Tulosta

Propranololi ja metoprololi migreenin estohoidossa

Näytönastekatsaukset
29.4.2015
Mikko Kallela ja Erkki Säkö

Näytön aste: A

Ei-ISA-vaikutteiset beetasalpaajat propranololi ja metoprololi ovat lumetta tehokkaampia migreenin estohoidossa.

Arvioon «Ramadan NM, Schultz LL, Gilkey SJ. Migraine prophylactic drugs: proof of efficacy, utilization and cost. Cephalalgia 1997;17:73-80 »1 oli otettu mukaan vain englanninkieliset tutkimukset, jotka identifioitiin muun muassa Medline-haulla. Propranololin tehoa migreenin estohoidossa käsiteltiin 18 kaksoissokkoutetussa, satunnaistetussa tutkimuksessa, joista 16 oli lumekontrolloituja. Tutkimusten näytön taso arvioitiin asteikolla 1 = matala, 2 = matala tai keskitasoa, 3 = keskitasoa, 4 = keskitasoa tai hyvä, 5 = hyvä. Arvio oli negatiivinen (-1 – -5), jos tutkimuksen tulos oli odotuksen vastainen (lumelääke parempi kuin tutkittava lääke). Propranololi vähensi päänsärkyfrekvenssiä 10–76 %:lla (ka ± SD = 33 ± 19 %) lumelääkkeeseen verrattuna. Tutkimusten keskimääräinen taso (metodologia + tuloksen selvyys) oli 1,44 (vaihteluväli -4–5). Kaksi parasta tutkimusta antoivat vastakkaiset tulokset. Muiden beetasalpaajien tehoa on tutkittu 15 satunnaistetussa, kaksoissokkoutetussa, lumekontrolloidussa tutkimuksessa. Kolmessa hyvätasoisessa tutkimuksessa metoprololi (100–200 mg/vrk) vs lumelääke ARR = 28–33 %, NNT 3,0–3,8.

Asebutololi (yksi tutkimus), pindololi (kaksi tutkimusta), oksprenololi (yksi tutkimus) ja alprenololi (yksi tutkimus) eivät osoittautuneet lumelääkettä paremmiksi, lisäksi tutkimusten taso oli huono. Atenololista ja timololista on ristiriitaisia tuloksia.

  • Tutkimuksen laatu: kelvollinen
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: hyvä

Selvitys «Linde K, Rossnagel K. Propranolol for migraine prophylaxis. Cochrane Database Syst Rev 2004;2:CD003225 »2 on Cochrane-katsaus (abstrakti «»1, katsaus «»2), jossa propranololia on arvioitu migreenin estohoidossa. Katsaukseen on otettu yhteensä 58 tutkimusta, joissa oli 5 072 potilasta vuosilta 1966–2003. Näistä tutkimuksista 26 oli lumevertailtuja ja 47 propranololia vertailtiin toiseen lääkkeeseen. Suurimmassa osassa metodologia oli puutteellinen.

Kaiken kaikkiaan 26 lumekontrolloidussa tutkimuksessa propranololi oli ainakin lyhytaikaisesti lumetta parempi. Vertailuissa toisiin lääkkeisiin ei selkeää eroa saatu. Tekijöiden mukaan propranololi on otoksen perusteella tehokas ja turvallinen migreenin estohoito.

  • Tutkimuksen laatu: kelvollinen
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: hyvä

Kolmannessa «Diener HC, Tfelt-Hansen P, Dahlöf C ym. Topiramate in migraine prophylaxis--results from a placebo-controlled trial with propranolol as an active control. J Neurol 2004;251:943-50 »3 ja uusimmassa laajassa Dienerin ja kumppaneiden 13 eri Euroopan maassa tekemässä tutkimuksessa 61 keskuksessa, joista 4 oli Suomessa, verrattiin propranololia 160 mg/vrk topiramaattiin 100 mg/vrk ja 200 mg/vrk sekä lumeeseen. Tässä tutkimuksessa molemmat topiramaattiannokset ja propranololi olivat selvästi lumetta tehokkaampia. 100 mg topiramaatti- ja 160 mg propranololiannokset olivat yhtä tehokkaita ja yhtä hyvin siedettyjä, ja jälkimmäisessä suhteessa 200 mg topiramaattiannosta parempia.

  • Tutkimuksen laatu: kelvollinen
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: hyvä

Lumekontrolloidussa kolmoissokkoutetussa, kaksoisvaihtovuoroisessa (double cross-over) tutkimuksessa «Stovner LJ, Linde M, Gravdahl GB ym. A comparative study of candesartan versus propranolol for migraine prophylaxis: A randomised, triple-blind, placebo-controlled, double cross-over study. Cephalalgi»4 selvitettiin kandesartaanin ja propranololin tehoa aurallista, auratonta tai kroonista migreeniä sairastavilla avohoitopotilailla. Migreeni määriteltiin International Headache Societyn kriteerien mukaisesti, potilaat olivat iältään 18–65-vuotiaita ja heillä oli ollut ainakin 2 migreenikohtausta kuukaudessa viimeisen 3 kuukauden ajan.

Kadesartaania (16 mg/vrk, aloitusannos 8 mg, annoksen nosto 2 viikon kohdalla) verrattiin propranololiin (160 mg/vrk, aloitusannos 80 mg, annoksen nosto 2 viikon kohdalla) ja lumeeseen. Tutkimus alkoi 4 viikon lääkkeettömällä seurantajaksolla (kaikki 72 potilasta), jonka jälkeen potilaat satunnaistettiin 6 mahdolliseen ryhmään, joissa kussakin oli 12 potilasta (ryhmät: lume 12 viikkoa - kandesartaani 12 viikkoa - propranololi 12 viikkoa, ja vastaavasti muut 5 ryhmää: lume - propranololi - kandesartaani, kandesartaani - lume - propranololi, kandesartaani - propranololi - lume, propranoli - lume - kandesartaani, propranoli - kandesartaani - lume).

Tutkimuksen ensisijainen päätemuuttuja oli migreenipäivien lukumäärä 4 viikon aikana. Päänsärkypäivien lukumäärä samassa ajassa kuului toissijaisiin päätemuuttujiin.

Keskeiset tulokset: migreenipäiviä oli 2,95 kandesartaaniryhmässä, 2,91 propranololiryhmässä, ja 3,53 lumeryhmässä (p = 0,02 sekä kandesartaania että propranolia lumeeseen verrattaessa). Vastaavat luvut päänsärkypäivien suhteen olivat 5,30 (kandesartaani), 5,75 (propranoli), 5,97 (lume, p = 0,01 kandesartaania lumeeseen verrattaessa, p = 0,16 propranolia lumeeseen verrattaessa). Migreenipäivät vähenivät ≥ 50 %:lla kandesartaaniryhmässä 43 %:lla potilaista, propranoliryhmässä 40 %:lla ja lumeryhmässä 23 %:lla (p = 0,025 kandesartaani vs lume ja p < 0,050 propranololi vs lume).

Kandesartaani- ja propranololiryhmissä oli enemmän haittavaikutuksia kuin lumeryhmässä. Kandesartaanille tyypilliset haittavaikutukset olivat huimaus ja väsymys, propranololille yleisluonteiset kivut, huimaus, väsymys ja pulssitason lasku.

  • Tutkimuksen laatu: tasokas
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: hyvä

Kommentti: Migreenin estolääkkeenä käytetyt kandesartaani ja propranololi vähentävät potilaan migreeni- ja päänsärkypäiviä merkittävästi lumetta paremmin. Molempien teho on samaa luokkaa. Propranololille tyypillisiä haittavaikutuksia ovat pulssitason lasku ja väsymys.

Pienessä 20 migreenipotilaan tutkimuksessa «Siniatchkin M, Andrasik F, Kropp P ym. Central mechanisms of controlled-release metoprolol in migraine: a double-blind, placebo-controlled study. Cephalalgia 2007;27:1024-32 »5 selvitettiin metoprololin tehoa migreenin estohoidossa ja sen vaikutusta CNV-ilmiöön (contingent negative variation, aivokuoren reaktioita mittaava neurofysiologinen muuttuja). Tutkimus oli satunnaistettu, kaksoissokko ja lumekontrolloitu. Potilaat olivat aurattomasta migreenistä kärsiviä avohoitopotilaita, joilla oli keskimäärin 2–10 kohtausta kuukaudessa viimeisen 3 kuukauden aikana. Kliinisen tehon ensisijaiset päätemuuttujat olivat migreenipäivät kuukaudessa, kohtausten intensiteetti ja kesto. Tutkimus alkoi 4 viikon seurantajaksolla, jota seurasi 3 kuukauden hoitojakso (metoprololi tai lume). Metoprololi/lumeannosta nostettiin viikoittain (aloitus- ja nostoannos 1/2 tablettia, metoprololiannos 100 mg/tabletti) ensimmäisen kuukauden ajan, jonka jälkeen annos oli 2 tablettia (metoprololiryhmässä 200 mg). Hoitojakson jälkeen metoprololia vähennettiin 50 mg viikon välein.

Kohtaustiheys väheni (seurantajakso - hoitojakson viimeinen kuukausi) 3,3 kohtauksella kuukaudessa (5,5–2,2 = 3,3, p = 0,001). Lumeryhmässä vastaava luku oli 0,9 (4,0–3,1 = 0,9, p = 0,094). Myös kohtausten intensiteetti ja kesto vähenivät tilastollisesti merkittävästi.

  • Tutkimuksen laatu: kelvollinen
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: hyvä

Kommentti: Tutkimus tukee viitteen «Ramadan NM, Schultz LL, Gilkey SJ. Migraine prophylactic drugs: proof of efficacy, utilization and cost. Cephalalgia 1997;17:73-80 »1 tuloksia, joiden perusteella metoprololi on lumetta tehokkaampi migreenin estohoidossa.

Tämä teksti on linkitetty seuraaviin artikkeleihin:

  • Migreeni 1

Kommentit

Edellä mainittujen tutkimusten tulokset ovat sovellettavissa Suomeen, vaikka propranololin ja metoprololin annokset ovat osin suurempia kuin yleisesti maassamme estohoidossa käytettävät annokset

Kirjallisuutta

  1. Ramadan NM, Schultz LL, Gilkey SJ. Migraine prophylactic drugs: proof of efficacy, utilization and cost. Cephalalgia 1997;17:73-80 «PMID: 9137841»PubMed
  2. Linde K, Rossnagel K. Propranolol for migraine prophylaxis. Cochrane Database Syst Rev 2004;2:CD003225 «PMID: 15106196»PubMed
  3. Diener HC, Tfelt-Hansen P, Dahlöf C ym. Topiramate in migraine prophylaxis--results from a placebo-controlled trial with propranolol as an active control. J Neurol 2004;251:943-50 «PMID: 15316798»PubMed
  4. Stovner LJ, Linde M, Gravdahl GB ym. A comparative study of candesartan versus propranolol for migraine prophylaxis: A randomised, triple-blind, placebo-controlled, double cross-over study. Cephalalgia 2013;34:523-532 «PMID: 24335848»PubMed
  5. Siniatchkin M, Andrasik F, Kropp P ym. Central mechanisms of controlled-release metoprolol in migraine: a double-blind, placebo-controlled study. Cephalalgia 2007;27:1024-32 «PMID: 17680819»PubMed
Käypä hoito -suositukset ovat riippumattomia, tutkimusnäyttöön perustuvia kansallisia hoitosuosituksia. Lue lisää
KÄYPÄ HOITO -SUOSITUS Migreeni
LINKKIEN TYYPIT JA VÄRIKOODIT
Kirjallisuusviite
Kuva
Linkki toiselle sivustolle
Lisätietoa
Näytönastekatsaus
PDF-tiedosto
PubMed-abstrakti
Taulukko