KH2014 Suositus KH2014 Suositus

Tulosta

Manipulaatio kroonisen niskakivun hoidossa

Näytönastekatsaukset
26.8.2016
Katri Laimi

Näytön aste: B

Manipulaatiolla ei ilmeisesti ole pitkäaikaista vaikuttavuutta kroonisessa niskakivussa eikä lyhytaikainen vaikuttavuus ilmeisesti eroa tavanomaisen hoidon vaikuttavuudesta.

Cochranen systemaattisessa katsauksessa «Gross A, Langevin P, Burnie SJ ym. Manipulation and mobilisation for neck pain contrasted against an inactive control or another active treatment. Cochrane Database Syst Rev 2015;:CD004249 »1 11/2014 asti kerättiin 7 tietokannan RCT-tutkimukset manipulaatiosta aikuisen niskakivussa. 51 alkuperäistutkimuksessa (N = 2 920) oli runsaasti metodologisia puutteita, muun muassa hoidon antajat olivat aina sokkouttamattomia. Verrattaessa nikamakäsittelyä toiseen aktiivihoitoon (34 tutkimusta) puuttui sokkoutus 91 %:lla sekä osallistujista että tehon arvioijista, satunnaistaminen oli puutteellinen 38 %:ssa. Inaktiiviin kontrollihoitoon verrattaessa (18 tutkimusta) puuttui sokkoutus kaikilta osallistujilta ja 83 %:lta arvioijista. "Funnel plot"-analyysi viittasi julkaisuharhaan. Verrattaessa subakuutissa/kroonisessa niskakivussa kaularangan yksittäismanipulaatiota ei hoidettuihin (N = 154, huonolaatuiset tutkimukset), manipulaatiolla oli välitöntä vaikuttavuutta kipuun, mutta ei pidempään. Verrattaessa akuutin ja kroonisen niskakivun hoidossa kaularangan manipulaatiosarjaa mobilisaatiosarjaan (4–20 hoitokertaa, N = 446, kohtalainen ja korkeatasoinen tutkimus) tulokset olivat yhtä hyvät molemmissa ryhmissä (SMD:n luottamusväli sisältää 0-arvon, pSMD -0,07 (-0,72–0,59)).

Verrattaessa kaularangan manipulaatiosarjan vaikutusta kipulääkkeeseen kroonisessa (2 tutkimusta, N = 77) kivussa, kliinisesti merkitsevää eroa ryhmien välille ei tullut kivun vähentymisessä tai funktion ja elämänlaadun parantumisessa. Kirjoittajat kuitenkin arvioivat, että näyttö oli kohtuullisen laatuista (GRADE:lla) manipulaation paremmuudesta kipuun. Huonolaatuisessa tutkimuksessa (N = 76) kaularangan yksittäismanipulaation ja kinesioteipin vaikutuksessa kipuun ei ollut eroa (subakuutti/krooninen). Kaularangan manipulaation vaikutus ei kohtalaisen laatuisessa tutkimuksessa eronnut kotiharjoittelusta (N = 182). Rintarangan manipulaatiotutkimuksissa (10 tutkimusta, joista 6:ssa matala virheriski, 4:ssä korkea) yksittäismanipulaation tehosta ei ollut tutkimusnäyttöä kipuun. Kroonisessa niskakivussa ei saatu tukea rintarangan manipulaatiosarjalle verrattaessa ei-hoitoon (N = 141, pSMD -0,2 (-1,2–0,7)). Rintarangan manipulaatiosta ei ole tietoa aktiivihoitoryhmään verrattuna. Kroonisessa kivussa (N = 100) rintarangan manipulaatio ja mobilisaatio eivät eronneet välittömässä kipulievityksessä. Verrattaessa yksittäistä kaularangan kipusegmentin mobilisaatiota toisen nikamatason mobilisaatioon, eroa matalatasoisissa tutkimuksissa ei saatu (N = 294) kroonisessa kivussa. Kaularangan mobilisaatiosarjaa verrattaessa muihin aktiivihoitoihin, tulokset perustuvat yksittäisiin huonolaatuisiin tutkimuksiin.

Kirjoittajien yhteenvetona rintarangan manipulaatio voisi olla inaktiivia kontrolliryhmää tehokkaampi niskakivussa, mutta kaularangan manipulaatiosta ja mobilisaatiosta näyttö on vähäistä. Tuloksiin saattaa vaikuttaa julkaisuharha. Koska manipulaatiossa on harvinaisten vakavien haittavaikutusten riski, tarvitaan korkealaatuista tutkimusta mobilisaatiosta.

  • Tutkimuksen laatu: tasokas
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: hyvä

Aiempaan Cochranen systemaattiseen katsaukseen «Gross A, Miller J, D'Sylva J ym. Manipulation or mobilisation for neck pain: a Cochrane Review. Man Ther 2010;15:315-33 »2 kerättiin 6 tietokannan manipulaation tai mobilisaation vaikuttavuustutkimukset aikuisen niskakipuisen yksittäishoitona RCT- tai quasi-RCT-asetelmassa 7/2009 asti. 9 tutkimuksessa 27:stä (33 %) oli matala virheriski. Meta-analyysiä ei voitu tehdä tutkimusasetelmien heterogeenisyyden takia. Manipulaationa pidettiin paikallisesti tiettyyn nikamasegmenttiin kohdistettua nopeaa matala-amplitudista voimaa. Mobilisaationa pidettiin hitaita passiivisia liikelaajuutta lisääviä tai neuromuskulaarisia tekniikoita, jotka tehdään normaalin liikelaajuuden rajoissa ja potilaan kontrolloimana. Graden näytönastearvion perusteella kohtuullista näyttöä saatiin siitä, että verrattaessa kaularangan manipulaatiota ja mobilisaatiota, ei tullut eroa kipuun, kaularangan funktioon tai tyytyväisyyteen alle puolen vuoden seurannassa subakuutissa tai kroonisessa niskakivussa (2 tutkimusta, N = 369).

Matalalaatuista näyttöä oli siitä, että kaularangan manipulaatio saattaa vähentää lyhytaikaisesti kipua enemmän kuin kontrollihoito (ei manipulaatiota) akuutissa ja kroonisessa niskakivussa (3 tutkimusta, N = 130): pSMD -0,90 (-1,78 – -0,02). Matalalaatuinen näyttö tuki rintarangan manipulaation käyttöä kroonisessa (yli 90 vrk) niskakivussa (tulosmuuttujana välitön kivun vähentyminen, NNT 5, 1 tutkimus, N = 36). Tutkimusnäytön perusteella ei voi suosittaa tiettyä tekniikkaa tai annostelua. Näyttöä ei ole mobilisaation tai manipulaation pitkäaikaisvaikuttavuudesta.

  • Tutkimuksen laatu: tasokas
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: hyvä

Cochranen systemaattisessa kirjallisuushaussa «D'Sylva J, Miller J, Gross A ym. Manual therapy with or without physical medicine modalities for neck pain: a systematic review. Man Ther 2010;15:415-33 »3 7/2009 asti analysoitiin 19 tutkimusta (7:ssä matala riski). Verrattaessa mobilisaatiota ja manipulaatiota lumehoitoon ei ollut eroa ryhmien välillä (krooninen niskakipu) kivun vähentymisessä, toimintakyvyn parantumisessa tai koetussa hoidon vaikuttavuudessa.

Tulokset olivat ristiriitaiset, kun nikamakäsittelyä verrattiin fysioterapiaan, yleislääkärin hoitoon tai harjoitteluun. Nikamakäsittelyn liittäminen muuhun hoitoon ei näyttänyt tuovan lisähyötyä työhön paluuseen. Nikamakäsittelyä verrattaessa muihin hoitomuotoihin tai fysioterapiaan, eroa kivun helpottumisessa ei ole saatu. Oli viitteitä, että nikamakäsittely voisi olla kustannustehokasta kroonisessa mekaanisessa niskakivussa.

  • Tutkimuksen laatu: kelvollinen
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: hyvä

Kommentti: Kirjoittajat päätyvät erilaiseen lopputulokseen, koska 95 % vaihteluvälin sisältäessä 0:n tulkitsevat tuloksen tilastollisesti ei-merkitseväksi, mutta kliinisesti merkitseväksi.

Cochranen "the Cervical Overview Group":n systemaattisessa kirjallisuuskatsauksessa «Miller J, Gross A, D'Sylva J ym. Manual therapy and exercise for neck pain: a systematic review. Man Ther 2010;15:334-54 »4 7/2009 asti oli matalalaatuista näyttöä siitä, että nikamakäsittely harjoittelun kanssa olisi kliinisesti vaikuttavampaa kuin hoitamatta jättäminen (vaikutus kipuun pooled SMD, luottamusvälit: -0,87 (-1,69 – -0,06)).

Korkeatasoista näyttöä oli siitä, että (sub)akuutissa ja kroonisessa niskakivussa nikamakäsittely yhdistettynä harjoitteluun olisi lyhytaikaisesti (3 tutkimusta, N 320, pSMD -0,50 (-0,76 – -0,24), mutta ei pitkässä seurannassa vaikuttavampaa kipuun kuin pelkkä harjoittelu. Kohtuullisen tasoista näyttöä oli siitä, että kroonisessa niskakivussa nikamakäsittelyn ja harjoittelun yhdistäminen olisi tehokkaampaa kuin pelkkä nikamakäsittely (2 tutkimusta, N = 178). Matalalaatuista näyttöä oli siitä, ettei nikamakäsittelyn ja harjoittelun yhdistelmä olisi pitkäaikaisseurannassa tavanomaista hoitoa tehokkaampaa (2 tutkimusta, N = 208). Radikulaarisesta kivusta tutkimuksia oli liian vähän johtopäätösten tekoon.

  • Tutkimuksen laatu: tasokas
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: hyvä

Kanadalaisen kiropraktikkojen hoitosuosituksen pohjana olleessa systemattisessa katsauksessa «Bryans R, Decina P, Descarreaux M ym. Evidence-based guidelines for the chiropractic treatment of adults with neck pain. J Manipulative Physiol Ther 2014;37:42-63 »5 kiropraktikon käyttämistä hoitomuodoista 1/2004–12/2011 löytyi 41 korkeatasoiseksi tulkittua satunnaistettua kontrolloitua hoitotutkimusta aikuisten epäspesifissä mekaanisessa niskakivussa. Tulosten perusteella näytön aste määriteltiin vahvaksi (strong), jos 2 hyvätasoisessa tutkimuksessa oli samansuuntaiset tulokset, kohtalaiseksi (moderate), jos 1 hyvätasoinen tai 2 hyvää tutkimusta, joissa oli puutteita, tukivat hoidon vaikuttavuutta, ja heikoksi (weak), jos 1 tutkimus, jossa oli puutteita, tuki hoidon vaikuttavuutta. Hoitoa pidettiin vaikuttavana, jos se oli yhtä vaikuttava kuin kontrollihoito.

Tässä arviossa kroonisessa niskakivussa manipulaation hyödystä yksittäishoitona oli heikkoa näyttöä, muun hoidon osana vahvaa näyttöä. Mobilisaatiosta yksittäishoitona oli kohtuullista näyttöä lyhytaikaisesti kroonisessa niskakivussa. Rintarangan manipulaatiosta ei ollut näyttöä kroonisessa niskakivussa. Meta-analyysityökaluja ei käytetty. Potilaat ja terapeutit eivät tutkimuksissa olleet sokkoutettuja. Hoidon haittavaikutuksia ei juurikaan yksittäisissä tutkimuksissa raportoitu.

  • Tutkimuksen laatu: kelvollinen
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: hyvä

Yhdysvaltalaisessa systemaattisessa RCT-tutkimusten, systemaattisten katsausten ja näyttöön perustuvien kansallisten hoitosuositusten katsauksessa 9/2009 asti «Bronfort G, Haas M, Evans R ym. Effectiveness of manual therapies: the UK evidence report. Chiropr Osteopat 2010;18:3 »6 oli kohtuullisen tasoista näyttöä nikamakäsittelyn tehosta harjoitteluun yhdistettynä epäspesifissä kroonisessa niskakivussa. Eroa mobilisaation ja manipulaation tehossa ei löytynyt. Kaularangan nikamakäsittelyn tehosta ilman muuta hoitoa ei saatu näyttöä.

  • Tutkimuksen laatu: tasokas
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: hyvä

Yhdysvalloissa «Evans R, Bronfort G, Schulz C ym. Supervised exercise with and without spinal manipulation performs similarly and better than home exercise for chronic neck pain: a randomized controlled trial. Spine »7 lehti-ilmoitukseen vastanneet (N = 539, joista 109 kieltäytyi) kliinikon tarkistamat, sisäänottokriteerit täyttäneet 18–65-vuotiaat, joilla oli mekaaninen, epäspesifi ≥ 12 viikon niskakipu (NRS > 2/0–10), satunnaistettiin alkukartoituksen jälkeen lihasvahvistusfysioterapiaan (20 x 1 tunti, N = 89), samaan terapiaan ja kiropraktikon nopeaan matala-amplitudiseen "thrust"-manipulaatioon (20 x 1 tunti 20 minuuttia, N = 91) tai kevyeen kotivoimisteluun (2 x ft-ohjaus omatoimiseen mobilisaatioon ja rangan liikeharjoitteisiin, anatomia- ja ergonomiaopastus, kirjalliset ohjeet, harjoituspäiväkirja, N = 90).

Hoitojakson lopussa (12 viikkoa) molemmissa lihasvahvistusryhmissä oli tilastollisesti, mutta ei kliinisesti merkitsevä kivun helpottuminen kotivoimisteluryhmään verrattuna: mean difference -1,07 ja -1,27 (95 % luottamusväli -1,96 – -0,38) NRS-asteikolla (0–10). Vuoden seurannassa ei eroja ollut. Lihasvahvistusryhmät manipulaatiolla/ilman manipulaatiota eivät tuloksiltaan eronneet. Tutkimuksen luotettavuutta heikentää sokkoutuksen puuttuminen ja se, että tutkittavat uskoivat ennen satunnaistamista enemmän harjoitteluryhmien tehoon kuin ohjattuun kotivoimisteluun.

  • Tutkimuksen laatu: kelvollinen
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: hyvä

Systemaattisessa katsauksessa heinäkuuhun 2011 «Michaleff ZA, Lin CW, Maher CG ym. Spinal manipulation epidemiology: systematic review of cost effectiveness studies. J Electromyogr Kinesiol 2012;22:655-62 »8 löytyi 3 matalariskistä satunnaistettua kontrolloitua tutkimusta, joissa verrattiin manipulaation kustannusvaikuttavuutta käyttäytymishoitoon pohjautuvaan intensiiviharjoitteluterapiaan, fysioterapiaan ja yleislääkärin hoitoon subakuutissa niskakivussa, ja lisähoitona niskakivussa (kivun kesto määrittelemättä) neuvontaan ja harjoitteluun.

Vaikka näissä yksittäisissä tutkimuksissa manipulaatio oli kustannusvaikuttavaa, tutkimustuloksia ei voi yleistää, vaan lisätutkimus on tarpeen.

  • Tutkimuksen laatu: kelvollinen
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: hyvä

Kanadalaisessa systemaattisessa katsauksessa rintarangan manipulaation vaikuttavuudesta 11/2008 asti «Walser RF, Meserve BB, Boucher TR. The effectiveness of thoracic spine manipulation for the management of musculoskeletal conditions: a systematic review and meta-analysis of randomized clinical trial»9 löytyi aikuisen niskakivussa 13 artikkelia, joista 7 korkeatasoista. Meta-analyysiin otettiin myös huonolaatuiset artikkelit, ja meta-analyysissä verrattiin vain manipulaatioryhmän alku- ja loppuarvoa huomioimatta kontrolliryhmää. Tällöin saatiin tilastollisesti merkitsevä hoitovaikutus lyhytaikaisesti: pooled effect size 1,33 (1,15–1,52), pitkäaikaisvaikutuksesta ei ollut tutkittua tietoa.

  • Tutkimuksen laatu: heikko
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: kohtalainen

Tämä teksti on linkitetty seuraaviin artikkeleihin:

  • Niskakipu (aikuiset) 1

Kommentti:

Systemaattiset katsaukset manipulaatiosta/mobilisaatiosta niskakivussa ovat pääasiassa korkeatasoisia, mutta niiden tasoa heikentää alkuperäistöiden sokkoutuksen puute ja se, ettei hoidon lumevaikutusta ole yritettykään huomioida. Tutkimuksissa ei ole kontrolloitu potilaiden hakeutumista yhtä aikaa muihin hoitomuotoihin. Mobilisaatiokäsite vaihtelee tutkimusten välillä: osassa se tarkoittaa yhteen nikamasegmenttiin kohdistettua voimaa, toisissa kaikkia passiivisia ja aktiivisia liikkuvuutta parantavia harjoitteita.

Kirjallisuutta

  1. Gross A, Langevin P, Burnie SJ ym. Manipulation and mobilisation for neck pain contrasted against an inactive control or another active treatment. Cochrane Database Syst Rev 2015;:CD004249 «PMID: 26397370»PubMed
  2. Gross A, Miller J, D'Sylva J ym. Manipulation or mobilisation for neck pain: a Cochrane Review. Man Ther 2010;15:315-33 «PMID: 20510644»PubMed
  3. D'Sylva J, Miller J, Gross A ym. Manual therapy with or without physical medicine modalities for neck pain: a systematic review. Man Ther 2010;15:415-33 «PMID: 20538501»PubMed
  4. Miller J, Gross A, D'Sylva J ym. Manual therapy and exercise for neck pain: a systematic review. Man Ther 2010;15:334-54 «PMID: 20593537»PubMed
  5. Bryans R, Decina P, Descarreaux M ym. Evidence-based guidelines for the chiropractic treatment of adults with neck pain. J Manipulative Physiol Ther 2014;37:42-63 «PMID: 24262386»PubMed
  6. Bronfort G, Haas M, Evans R ym. Effectiveness of manual therapies: the UK evidence report. Chiropr Osteopat 2010;18:3 «PMID: 20184717»PubMed
  7. Evans R, Bronfort G, Schulz C ym. Supervised exercise with and without spinal manipulation performs similarly and better than home exercise for chronic neck pain: a randomized controlled trial. Spine (Phila Pa 1976) 2012;37:903-14 «PMID: 22024905»PubMed
  8. Michaleff ZA, Lin CW, Maher CG ym. Spinal manipulation epidemiology: systematic review of cost effectiveness studies. J Electromyogr Kinesiol 2012;22:655-62 «PMID: 22429823»PubMed
  9. Walser RF, Meserve BB, Boucher TR. The effectiveness of thoracic spine manipulation for the management of musculoskeletal conditions: a systematic review and meta-analysis of randomized clinical trials. J Man Manip Ther 2009;17:237-46 «PMID: 20140155»PubMed
Käypä hoito -suositukset ovat riippumattomia, tutkimusnäyttöön perustuvia kansallisia hoitosuosituksia. Lue lisää
KÄYPÄ HOITO -SUOSITUS Niskakipu (aikuiset)
LINKKIEN TYYPIT JA VÄRIKOODIT
Kirjallisuusviite
Kuva
Linkki toiselle sivustolle
Lisätietoa
Näytönastekatsaus
PDF-tiedosto
PubMed-abstrakti
Taulukko