KH2014 Suositus KH2014 Suositus

Tulosta

Konservatiiviset hoitomenetelmät kaularangan piiskaniskuvamman jälkeen

Näytönastekatsaukset
26.8.2016
Olavi Airaksinen, Lauri Soinne ja Ville Leinonen

Näytön aste: B

Varhaisvaiheessa aloitettu paluu tavanomaisiin päivittäisiin toimiin piiskaniskuvamman jälkeen ilmeisesti johtaa useammin oireettomuuteen pitkäaikaisseurannassa kuin varhaisvaiheen lepo tai passiiviset hoidot.

Australialaisessa tutkimuksessa «Jull G, Kenardy J, Hendrikz J ym. Management of acute whiplash: a randomized controlled trial of multidisciplinary stratified treatments. Pain 2013;154:1798-806 »1satunnaistettiin 101 akuutin vaiheen whiplash-potilasta (WAD II, < 4 viikkoa vammasta) tavanomaiseen (yleislääkäri, fysioterapeutti, kiropraktikko) tai yksilöityyn monialaiseen (n = 49) hoitoon.

Toipumisessa (NDI ≤ 8 %) ei todettu merkittävää eroa ryhmien välillä heti 10 viikon hoitojakson jälkeen, 6 kuukauden eikä 12 kuukauden seurantapisteissä. Myöskään päätulosmuuttujassa eli toipumatta jääneiden määrässä 6 kuukauden seurannassa ei ryhmien välillä ollut merkitsevää eroa (48,8 vs 63,6 %).

  • Tutkimuksen laatu: tasokas
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: hyvä

Kaksivaiheisen kanadalaisen tutkimuksen «Lamb SE, Gates S, Williams MA ym. Emergency department treatments and physiotherapy for acute whiplash: a pragmatic, two-step, randomised controlled trial. Lancet 2013;381:546-56 »2ensimmäisessä vaiheessa satunnaistettiin 12 sairaalan whiplash-potilaita (WAD I–III) hoitavat ensiapupoliklinikat joko tavanomaiseen (6 sairaalaa, potilaita 1 598) tai aktiiviseen (6 sairaalaa, potilaita 2 253; 6 fysioterapiakäyntiä ja ohjauskäynti) hoitoon. Päätulosmuuttujalla (NDI) mitattuna ryhmien välillä ei todettu eroa 4, 6 eikä 12 kuukauden seurannoissa.

Toisessa vaiheessa 599 akuutin vaiheen whiplash-potilasta (WAD I–III, vähintään 3 viikkoa vammasta) satunnaistettiin ohjaukseen (n = 299; 239 osallistui ohjaukseen) tai fysioterapiaan (n = 300, 6 kertaa 8 viikon aikana; 201 kävi kaikki kerrat, 65 osittain). Fysioterapiaryhmässä päätulosmuuttuja NDI oli tutkimuksen alussa hieman korkeampi (44 vs 39) ja pieneni hieman enemmän (muutoksen erotus -3,7, p = 0029) 4 kuukauden seurannassa mutta ei enää 8 kuukauden (-1,0, p = 0,46) ja 12 (-2,0, p = 0,13) seurannoissa.

Fysioterapia näytti siis hieman nopeuttavan varhaisen vaiheen toipumista mutta ei ollut tutkijoiden laskelmien mukaan kustannustehokasta.

  • Tutkimuksen laatu: tasokas
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: hyvä

Australialaisessa tutkimuksessa «Michaleff ZA, Maher CG, Lin CW ym. Comprehensive physiotherapy exercise programme or advice for chronic whiplash (PROMISE): a pragmatic randomised controlled trial. Lancet 2014;384:133-41 »3 satunnaistettiin 172 kroonisen vaiheen whiplash-potilasta (WAD I–II, yli 6 kuukautta mutta alle 5 vuotta vammasta) kokonaisvaltaiseen harjoitteluun (n = 86, 20 yksilöllisesti räätälöityä 1 tunnin fysioterapiakäyntiä 12 viikon aikana) tai neuvontaan (n = 86, 1 käynti ja tuki puhelimitse).

Toipumisessa (päätulosmuuttujana kipu NRS 0–10, alkutilanne 5,5 vs 5,9) ei todettu merkittävää eroa ryhmien välillä 14 viikon (3,9 vs 4,4), 6 kuukauden (4,4 vs 4,7) eikä 12 kuukauden (3,7 vs 4,4) seurantapisteissä.

  • Tutkimuksen laatu: tasokas
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: hyvä

Kirjallisuuskatsauksessa vuodelta 2008 «Binder AI. Neck pain. BMJ Clin Evid 2008;2008: »4 selvitettiin akuutin piiskaniskuvamman hoitoa 4 systemoidun katsauksen ja 5 satunnaistetun hoitokokeen perusteella. Tutkimukset olivat laadultaan huonoja, ja useiden rinnakkaisten hoitojen samanaikainen käyttö vaikeutti johtopäätösten tekoa.

Lyhyessä seurannassa (n = 67) varhainen mobilisaatio (nivelten mobilisaatio Maitland-menetelmällä ja kotiharjoittelu) oli parempi kivun lievityksessä ja liikkuvuuden parantamisessa kuin 14 vuorokauden lepo ja tukikaulus, jonka jälkeen asteittainen mobilisaatio.

Toisessa katsauksen satunnaistetussa kokeessa (n = 247) verrattiin 3 hoitomuotoa: 1) ohjaus varhaiseen aktiivisuuteen, 2) fysikaalinen hoito (kylmä ja lämpö, sähkömagneettihoito, vesiterapia, traktio tai aktiiviset ja passiiviset harjoitteet) ja 3) lepo 7–14 vuorokautta, jonka jälkeen asteittainen aktiivisuuden lisäys. Kaikki tutkittavat saivat tukikauluksen ja kipulääkityksen. 2 vuoden seurannassa (n = 167) varhaiseen aktiivisuuteen kannustetussa ryhmässä oireilevia potilaita oli tilastollisesti merkitsevästi vähemmän kuin fysikaalisen hoidon tai leporyhmässä.

Kolmannessa satunnaistetussa tutkimuksessa varhainen mobilisaatio oli vaikuttavampi kuin lepo ja tukikaulus, jos hoito aloitettiin 96 tunnin sisällä vammasta. Mobilisaatio oli lepo-kaulurihoitoa tehokkaampi myös 3 vuoden seurannassa riippumatta hoidon aloitusajankohdasta.

Neljännessä satunnaistetussa kokeessa (n = 97) varhainen mobilisaatio (McKenzie-menetelmä) paransi tukikaulusta paremmin kipua ja liikkuvuutta 6 viikon seurannassa, mutta 12 viikon seurannassa eroa ei enää ollut.

Viidennessä tutkimuksessa (n = 458) 1 vuoden seurannassa ei ollut eroa paluussa päivittäisiin toimiin varhaisen mobilisaation ja tukikaulusryhmässä. Tulkintaa sekoitti se, että 37 % tutkittavista sai myös muita kuin satunnaistetuille hoitoryhmille osoitettuja hoitoja. Kyseisissä katsauksissa ja hoitokokeissa oli haittavaikutukset raportoitu huonosti. Yhteenvetona todettiin, että varhainen aktiivinen hoito saattaa olla eduksi akuutin piiskaniskuvamman hoidossa.

Ruotsalaistutkimuksessa «Rosenfeld M, Gunnarsson R, Borenstein P. Early intervention in whiplash-associated disorders: a comparison of two treatment protocols. Spine (Phila Pa 1976) 2000;25:1782-7 »5, «Rosenfeld M, Seferiadis A, Carlsson J ym. Active intervention in patients with whiplash-associated disorders improves long-term prognosis: a randomized controlled clinical trial. Spine (Phila Pa 1976)»6 piiskaniskuvamman saaneita potilaita kerättiin 29 perusterveydenhuollon yksiköstä, 3 ensiapuklinikasta sekä useilta yksityisvastaanotoilta. Potilaat satunnaistettiin 4 ryhmään: a) aktiivinen McKenzie-tyyppinen harjoittelu 96 tunnin sisällä onnettomuudesta (n = 21), b) McKenzie-harjoittelu 2 viikon kuluttua onnettomuudesta (n = 22), c) perinteisen hoidon aloitus 96 tunnin sisällä onnettomuudesta (n = 23) tai d) perinteisen hoidon aloitus 2 viikon kuluttua onnettomuudesta.

Perinteisen hoidon ryhmä (c ja d) sai kirjalliset ohjeet (tieto vammamekanismista, niskan asennon kontrolloimisesta ja "sallituista" päivittäisistä toiminnoista), ja ensimmäisten viikkojen ajaksi suositeltiin niskalle lepoa ja pehmeää tukikaulusta estämään ääriliikkeitä. Lisäksi ohjattiin tekemään 2–3 x/vrk hartioiden liikkeitä, vartalon kiertoja sekä pään sivutaivutuksia, fleksiota ja yhdistettyä fleksio-rotaatioliikettä.

McKenzie-ryhmässä (a ja b) potilaita ohjattiin tekemään kevyitä niskan kiertoliikkeitä sietokyvyn mukaan 10 kertaa suuntaansa tunneittain hereillä ollessa. Jos oireita esiintyi 20 vuorokauden kuluttua onnettomuudesta, potilaat tutkittiin McKenzie-systeemin mukaisesti ja ohjattiin tutkimuksessa hyödyllisiksi osoittautuneet harjoitteet (esim. kaularangan retraktio, fleksio, ekstensio, rotaatio tai lateraalifleksio).

Aktiivisen hoidon ryhmässä kipu ja sairauslomat vähenivät tilastollisesti merkitsevästi verrattuna perinteiseen hoitoon riippumatta hoidon aloitusajankohdasta. 6 kuukauden seurannassa kivuttomien potilaiden määrä oli 36 % ja 23 % varhaisen vs viivästetyn aktiivisen McKenzie-hoidon ryhmissä, 17 % ja 5 % perinteisen varhaisen ja viivästetyn hoidon ryhmissä. Kaularangan liikkuvuudessa ei ollut eroa ryhmien välillä. 3 vuoden seurannassa aktiivisen hoidon ryhmässä kaularangan liikkuvuus oli palautunut terveiden verrokkien tasolle. 2 viikon viive hoidon aloituksessa ei vaikuttanut kipuun tai sairauslomien määrään, mutta varhainen hoidon aloitus johti parempaan kaularangan liikkuvuuteen.

  • Tutkimuksen laatu: kelvollinen
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: hyvä

Satunnaistetussa kontrolloidussa hoitokokeessa «Schnabel M, Ferrari R, Vassiliou T ym. Randomised, controlled outcome study of active mobilisation compared with collar therapy for whiplash injury. Emerg Med J 2004;21:306-10 »7 200 kaularangan akuuttia piiskaniskuvammapotilasta satunnaistettiin 2 ryhmään: A) tukikaulus- tai B) harjoitusryhmään. Ryhmä A sai ohjeet käyttää tukikaulusta 1 viikon ajan päivin ja öin (ei muita ohjeita esimerkiksi tyynystä, niskan asennosta ym.). Ryhmä B sai kaularangan alueen mobilisoivia harjoitusohjeita fysioterapeutilta. Tapaamiskertojen määrä (2–5) vaihteli tarpeen mukaan. Molempia ryhmiä ohjattiin käyttämään tulehduskipulääkitystä (diklofenaakki 50 mg x 3/vrk). Tukikaulusta käytettiin keskimäärin 17 tuntia/vrk seurannan ajan.

6 viikon seurannassa harjoitteluryhmässä esiintyi vähemmän niskakipua (1,04 vs 1,60; P = 0,05) ja haittaa (0,92 vs 1,70; P = 0,04) (NRS-jana, 0–10). Harjoitteluryhmässä kipulääkkeiden käyttö oli 1. viikon aikana vähäisempää. Tulokset osoittivat, että aktiivinen liikkuvuusharjoittelu vähensi enemmän niskakipua ja niskakivun aiheuttamaa haittaa kuin immobilisaatio tukikauluksella akuutissa vaiheessa.

  • Tutkimuksen laatu: tasokas
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: hyvä

Norjalaisessa tutkimuksessa «Borchgrevink GE, Kaasa A, McDonagh D ym. Acute treatment of whiplash neck sprain injuries. A randomized trial of treatment during the first 14 days after a car accident. Spine (Phila Pa 1976) 1998;23:»8verrattiin levon, tukikauluksen ja varhaisen aktivoinnin vaikutusta ennusteeseen akuutin piiskaniskuvamman jälkeen. Kaikki potilaat (n = 201) saivat samat yleisohjeet ja tulehduskipulääkemääräyksen 5 vuorokauden ajaksi. Varhaisen mobilisaation ryhmää ohjattiin jatkamaan tavanomaisia toimintoja eikä heille annettu sairauslomaa tai tukikaulusta. Immobilisaatioryhmässä potilaita ohjattiin käyttämään tukikaulusta 14 vuorokautta 2 tuntia/vrk, jonka ajan he olivat sairauslomalla. Kato 6 kuukauden seurannassa oli 11 %.

Sairauslomien määrässä ja niskan liikkuvuudessa ei ryhmien välillä ollut eroa 6 kuukauden seurannassa. Tavanomaisiin toimintoihin ohjatulla ryhmällä oli vähemmän päänsärkyä (P < 0,01) ja niskakipua (P < 0,05) kuin immobilisaatioryhmällä. Heillä oli vähemmän päivittäisiin toimintoihin liittyvää niskakipua ja jäykkyyttä sekä vähemmän muisti- ja keskittymisongelmia.

  • Tutkimuksen laatu: tasokas
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: hyvä

Saksalaisessa tutkimuksessa «Giebel GD, Edelmann M, Hüser R. [Sprain of the cervical spine: early functional vs. immobilization treatment]. Zentralbl Chir 1997;122:517-21 »9 oli 97 akuuttia piiskaniskuvammaa ja 50 tervettä verrokkia. Aktiivihoito käsitti kylmähoitoa, traktiota ja mobilisaatiota sekä vahvistavia ja koordinaatiota parantavia harjoitteita 3 viikon ajan. Vertailuhoito oli immobilisaatio tukikauluksella 3 viikoksi ja ei lainkaan hoitoa terveille. Seuranta-aika oli 3 kuukautta.

2 viikon kohdalla oli pieni ero aktiivihoidon hyväksi, mutta 3 kuukauden kohdalla eroa ei enää ollut.

  • Tutkimuksen laatu: tasokas
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: hyvä

Australialaisessa tutkimuksessa «Stewart MJ, Maher CG, Refshauge KM ym. Randomized controlled trial of exercise for chronic whiplash-associated disorders. Pain 2007;128:59-68 »10 piiskaniskuvamman saaneet potilaat, joilla oireet (haitta vähintään 20 % tulosmuuttujilla arvioituna) eivät olleet poistuneet 3–12 kuukauden kuluttua onnettomuudesta, satunnaistettiin 2 ryhmään: a) ohjausryhmä (1 fysioterapiakäynti ja 2 puhelinohjausta: tieto vammasta ja rohkaisu kevyeen tavanomaiseen toimintaan) tai b) yhdistetty harjoittelu ja ohjaus (12 ohjauskertaa / 6 viikkoa: fysioterapeutin valvoma progressiivinen toiminnallisuuteen tähtäävä harjoittelu, yksilöllisesti suunnitellut kotiharjoitteet).

Kivun väheneminen oli suurempaa harjoitusryhmässä kuuden viikon (-1,1; 95 % luottamusväli -1,8 – -0,3, p = 0,005) mutta ei enää 12 kuukauden (-0,2; 95 % luottamusväli (0,6, -1,0, p = 0,59) seurannassa. Samoin koettu haitta oli harjoittelijoilla vähäisempi 6 viikon (-1,0; 95 % luottamusväli -1,9 – -0,2, p = 0,003) mutta ei enää 12 kuukauden kohdalla (0,3; 95 % luottamusväli -0,6–1,3, p = 0,48). Toimintakyky oli harjoitelleilla parempi 6 viikon (0,9; 95 % luottamusväli 0,3–1,6, p = 0,006), mutta ei 12 kuukauden kohdalla. Elämänlaadussa ja työkyvyssä ei ryhmien välillä ollut eroja.

  • Tutkimuksen laatu: tasokas
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: hyvä

Tämä teksti on linkitetty seuraaviin artikkeleihin:

  • Niskakipu (aikuiset) 1

Kommentit

Useimmissa tutkimuksissa mobilisaatiota on verrattu tukikaulurihoitoon, jonka vaikuttavuus on huonompi kuin varhaisen aktiivisen toiminnan. Sen vuoksi mobilisaation lisäarvoa tavanomaisiin toimiin voidaan arvioida vain 1 tutkimuksen perusteella. Siinä ei ollut eroa hoitoryhmien välillä.

Kirjallisuutta

  1. Jull G, Kenardy J, Hendrikz J ym. Management of acute whiplash: a randomized controlled trial of multidisciplinary stratified treatments. Pain 2013;154:1798-806 «PMID: 23726933»PubMed
  2. Lamb SE, Gates S, Williams MA ym. Emergency department treatments and physiotherapy for acute whiplash: a pragmatic, two-step, randomised controlled trial. Lancet 2013;381:546-56 «PMID: 23260167»PubMed
  3. Michaleff ZA, Maher CG, Lin CW ym. Comprehensive physiotherapy exercise programme or advice for chronic whiplash (PROMISE): a pragmatic randomised controlled trial. Lancet 2014;384:133-41 «PMID: 24703832»PubMed
  4. Binder AI. Neck pain. BMJ Clin Evid 2008;2008: «PMID: 19445809»PubMed
  5. Rosenfeld M, Gunnarsson R, Borenstein P. Early intervention in whiplash-associated disorders: a comparison of two treatment protocols. Spine (Phila Pa 1976) 2000;25:1782-7 «PMID: 10888946»PubMed
  6. Rosenfeld M, Seferiadis A, Carlsson J ym. Active intervention in patients with whiplash-associated disorders improves long-term prognosis: a randomized controlled clinical trial. Spine (Phila Pa 1976) 2003;28:2491-8 «PMID: 14624083»PubMed
  7. Schnabel M, Ferrari R, Vassiliou T ym. Randomised, controlled outcome study of active mobilisation compared with collar therapy for whiplash injury. Emerg Med J 2004;21:306-10 «PMID: 15107368»PubMed
  8. Borchgrevink GE, Kaasa A, McDonagh D ym. Acute treatment of whiplash neck sprain injuries. A randomized trial of treatment during the first 14 days after a car accident. Spine (Phila Pa 1976) 1998;23:25-31 «PMID: 9460148»PubMed
  9. Giebel GD, Edelmann M, Hüser R. [Sprain of the cervical spine: early functional vs. immobilization treatment]. Zentralbl Chir 1997;122:517-21 «PMID: 9340957»PubMed
  10. Stewart MJ, Maher CG, Refshauge KM ym. Randomized controlled trial of exercise for chronic whiplash-associated disorders. Pain 2007;128:59-68 «PMID: 17029788»PubMed
Käypä hoito -suositukset ovat riippumattomia, tutkimusnäyttöön perustuvia kansallisia hoitosuosituksia. Lue lisää
KÄYPÄ HOITO -SUOSITUS Niskakipu (aikuiset)
LINKKIEN TYYPIT JA VÄRIKOODIT
Kirjallisuusviite
Kuva
Linkki toiselle sivustolle
Lisätietoa
Näytönastekatsaus
PDF-tiedosto
PubMed-abstrakti
Taulukko