Tulosta

Botulinumtoksiini-injektio kroonisen niskakivun hoidossa

Näytönastekatsaukset
25.8.2016
Lauri Soinne ja Jari Arokoski

Näytön aste: C

Botulinumtoksiini-injektiolla ei liene vaikuttavuutta kroonisessa niskakivussa.

132 kroonisesta (yli 6 kuukautta) niska-hartiaseudun myofaskiaalisesta kivusta kärsivää potilaita satunnaistettiin lumekontrolloituun 3 kuukautta kestäneeseen hoitotutkimukseen «Ferrante FM, Bearn L, Rothrock R ym. Evidence against trigger point injection technique for the treatment of cervicothoracic myofascial pain with botulinum toxin type A. Anesthesiology 2005;103:377-83»1, jossa annettiin injektiona suoraan aktiivisiin triggerpisteisiin joko botulinumtoksiini A:ta eri annoksin (10/25/50 IU) tai keittosuolaliuosta. Muu lääkehoito standardoitiin vieroittamalla potilaat lääkkeistä ennen injektiohoitoa ja määrittämällä seurannan aikainen vakiolääkehoito. Tulosmuuttujina käytettiin subjektiivista kipua päivittäin VAS-asteikolla, algometrista kipukynnysmittausta, rescue-kipulääkityksen tarvetta ja elämänlaatukategorioita (SF-36). Vertailuryhmien kooksi tuli 31–35 potilasta.

Seuranta-aikana tutkittavien kiputila lievittyi merkittävästi mutta ilman eroa ryhmien välillä. Elämänlaatukyselyssä saatiin 3 alakategoriassa trenditasoinen vaikutus lumeeseen verrattuna, mutta ilman annos-vastesuhdetta.

  • Tutkimuksen laatu: kelvollinen
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: kohtalainen

Pieni satunnaistettu suomalainen kaksoissokkotutkimus «Ojala T, Arokoski JP, Partanen J. The effect of small doses of botulinum toxin a on neck-shoulder myofascial pain syndrome: a double-blind, randomized, and controlled crossover trial. Clin J Pain 2006»2 vertasi pieniannoksisen botulinumtoksiini A:n tehoa keittosuolaan niska-hartiaseudun myofaskiaalisessa kivussa. Työikäisistä vapaaehtoisista (25–55-vuotiaita, 57 henkilöä) seulottiin 32 niska-hartiaseudun myofaskiaalisen kivun ja -löydösten sisäänottokriteerit täyttävää potilasta, joista 31 päätyi tutkimukseen. Näistä 28:lla kiputila oli kestänyt yli 1 vuoden. Potilaat saivat joko keittosuola- tai botulinumtoksiini A -injektiot manuaalisen tutkimuksen perusteella valittuun 3–7 triggerpisteeseen (5 IU/piste). 4 viikon jälkeen ryhmät saivat crossover-hoidon. Tulosmuuttujina olivat subjektiivinen kivun lievittyminen ja kipukynnysmittaus dolorimetrillä. Ensimmäisen injektiohoidon tulos suosi botulinumtoksiiniryhmää, toisella kerralla saatiin ei-merkitsevä trendi keittosuolainjektiohoidon eduksi.

Johtopäätöksenä todettiin, etteivät hoidot eronneet toisistaan vaikutuksensa tai haittavaikutuksiensa puolesta. Kyseessä oli siis lähinnä kroonisen vaivan hoitovasteen arviointi lyhyellä aikavälillä ja pienellä annoksella.

  • Tutkimuksen laatu: kelvollinen
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: hyvä

Vastaava pieni yhdysvaltalainen satunnaistettu kaksoissokkotutkimus «Lew HL, Lee EH, Castaneda A ym. Therapeutic use of botulinum toxin type A in treating neck and upper-back pain of myofascial origin: a pilot study. Arch Phys Med Rehabil 2008;89:75-80 »3 seuloi 45 niska-hartiaseudun myofaskiaalisesta kivusta kärsivän potilaan joukosta 29 koehenkilöä, joilla vaiva tai sen pahenemisvaihe oli diagnosoitu edeltävän 2–6 kuukauden aikana. Heidät satunnaistettiin saamaan joko botulinumtoksiini A- (1–2 kipeää triggerpistettä/puoli, 50 IU/injektio) tai keittosuolainjektiot. Tulosmuuttujina seurattiin kipua (VAS, Neck Disability Index) ja elämänlaatukategorioita (SF-36) 2 viikkoa sekä 1, 2, 3, 4 ja 6 kuukautta hoidosta.

Kivun kokemisen ja summamuuttujien suhteen hoitoryhmä ei eronnut merkitsevästi lumeryhmästä, joskin SF-36:n kipuosiossa koheneminen oli hoitoryhmässä merkittävää 2 ja 4 kuukauden kohdalla ja psyykkistä terveyttä mittaavassa osiossa 1 kuukauden kohdalla. Tutkimuksen ongelmina oli pienen otoskoon ohella muun muassa se, ettei muita hoitoja kontrolloitu.

  • Tutkimuksen laatu: heikko
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: kohtalainen

Kliinisessä tutkimuksessa «Wheeler AH, Goolkasian P, Gretz SS. Botulinum toxin A for the treatment of chronic neck pain. Pain 2001;94:255-60 »4 seulottiin 251 henkilön joukosta 50 vapaaehtoista kroonisesta myofaskiaalisesta niskakivusta kärsivää, jotka satunnaistettiin saamaan sokkoutetusti joko botulinumtoksiini A- tai keittosuolainjektiot kliinikon tutkimuksen ja harkinnan mukaisiin triggerpisteisiin (keskiarvo 231,2 IU toksiinia). Tilannetta kontrolloitiin kuukauden välein seuranta-ajan ollessa 4 kuukautta. Primaarina tulosmuuttujana oli Neck-Pain Disability Scale ja muina tulosmuuttujina elämänlaatukategoriat (SF-36) ja Beckin depressioasteikko. Tuloksena oli kivun ja disabiliteetin väheneminen seuranta-aikana ilman eroa hoito- ja lumeryhmissä. Ainoastaan haittatapahtumia oli enemmän botulinum A hoidetuilla injektion jälkeen.

Johtopäätöksenä oli, ettei kertainjektio botulinumtoksiini A:ta ole tehokas kroonisen niskakivun hoidossa. Paitsi toksiinin injektiotapaa, tutkimuksessa ei standardoitu potilaiden muuta hoitoa.

  • Tutkimuksen laatu: heikko
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: kohtalainen

Pieni kaksoissokko crossover-sarja vertasi botulinumtoksiini A:n tehoa keittosuolaliuosruiskeisiin kuudella kroonisesta, keskimäärin 3 vuotta kestäneestä niska-hartiaseudun myofaskiaalisesta kiputilasta kärsivällä potilaalla (34–55-vuotiaita; 4 naista, 2 miestä) «Cheshire WP, Abashian SW, Mann JD. Botulinum toxin in the treatment of myofascial pain syndrome. Pain 1994;59:65-9 »5. Heidät valittiin kipuklinikan potilasaineksesta siten, että heillä oli todettavissa ruiskehoitoon sopivat triggerkipupisteet servikaalisella paraspinaalialueella tai hartiaseudussa. Ruiskeiden väli oli 8 viikkoa. Subjektiivinen vaste arvioitiin viikoittain VAS-kipuasteikolla, kivun epämiellyttävyyttä ja intensiteettiä kuvaavien termien valinnalla ja tutkimalla triggeralueiden arkuus algometrillä ja arvioimalla lihasspasmi (asteikko 0–4) 8 viikon ajan.

Positiiviseksi vasteeksi arvioitiin yli 30 %:n vähenemä lähtötasosta vähintään 2 ajankohtana, ja se saavutettiin merkitsevästi useammin botulinumtoksiinihoidolla 4 muuttujan kohdalla 5:stä arvioituna 2–4 viikon kuluttua ruiskeista.

  • Tutkimuksen laatu: heikko
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: kohtalainen

47 kroonisesta niska-hartiaseudun kivusta kärsivää potilasta (18 miestä ja 29 naista, keski-ikä 52,6 vuotta) satunnaistettiin lumekontrolloituun 2 kuukautta kestäneeseen hoitotutkimukseen «Miller D, Richardson D, Eisa M ym. Botulinum neurotoxin-A for treatment of refractory neck pain: a randomized, double-blind study. Pain Med 2009;10:1012-7 »6, jossa annettiin injektiona kivuliaisiin niskahartiaseudun lihaksiin joko botulinumtoksiini A:ta eri annoksin (150–300 IU) tai keittosuolaliuosta. Potilaiden niskahartiakivun vaikeus-aste oli VAS > 4, ja heillä oli kipua yli 4 päivänä kuukaudessa niskahartiaseudun lihaksissa (splenius capitis, splenius cervicis, trapezius ja rhomboideus). Muut niskahartiaseudun kivun syyt oli suljettu pois kaularangan magneettitutkimuksella. Tulosmuuttujina seurattiin kipua (VAS, Modified Oswestry Pain Questionnaire (MOPQ) ja kivun frekvenssi) 3 ja 8 viikkoa hoidosta. Lisäksi määritettiin ns. erinomainen hoitovaste (kivun lieventyminen ≥ 50 % VAS:lla, ≥ 30 %:n vähentyminen oirepäivissä 4 viikon aikana ja ≥ 2 pisteyksikön parantuminen ainakin 2 MOPQ-osakyselyssä).

Kivun kokemisessa ei 3 viikon kohdalla ollut merkitsevää eroa ryhmien välillä. 2 kuukauden kohdalla botulinumtoksiiniryhmässä niskakivun intensiteetti oli vähäisempi ja erinomaisen hoitovasteen saaneiden määrä suurempi, mutta niskakivun frekvensissä ja MOPQ-tuloksissa ei ollut eroa hoitoryhmien välillä. Tutkimuksen ongelmina oli pieni otoskoko, lyhyt seuranta-aika ja pistokohtien huono kuvaus.

  • Tutkimuksen laatu: heikko
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: kohtalainen

Cochrane-katsauksessa «Soares A, Andriolo RB, Atallah AN ym. Botulinum toxin for myofascial pain syndromes in adults. Cochrane Database Syst Rev 2014;:CD007533 »7 marraskuuhun 2013 selvitettiin botulinumtoksiinin vaikutusta aikuisten myofaskiaalisessa kivussa. Tarkempaan analyysiin valikoituivat laadukkaimmat neljä tutkimusta (n = 233), joista 2 oli tutkittu botulinumtoksiinia niska-hartiaseudun myofaskiaalisessa kivussa. Cochrane-katsauksessa meta-analyysi ei ollut mahdollinen tutkimusten heterogeenisuuden takia. Yksi neljästä tutkimuksesta oli edellä kuvattu Ojalan työryhmän tutkimus «Ojala T, Arokoski JP, Partanen J. The effect of small doses of botulinum toxin a on neck-shoulder myofascial pain syndrome: a double-blind, randomized, and controlled crossover trial. Clin J Pain 2006»2. Toisessa Göbel tutkimusryhmineen vertasi botulinumtoksiini A:n tehoa keittosuolaliuosruiskeisiin kaksoissokkoutetussa 12 viikon seurannassa «Göbel H, Heinze A, Reichel G ym. Efficacy and safety of a single botulinum type A toxin complex treatment (Dysport) for the relief of upper back myofascial pain syndrome: results from a randomized dou»8. Tutkimukseen valikoitui 145 (oireen kesto 6–24 kuukautta) keskivaikeasta tai vaikeasta niska-hartiaseudun myofaskiaalisesta kivusta kärsivää potilasta (keski-ikä 44,5 vuotta; 20 % miehiä, 80 % naisia). Botulinumtoksiini A (40 IU/pistoskohta) annettiin kymmeneen kivuliaimpaan myofaskiaaliseen kipupisteeseen (yhteensä 400 IU/potilas). Lopputulosmuuttujana oli niiden potilaiden osuus, joiden kipu oli vähäinen tai joilla ei ollut kipua 5 viikon seurannassa. Näiden hyvän hoitovasteen saaneiden lukumäärä oli suurempi botulinumtoksiiniryhmässä (51 %) verrattuna keittosuolapistosryhmään (26 %), mutta edellä mainituissa lopputulosmuuttujassa ei ollut tilastollista eroa ryhmien välillä viikkojen 1, 2, 3, 4, 7, 8, 9 ja 10 aikapisteissä.

Cochrane-katsauksen tehneet tutkijat päätyivät tulokseen, ettei botulinumtoksiinin tehosta ole yksiselitteistä näyttöä myofaskiaalien kivun hoidossa.

  • Tutkimuksen laatu: tasokas
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: hyvä

Tämä teksti on linkitetty seuraaviin artikkeleihin:

  • Niskakipu (aikuiset) 1

Kommentit: Myös Desain työryhmän katsauksessa päädyttiin siihen, ettei botuliinitoksiinin tehosta niskahartiaseudun kivun hoidossa ole näyttöä «Desai MJ, Shkolnikova T, Nava A ym. A critical appraisal of the evidence for botulinum toxin type A in the treatment for cervico-thoracic myofascial pain syndrome. Pain Pract 2014;14:185-95 »9. Heidän vuoteen 2012 ulottuneessa kirjallisuushaussaan valittiin tarkempaan analyysiin laadukkaimmat 7 tutkimusta (mukana edellä esitetyt tutkimukset «Ferrante FM, Bearn L, Rothrock R ym. Evidence against trigger point injection technique for the treatment of cervicothoracic myofascial pain with botulinum toxin type A. Anesthesiology 2005;103:377-83»1, «Ojala T, Arokoski JP, Partanen J. The effect of small doses of botulinum toxin a on neck-shoulder myofascial pain syndrome: a double-blind, randomized, and controlled crossover trial. Clin J Pain 2006»2, «Lew HL, Lee EH, Castaneda A ym. Therapeutic use of botulinum toxin type A in treating neck and upper-back pain of myofascial origin: a pilot study. Arch Phys Med Rehabil 2008;89:75-80 »3, «Wheeler AH, Goolkasian P, Gretz SS. Botulinum toxin A for the treatment of chronic neck pain. Pain 2001;94:255-60 »4, «Göbel H, Heinze A, Reichel G ym. Efficacy and safety of a single botulinum type A toxin complex treatment (Dysport) for the relief of upper back myofascial pain syndrome: results from a randomized dou»8). Kuudessa seitsemästä tutkimuksesta ei ollut näyttöä botuliinitoksiinin tehosta.

Kirjallisuutta

  1. Ferrante FM, Bearn L, Rothrock R ym. Evidence against trigger point injection technique for the treatment of cervicothoracic myofascial pain with botulinum toxin type A. Anesthesiology 2005;103:377-83 «PMID: 16052120»PubMed
  2. Ojala T, Arokoski JP, Partanen J. The effect of small doses of botulinum toxin a on neck-shoulder myofascial pain syndrome: a double-blind, randomized, and controlled crossover trial. Clin J Pain 2006;22:90-6 «PMID: 16340597»PubMed
  3. Lew HL, Lee EH, Castaneda A ym. Therapeutic use of botulinum toxin type A in treating neck and upper-back pain of myofascial origin: a pilot study. Arch Phys Med Rehabil 2008;89:75-80 «PMID: 18164334»PubMed
  4. Wheeler AH, Goolkasian P, Gretz SS. Botulinum toxin A for the treatment of chronic neck pain. Pain 2001;94:255-60 «PMID: 11731062»PubMed
  5. Cheshire WP, Abashian SW, Mann JD. Botulinum toxin in the treatment of myofascial pain syndrome. Pain 1994;59:65-9 «PMID: 7854804»PubMed
  6. Miller D, Richardson D, Eisa M ym. Botulinum neurotoxin-A for treatment of refractory neck pain: a randomized, double-blind study. Pain Med 2009;10:1012-7 «PMID: 19594841»PubMed
  7. Soares A, Andriolo RB, Atallah AN ym. Botulinum toxin for myofascial pain syndromes in adults. Cochrane Database Syst Rev 2014;:CD007533 «PMID: 25062018»PubMed
  8. Göbel H, Heinze A, Reichel G ym. Efficacy and safety of a single botulinum type A toxin complex treatment (Dysport) for the relief of upper back myofascial pain syndrome: results from a randomized double-blind placebo-controlled multicentre study. Pain 2006;125:82-8 «PMID: 16750294»PubMed
  9. Desai MJ, Shkolnikova T, Nava A ym. A critical appraisal of the evidence for botulinum toxin type A in the treatment for cervico-thoracic myofascial pain syndrome. Pain Pract 2014;14:185-95 «PMID: 23692187»PubMed
Käypä hoito -suositukset ovat riippumattomia, tutkimusnäyttöön perustuvia kansallisia hoitosuosituksia. Lue lisää
KÄYPÄ HOITO -SUOSITUS Niskakipu (aikuiset)
LINKKIEN TYYPIT JA VÄRIKOODIT
Kirjallisuusviite
Kuva
Linkki toiselle sivustolle
Lisätietoa
Näytönastekatsaus
PDF-tiedosto
PubMed-abstrakti
Taulukko