja mitä korkeampi sairaalakäyttö oli lähtötilanteessa (”baseline hospital use” variable coefficient -0,20, 95 % luottamusväli -0,32 – -0,10), sitä paremmin ICM lyhensi sairaalassaoloaikaa. Kun muuttujat yhdistettiin lähtötilanteen, sairaalakäyttö säilyi merkitsevänä (regression coefficient -0,18, 95 % luottamusväli -0,29 – -0,07, p = 0,0027).

Verrattuna tavanomaiseen hoitoon ICM vähensi sairaalahoitoja ja paransi hoidossa pysymistä. Se myös paransi yleistä sosiaalista suoriutumista, vaikka sen merkitys psyykkiselle tilalle jäi epäselväksi. ICM:stä on ilmeisesti hyötyä niille vaikeista mielenterveyden häiriöstä kärsiville, joilla on paljon sairaalahoidon käyttöä (noin 4 vrk/kk kahden kuluneen vuoden aikana). Hoitomuodot kannattaa valita läheltä työryhmäpohjaista avohoitoa. On kuitenkin epäselvää, mitä etua ICM tuottaa vähemmän intensiiviseen case managementiin verrattuna.

  • Tutkimuksen laatu: kelvollinen
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: kohtalainen

Meta-analyysiin «Ziguras SJ, Stuart GW. A meta-analysis of the effectiveness of mental health case management over 20 years. Psychiatr Serv 2000;51:1410-21 »2 sisällytettiin vuosina 1980–98 julkaistuja kontrolloituja tutkimuksia, joissa tutkittiin case management -toiminnan (CM) vaikuttavuutta vaikeista mielenterveyden häiriöistä kärsivien hoidon järjestämisessä ja verrattiin sitä työryhmäpohjaiseen tehostettuun avohoitoon (assertive community treatment, ACT). Yhteensä 44 tutkimusta analysoitiin; 35:ssä verrattiin CM- tai ACT-ohjelmaa tavanomaiseen hoitoon, 9:ssä tutkimuksessa verrattiin CM- ja ACT-ohjelmaa toisiinsa.

Sekä CM- että ACT-ohjelma olivat tavanomaista hoitoa tehokkaampia kolmella alueella: perheenjäsenten kuormittuneisuudessa ja tyytyväisyydessä sekä hoitokustannuksissa. Sairaalahoitojen kokonaismäärä ja sairaalahoidossa olleiden määrä vähenivät ACT-ryhmässä, mutta kasvoivat CM-ryhmässä. Molemmissa ryhmissä sairaalapäivien määrä väheni, mutta ACT-ryhmä oli tässä suhteessa merkittävästi tehokkaampi. Vaikka CM-ryhmässä potilaat joutuivat useammin sairaalahoitoon, heidän hoitojensa kestot olivat lyhyempiä, mikä vähensi sairaalapäivien kokonaismäärää. CM- ja ACT-ohjelmat olivat yhtä tehokkaita vähentämään potilaiden oireita, lisäämään heidän hoidon piirissä pysymistään, vähentämään hoidosta poisjääntiä, parantamaan sosiaalista toimintakykyä ja potilaiden tyytyväisyyttä. Molemmat ohjelmat lisäsivät jonkin verran hoitojärjestelmän tehokkuutta, mutta ACT-ohjelma oli tehokkaampi sairaalahoitojen vähentämisessä.

  • Tutkimuksen laatu: kelvollinen
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: kohtalainen

Kommentit:

«Dieterich M, Irving CB, Park B ym. Intensive case management for severe mental illness. Cochrane Database Syst Rev 2010;10:CD007906 »1: Katsaukseen sisällytettiin tutkimuksia, joissa oli mukana vaikeista mielenterveyden häiriöistä kärsiviä, ei ainoastaan skitsofreniapotilaita.

«Ziguras SJ, Stuart GW. A meta-analysis of the effectiveness of mental health case management over 20 years. Psychiatr Serv 2000;51:1410-21 »2: Meta-analyysiin sisällytettiin tutkimuksia, joissa oli mukana vaikeista mielenterveyden häiriöistä kärsiviä, ei ainoastaan skitsofreniapotilaita. Kaikki mukaan otetut tutkimukset eivät olleet satunnaistettuja kontrolloituja tutkimuksia.

Tämä teksti on linkitetty seuraaviin artikkeleihin:

  • Skitsofrenia 1

Kirjallisuutta

  1. Dieterich M, Irving CB, Park B ym. Intensive case management for severe mental illness. Cochrane Database Syst Rev 2010;10:CD007906 «PMID: 20927766»PubMed
  2. Ziguras SJ, Stuart GW. A meta-analysis of the effectiveness of mental health case management over 20 years. Psychiatr Serv 2000;51:1410-21 «PMID: 11058189»PubMed
Käypä hoito -suositukset ovat riippumattomia, tutkimusnäyttöön perustuvia kansallisia hoitosuosituksia. Lue lisää
KÄYPÄ HOITO -SUOSITUS Skitsofrenia
LINKKIEN TYYPIT JA VÄRIKOODIT
Kirjallisuusviite
Kuva
Linkki toiselle sivustolle
Lisätietoa
Näytönastekatsaus
PDF-tiedosto
PubMed-abstrakti
Taulukko